BÀI GIẢNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Phân loại theo cơ chếtốc Do tăng tốc giảm tốc - Tổn thương da đầu - Tổn thương hộp sọ có/không có máu tụ NMC - Dập não nông, máu tụ trong não.. - Máu tụ DMC - tổn thương sợi trục, dập r

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

BS NGUYỄN DUY LINH

BỘ MÔN NGOẠI – KHOA Y

MỤC TIÊU

• Trình bày đại cương về chấn thương sọ não.

• Trình bày phân loại CTSN.

• Trình bày các tổn thương nguyên phát và thứ phát của

CTSN

• Nêu các triệu chứng lâm sàng 

• Nêu các phương tiện cận lâm sàng.

• Nêu nguyên tắc sơ cứu, chỉ định phẫu thuật của CTSN.

1 ĐẠI CƯƠNG

• CTSN là nguyên nhân gây tử vong và di chứng hàng

đầu

• Có xu hướng giảm ở Châu Âu, Nhật, Mỹ nhưng lại gia

tăng ở các nước đang phát triển

• Tần suất: 67-310/100.000 dân.

• Tỷ lệ tử vong 4-8% (CTSN trung bình), 50% (CTSN

nặng)

• Việt Nam: tử vong do TNGT hàng năm # 11.000, đứng

thứ 3 Châu Á-Thái Bình Dương.

Định nghĩa

• CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO = CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?

• CTSN là tổn thương sọ và mô não do lực tác động từ bên ngoài, cũng như hậu quả của các va chạm trực tiếp, lực tăng tốc-giảm tốc đột ngột, các vật thể xuyên (như đạn bắn…) hay sóng lan

từ vụ nổ.

2 PHÂN LOẠI CTSN

• 2.1 Phân loại theo độ nặng

• 2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh học

• 2.3 Phân loại theo cơ chế sinh cơ học

• 2.4 Phân loại theo sinh lý bệnh

• 2.5 Phân loại theo ICD – 10

2.1 Phân loại theo độ nặng

• 1974

• Teasdale và Jennett

• được đánh giá 3 yếu tố bao gồm mở mắt, trả lời và vận động, từ

3-15 điểm

Thang điểm hôn mê Glasgow 

• Tốt nhất được đánh giá sau khi đã cấp cứu bệnh nhân, vì tri giác bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi tụt huyết áp và thiếu oxy Dựa vào thang điểm GCS, bệnh nhân CTSN được chia làm 3 cấp độ:

• CTSN nặng: GCS 3-8 đ

• CTSN trung bình: 9-12 đ

• CTSN nhẹ: 13-15 đ

GLASGOW COMA

SCALE

GCS = Mắt + vận động + trả lời GCS: 3 – 15 điểm

2.2 Phân loại giải phẫu bệnh học

2.3 Phân loại theo cơ chế

tốc

Do tăng tốc giảm

tốc

- Tổn thương da đầu

- Tổn thương hộp sọ có/không có máu tụ NMC

- Dập não nông, máu

tụ trong não

- Máu tụ DMC

- tổn thương sợi trục, dập rách mô não, máu

tụ trong não

2.4 Phân loại theo sinh lý bệnh

Các tổn thương xảy ra một thời

gian sau chấn thương ban đầu

và là hậu quả của tổn thương

nguyên phát

- Tổn thương da đầu

- Tổn thương hộp sọ

- Dập não-Tổn thương sợi trục lan tỏa

- Tổn thương da đầu

- Tổn thương hộp sọ

- Dập não-Tổn thương sợi trục lan tỏa

- Phù não

- Sung huyết não

- Thiếu oxy não, giảm tưới máu não

- Tăng áp lực nội sọ

- Viêm màng não, áp – xe não

- Máu tụ trong sọ

- Phù não

- Sung huyết não

- Thiếu oxy não, giảm tưới máu não

- Tăng áp lực nội sọ

- Viêm màng não, áp – xe não

- Máu tụ trong sọ

2.5 Phân loại theo ICD-10

3 SINH LÝ BỆNH

CTSN

Tổn thương nguyên phát

Tổn thương thứ phát

Máu tụ Dưới màng cứng

Cấp

Bán Cấp

Mạn

≤ 72, tăng đậm độ

3 ngày – 3 tuần, đồng đậm độ

≥ 3 tuần, giảm đậm độ

Nguyên nhân: tổn thương tĩnh mạch cầu/mạch máu vỏ não

Máu tụ Ngoài màng cứng

• Máu tụ NMC là máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng

• Nguyên nhân thường do đứt động mạch màng não giữa, máu chảy từ xương sọ nứt hoặc các tĩnh mạch màng cứng

• Chiếm tỷ lệ khoảng 6% bệnh nhân CTSN nặng

• 1/3 bệnh nhân máu tụ NMC mê ngay sau chấn thương, 1/3 có khoảng tỉnh và 1/3 không hôn mê

• Đa số máu tụ NMC kèm theo nứt sọ (90% ở người lớn và 75% ở trẻ em)

• Hình ảnh trên CT scan là khối tăng đậm độ hình thấu kính lồi hai mặt,

ít kết hợp với tổn thương mô não hơn so với máu tụ DMC

• Máu tụ NMC cũng có thể xuất hiện muộn ở đối bên do bóc tách màng cứng sau khi phẫu thuật lấy khối máu tụ NMC/DMC giải áp quá nhanh

MÁU TỤ TRONG NÃO

Máu tụ trong não thường gặp ở tổn thương nguyên phát trong 10% CTSN nặng

Một số trường hợp khó phân biệt với máu tụ trong não tự phát

CT scan thấy hình ảnh khối tăng đậm độ trong nhu mô não, thường ở thùy trán và thái dương ngay sau chấn thương, một

số trường hợp có thể xuất hiện muộn trong thời gian trong vòng 24-48 giờ sau

DẬP NÃO

• Dập não chiếm khoảng 3% CTSN nặng

• Dập não đơn thuần thường gặp ở dưới nơi va chạm hay đối bên tác động của lực

• Dập não là một vùng não hoại tử, xuất huyết và phù

• Hình ảnh trên CT scan là khối đậm độ hỗn hợp Nhiều khối dập não khu trú sẽ tạo nên hình ảnh “muối tiêu” trên CT.

TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC

• Do cơ chế tăng – giảm tốc đột ngột

gây ra làm đứt các bó chất trắng

• Bệnh nhân thường hôn mê, rối loạn

chức năng thần kinh dẫn tới tiên

lượng xấu và di chứng thần kinh

vĩnh viễn

TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC

(Diffuse Axonal Injury)

CTscan có thể hoặc không phát hiện được các tổn thương trong não Các ổ xuất huyết xảy ra ở thể chai

và phần lưng bên thân não với bằng chứng tổn thương

vi thể các sợi trục (sưng phồng sợi trục, phản ứng các

vi thần kinh đệm, thoái hóa các dãi chất trắng)

DAI

PHÙ NÃO CHẤN

THƯƠNG

• Phù não do vận mạch: do tổn thương hàng ra máu não

• Phù não do nhiễm độc tế bào: do rối loạn biến dưỡng của tế bào não

• GÂY HỘI CHỨNG TĂNG ALNS

Giảm

đậm độ

Ép và xóa bể não

Thiếu máu não cục bộ

• Lưu lượng máu não không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của não

• do giảm áp lực tưới máu não < 50mmHg,

• lưu lượng máu não tại chỗ < 18ml/100g não/phút kèm theo giảm oxy máu

• Hai yếu tố quan trọng gây thiếu máu não cục

bộ là tụt huyết áp và thiếu oxy máu

• Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg Thiếu oxy máu cũng góp phần làm nặng thêm và kết quả điều trị CTSN xấu hơn.

TĂNG ALNS

Monitoring

Da đầu Hộp sọ Tai mũi Mắt

GLASGOW COMA

SCALE

GCS = Mắt + vận động + trả lời GCS: 3 – 15 điểm

Đồng tử

Khám kích thước của đồng tử và phản xạ ánh sáng, dãn đồng tử mất pxas một bên cho biết liệt dây III cùng bên khối máu tụ.

Vận động

• Vận động: khám sức cơ, bình thường sức cơ là 5/5, tìm yếu liệt nửa người thường ở phía đối bên với tổn thương.

phản xạ thân não

• Phản xạ trán – mắt.

• Phản xạ ánh sáng.

• Phản xạ giác mạc.

• Phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang.

• Phản xạ xoay mắt – xoay đầu dọc: ít dùng.

• Phản xạ mắt tim.

Tk sọ & dấu màng não

•Thần kinh sọ: cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III,VII các tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vỡ nền sọ.

•Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện.

X QUANG

- Xquang sọ được chỉ định trong những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ

- Xquang CS cổ: khi nghi ngờ/GCS

≤ 8đ

CT SCAN

• Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

để xác định.

• Chỉ định

Lún sọ TD phải

Máu tụ NMC trán phải

Máu tụ DMC b/c trái

Máu tụ trong não

TD phải

• Cung cấp những hình ảnh chi tiết hơn so với CTScan nhất là trong những tổn thương đặc biệt như tổn thương sợi trục lan tỏa.

• Ít được sử dụng trong cấp cứu: giá thành cao, khó kiểm soát bệnh nhân nhất là những trường hợp kích thích và bệnh nhân mang trên người những thiết bị cấp cứu hoặc dị vật bằng kim loại.

• Các xét nghiệm thường quy

SƠ CỨU

•Khai thông đường thở: lấy dị vật đường thở, đặt nội khí quản nếu đánh giá GCS

≤ 8đ và giúp thở hoặc thở oxy.

•Tránh hạ oxy máu và huyết áp, cố định tạm cột sống cổ đối với bệnh nhân có GCS ≤ 8đ đồng thời chuyển bệnh nhân lên trung tâm phẫu thuật thần kinh Không nên sử dụng các thuốc chống phù não khi chưa có CTScan.

Chuyên khoa ngoại thần

kinh

• Ổn định hô hấp, tuần hoàn, cột sống cổ.

• Chụp CLĐT càng sớm càng tốt đế chẩn đoán và xử trí các tổn thương, nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thì chuyển qua phòng mổ, nếu không chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức ngoại thần kinh (bệnh nặng hôn mê) hay khoa ngoại thần kinh.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

•Chống phù não bằng các dung dịch ưu trương: mannitol 20%, NaCl 3%, 7,5%

•Nằm đầu cao 30o, an thần và tăng thông khí.

•Duy trì HA trung bình ≥ 90mmHg.

•Sử dụng các thuốc chống động kinh.

TALNS kháng thuốc, gây hiệu ứng choán chỗ trên CT hay thể tích > 50 ml

GCS 6-8 đ, khối tổn thương thùy trán hay thái dương thể tích >

20 ml đẩy lệch đường giữa > 5mm và/hoặc ép bể DNT

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Gây hiệu ứng choán chỗ

trên CT (đè ép/biến dạng não thất

tư, xóa bể đáy, tràn dịch

não thất)

Lún sọ hở bề dày trên một bản sọ/ thông với xoang trán/ nghi ngờ rách màng cứng/ kèm theo máu tụ trong sọ nhiều/ nguy cơ nhiễm bẩn/ ảnh hưởng thẫm

mỹ Gây ra dấu thần kinh tiến

triển

KẾT QUẢ: Glasgow

Outcome Scale

Tốt Phục hồi tốt, hoà nhập vào cộng đồng 5

CẢM ƠN LẮNG NGHE