bài giảng chấn thương sọ não

Bài 4: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Giảng viên: BS Đàm xuân Tùng MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua sinh viên có khả năng: Thực cách khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN Chẩn đoán số trường hợp thường gặp CTSN NỘI DUNG Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh thường gặp hệ thần kinh Tầm quan trọng CTSN lớn CTSN nguyên nhân gây tử vong thương tật lớn nhóm tuổi từ 15-24 Tần suất CTSN có nhập viện 200-300/100.000 số ca không nhập viện tăng 3-4 lần CTSN cịn để lại dư chứng thần kinh rối loạn tâm thần lâu dài Các tổn thương CTSN có nhiều mức độ khác từ nhẹ (80%), trung bình (10%) hay nặng 10% Ngày chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) giúp chẩn đoán sớm theo dõi tốt tổn thương giải phẫu CTSN giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong thương tật Vấn đề quan trọng người thầy thuốc cần khám theo dõi tốt bệnh nhân bị CTSN để có định chụp CLĐT sát hợp KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1.1 Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân, người thân, người chuyển bệnh cho biết thông tin: - Cơ chế chấn thương: o Nguyên nhân gây tai nạn: tai nạn giao thông, té, tai nạn sinh hoạt v.v o Hoàn cảnh xảy tai nạn: đâu lúc nào, lúc chấn thương bệnh nhân có uống rượu? - Tình hình diễn tiến bệnh nhân từ lúc bị chấn thương sọ não đến lúc khám: - Bệnh nhân có bất tỉnh hay khống ? ? có khoảng tỉnh ? - Có rối loạn trí nhớ trước sau bị chấn thương - Các triệu chứng kèm nhức đầu, ói mữa, động kinh - Ghi nhận tình trạng thần kinh, xử trí cuả tuyến trước 1.2 Tiền sử: - Ngoại khoa: phẩu thuật trải qua - Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v - Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v 1.3 Khám thần kinh Cần ổn định hô hấp, tuần hoàn trước khám bệnh nhân bị (CTSN) bệnh nhân hôn mê đa chấn thương Khám bệnh nhân CTSN có tầm quan trọng lớn cho phép đưa định điều trị sát hợp, sở cho phép theo dõi diễn tiến phát biến chứng 1.3.1 Tri giác Tình trạng tri giác yếu tố quan trọng để đánh giá độ nặng theo dõi bệnh nhân CTSN Đánh giá tri giác cuả bệnh nhân dưạ vào thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale); gồm yếu tố hoạt động mắt (E) , lời nói (V) vận động (M) (Bảng 1.) Bảng Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) Đáp ứng (tốt nhất) E Mở mắt Tự nhiên Theo yêu cầu Do véo đau Khơng đáp ứng V Trả lời Chính xác, lưu lốt Đúng, rời rạc Khơng xác Phát âm (không hiểu được) Không trả lời M Vận động chi Làm theo yêu cầu Gạt xác Gạt khơng xác Gồng cứng vỏ não Gồng cứng não Khơng có cử động TỔNG CỘNG Điểm (3-15) Từng điểm E,M,V tính mức độ đáp ứng tốt điểm đánh giá viết tắt GCS (Glasgow Coma Scale) tính tổng số E,M,V: GCS= E+V+M Một bệnh nhân nặng định nghĩa có điểm GCS ≤ 8, bệnh nhân không mở mắt sau điều chỉnh chức sinh tồn; bệnh nhân lơ mơ có GCS 9-12 bệnh nhân tỉnh GCS ≥ 13 Thang điểm mê Glasgow (GCS) có ưu điểm đơn giản, khách quan, lập lại nhiều lần.thang điểm GCS, Giảm GCS 1-2 điểm thay đổi tình trạng thần kinh đòi hỏi đánh giá lại bệnh nhân cách điều trị Thang điểm GCS đánh giá nơi xảy tai nạn, cấp cứu hồi sức Khi bệnh nhân đặt nội khí quản, khơng đánh giấ yếu tố V, kkhi GCS = 10T GCS có hạn chế bệnh nhân say rượu, đặt ống nội khí quản (khơng đánh giá V), chấn thương cột sống gây liệt (không cho điểm M) v.v Theo GCS phân thành mức độ nặng bệnh nhân bị CTSN: - Mức độ nhẹ: GCS= 13-15: 80% trường hợp - Mức độ trung bình: GCS 9-12 điểm 10% trường hợp - Mức độ nặng : GCS  điểm, 10% trường hợp 1.3.2 Dấu hiệu sinh tồn Cần ghi nhận từ đầu mạch, huyết áp, hơ hấp nhiệt độ sau đó, theo dõi bệnh nhân CTSN H Cushing nhận thấy có tăng áp lực sọ cấp khối chống chổ máu tụ có phản xạ mạch chậm dần (≤ 60 l/ph), huyết áp tăng (≥140/90 mmHg) rối loạn nhịp thở; vấn đề rối loạn hơ hấp cần giải thiếu oxy não làm cho phù não nặng thêm 1.3.3 Đồng tử: Đánh giá đồng tử gồm kích thước, có đối xứng bên khơng, phản xạ ánh sáng, kích thước đồng tử chênh > 1mm có ý nghiã, dãn đồng tử phản xạ ánh sáng bên vị não thái dương 1.3.4 Vận động Tìm xem có yếu, liệt nửa người (chân tay bên), chi hay không Nếu người bệnh không tỉnh táo để làm theo yêu cầu được, khám kích thích đau cách ấn vào xương ức, trần hốc mắt v.v quan sát, chi không cử động, đáp ứng không bên đối diện có liệt yếu nửa người Triệu chứng cho biết bó tháp bên bị tổn thương, tụ máu chèn ép Nếu vừa có dãn đồng tử bên liệt (yếu) nửa người đối bên khả có tụ máu bên dãn đồng tử cao, cần can thiệp khẩn, tình trạng vị não thái dương xảy 1.3.5.Thần kinh sọ Khám dây thần kinh I, II, III, VI, VII v.v Các tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp bệnh nhân bị sọ 1.3.6 Khám đầu-mặt - Tìm vết rách, máu tụ da đầu, chổ nứt vòm sọ, lõm sọ; - Dấu sọ trước: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, liệt dây I,II - Dấu vỡ sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua tai, bầm sau tai (dấu Battle), liệt dây VII, VIII - Khám xương mặt hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm v.v 1.4 Khám quan khác Cần khám tồn diện từ đầu đến ngón chân; ngực, bụng, cột sống, tứ chi bệnh nhân bị CTSN thường có tổn thương đa quan 40-50% trường hợp CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 2.1 Các xét nhiệm thường qui: - Công thức máu - Sinh hóa: đường huyết, urê máu, - Xét nghiệm đơng máu (PT, PTT, tiểu cầu),nhóm máu - Đo nồng độ cồn máu (> 0,5g/l) & độc chất khác v.v 2.2 Hình ảnh học: - X Quang sọ qui ước: o Không định bệnh nhân CTSN nặng tìm đường nứt sọ, lõm sọ, hoăc tụ khí sọ Một bệnh nhân tĩnh có nứt sọ tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần - X quang cột sống cổ: khoảng 5% bệnh nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ - X quang ngực: Cần thiết cho bệnh nhân hôn mê giúp phát tổn thương ngực phối hợp - Siêu âm bụng: chấn thương bụng phối hợp, tìm chảy máu ổ bụng - Chụp cắt lớp điện toán( CT Scanner) Cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp CLĐT chẩn đốn hình ảnh tốt cho bệnh nhân CTSN cấp - Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): Giai đoạn bán cấp hay mạn tính; có ưu điểm tổn thương sợi trục lan tỏa thân não CÁC THỂ LÂM SÀNG: 3.1 Chấn động não Bệnh nhân bị bất tỉnh ngắn sau chấn thương thường < 30 phút, rối loạn trí nhớ trước sau chấn thương, giải phẩu bệnh không ghi nhận tổn thương 3.2 Dập não: Tổn thương xuất huyết rải rác vỏ, vỏ não kèm theo hoại tử tế bào thần kinh phù não quanh ổ dập, vị trí thường cực trán, thái dương mặt thùy trán 3.3 Tụ máu sọ Máu tụ sọ tổn thương thứ phát xảy 1-6% trường hợp CTSN, tỉ lệ tăng lên theo mức độ tổn thương 3.4 Tổn thương sợi trục lan tỏa Tổn thương lan rộng chất trắng, trượt lều tiểu não liềm não xảy chuyển động tăng tốc/giảm tốc chuyển động xoay đầu Lâm sàng : bệnh nhân hôn mê sau chấn thương KẾT LUẬN Phải khám toàn diện bệnh nhân CTSN Khám thần kinh CTSN cần khám vấn đề: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, đồng tử, vận động thương tích đầu Cần khám theo dõi bệnh nhân CTSN đặn để so sánh tình trạng thần kinh ban đầu Chụp CLĐT chẩn đốn hình ảnh hiệu Khám lâm sàng để vận dụng định lúc điều mấu chốt khám bệnh nhân CTSN TÀI LIỆU THAM KHẢO Cambier J et al Traumatismes crannies Dans: Cambier J et al ed., 10 è ed, Abreges Neurollogie, Masson, Paris, 2000 Võ Sơn (2013) Khám chấn thương sọ não Trong: Nguyễn đình Hối ed., Ngoại khoa sở Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học, TP Hồ chí Minh, Tr 374-38 Đàm xuân Tùng ((2010) Khám chấn thương sọ não Trong: Ngoại sở 1, BM Ngoại ĐHYD Cần thơ CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu Câu 1) Một bệnh nhân nam 25 tuổi bị chấn thương sọ não tai nạn giao thông Khám vào viện, bệnh nhân mở mắt rút tay lên kích thích đau, bệnh nhân trả lời từ không Thang điểm Glasgow cuả bệnh nhân này: A B @ C 12 D 13 Câu 2) Một bệnh nhân đáp ứng kích thích đau, trả lời lẫn lộn, mở mắt kích thích đau, có thang điểm Glasgow: A B 10 C 11@ D 12 Câu 3) Tổn thương phốI hợp thường gặp chấn thương sọ não là: A ngực B bụng C cột sống cổ D tứ chi @ Câu 4) Yếu tố nguy chấn thương sọ não, n: A rượu B giống da đen C giới nam @ D khơng đội nón bảo hộ Câu 5) Cơ chế cuả chấn thương sọ não, ngoạI trừ: A lực tăng tốc B lực giảm tốc C lực xoay D lực nén ép @ Câu 6) Một thí dụ cuả CTSN lực giảm tốc: A đầu bị đập cầu B đầu bị vặn xoay C vết thương đầu dao đam D đầu bị đập kiến chắn gió @ Câu 7) Dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến bệnh nhân sàng sọ: A B C bầm quanh mắt, chảy dịch qua mũi liệt thần kinh vận nhãn dấu bầm sau tai D tăng huyết áp @ Câu 8) Dấu hiệu lâm sàng quan trọng khám bệnh nhân CTSN: A Thay đổi mạch, huyết áp B Thay đổi tri giác @ C liệt vận động D dấu màng não Câu 9) Xét nghiệm hình ảnh có giá trị để chẩn đoán CTSN cấp: A mạch não đồ B chụp cắt lớp điện toán @ C chụp cộng hưởng từ D chụp xạ hình não Câu 10) Dấu hiệu sau không thuộc tam chứng Cushing: A B C D tăng huyết áp đồng tử co nhỏ@ rối loạn hô hấp nhịp tim chậm ... Glasgow: A B 10 C 11@ D 12 Câu 3) Tổn thương phốI hợp thường gặp chấn thương sọ não là: A ngực B bụng C cột sống cổ D tứ chi @ Câu 4) Yếu tố nguy chấn thương sọ não, n: A rượu B giống da đen C giới... (2013) Khám chấn thương sọ não Trong: Nguyễn đình Hối ed., Ngoại khoa sở Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học, TP Hồ chí Minh, Tr 374-38 Đàm xuân Tùng ((2010) Khám chấn thương sọ não Trong: Ngoại... có ưu điểm tổn thương sợi trục lan tỏa thân não CÁC THỂ LÂM SÀNG: 3.1 Chấn động não Bệnh nhân bị bất tỉnh ngắn sau chấn thương thường < 30 phút, rối loạn trí nhớ trước sau chấn thương, giải phẩu