TẠ THỊ QUYÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại TRUNG tâm y tế HUYỆN THANH LIÊM, TỈNH hà NAM năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TẠ THỊ QUYÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH LIÊM, TỈNH HÀ NAM NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 đến 30/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu, nhận hướng dẫn, giúp đỡ nhiều thầy cô, lãnh đạo cấp, bạn bè, đồng nghiệp gia đình Trước hết, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Thị Lan Anh người dành nhiều thời gian công sức hướng dẫn, giúp đỡ trình thực luận văn Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Hà Nam giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo tập thể cán nhân viên Khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập, thu thập số liệu hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020 Học viên Tạ Thị Quyên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.2 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 12 1.3 Một vài nét Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 18 1.4 Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Biến số nghiên cứu 22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Thực trạng thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 29 3.2 Phân tích số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 33 3.2.1 Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 33 3.2.2 Số chẩn đốn trung bình 34 3.2.3 Cơ cấu thuốc kê đơn theo danh mục thuốc nguồn gốc xuất xứ 35 3.2.4 Số thuốc trung bình đơn thuốc 37 3.2.5 Về việc sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid vitamin , thuốc tiêm 37 3.2.6 Chi phí thuốc trung bình cho đơn thuốc 40 Chương BÀN LUẬN 43 4.1 Thực trạng thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 43 4.1.1 Thông tin liên quan đến người bệnh 43 4.1.2 Thông tin người kê đơn 44 4.1.3 Thông tin thuốc 45 4.1.4 Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc 45 4.2 Phân tích số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 46 4.2.1 Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 46 4.2.2 Cơ cấu thuốc kê đơn theo danh mục thuốc nguồn gốc xuất xứ 47 4.2.3 Số thuốc trung bình, số chẩn đoán đơn 47 4.2.4 Chi phí thuốc đơn 49 4.2.5 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, vitamin thuốc tiêm 50 4.2.6 Tương tác, mức độ tương tác thuốc 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 53 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú giải nghĩa WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) NB Người bệnh DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện KSĐB Kiểm soát đặc biệt ADR Phản ứng có hại thuốc BHYT Bảo hiểm y tế TTYT Trung tâm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa TPCN Thực phẩm chức KS Kháng sinh TT Thông tư ICD-10 TTSL International Classification Diseases – 10 (Phân loại bệnh tật quốc tế) Thu thập số liệu DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng1.1 Các số kê đơn WHO Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo số kê đơn WHO 11 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 22 Bảng 2.2 Cơng thức tính tốn 27 Bảng 3.1 Kết ghi họ tên, giới tính, địa người bệnh 29 Bảng 3.2 Kết ghi tuổi người bệnh 29 Bảng 3.3 Thông tin người kê đơn 30 Bảng 3.4 Phân loại thuốc 31 Bảng 3.5 Ghi tên thuốc thuốc đơn thành phần 31 Bảng 3.6 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc 32 Bảng 3.7 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 32 Bảng 3.8 Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 33 Bảng 3.9 Số chẩn đốn trung bình 34 Bảng 3.10 Tỉ lệ kê thuốc DMTBV, DMTTY 35 Bảng 3.11 Danh mục thuốc kiểm soát đặc biệt 36 Bảng 3.12 Danh mục thuốc kê theo nguồn gốc xuất xứ 36 Bảng 3.13 Số thuốc kê đơn thuốc 37 Bảng 3.14 Tỉ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, corticoid, vitamin 38 Bảng 3.15 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kê kháng sinh 38 Bảng 3.16 Phân loại kháng sinh kê theo cấu trúc hóa học 39 Bảng 3.17 Phân loại kháng sinh theo đường dùng 39 Bảng 3.18 Phân loại corticoid theo đường dùng 40 Bảng 3.19 Chi phí thuốc trung bình đơn thuốc 40 Bảng 3.20 Tỉ lệ chi phí dành cho kháng sinh, vitamin 41 Bảng 3.21 Tỉ lệ đơn có tương tác thuốc 41 Bảng 3.22 Tỉ lệ đơn có tương tác thuốc với thức ăn đồ uống 42 DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Mơ hình tổ chức Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ngành y tế, đơn thuốc trở thành văn để thầy thuốc định hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh Đơn thuốc có ý nghĩa quan trọng y khoa, kinh tế pháp lý Một đơn thuốc ghi nội dung theo quy định, thuốc kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng… giúp giảm thiểu nhầm lẫn, sai sót cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian chi phí điều trị cho người bệnh Trên thực tế, tình trạng chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú diễn nhiều nước giới, đặc biệt nước phát triển Theo báo cáo WHO, năm gần đây, tỷ lệ kê đơn không hợp lý lên đến 50% [37] Đồng thời, nghiên cứu nước phát triển Canada, Australia Mỹ nước phát triển Nam Phi Thái Lan tình trạng tương tự vấn đề này, đặc biệt kê đơn ngoại trú [38] Tại Việt Nam, hầu hết bệnh viện áp dụng triển khai thực việc kê đơn điện tử, giảm nhiều sai sót việc kê đơn thuốc cho người bệnh ngoại trú Tuy nhiên, việc thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú nhiều điều đáng lo ngại Kê đơn thuốc không định, liều dùng, thời gian dùng, kê nhiều thuốc đơn… gây tình trạng lãng phí khơng cần thiết, lạm dụng thuốc đặc biệt liên quan đến vấn đề kháng kháng sinh Trong năm gần Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam thường xuyên có hoạt động kiểm tra, giám sát việc kê đơn, sử dụng thuốc an tồn, hợp lý, hiệu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu kê đơn thuốc ngoại trú thực trạng triển khai thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trung tâm Để góp phần nâng cao hiệu việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho người bệnh Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam, tiến hành thực đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam năm 2019” nhằm mục tiêu sau: Phân tích thực trạng tuân thủ số quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam năm 2019 Phân tích số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam năm 2019 Từ đưa số kiến nghị đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu kinh tế Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc tài liệu định dùng thuốc bác sĩ cho người bệnh Là hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn sử dụng thuốc [24] 1.1.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc Nhằm điều chỉnh phù hợp với tình hình quản lý, cung ứng thuốc hóa dược sở y tế việc ứng dụng công nghệ thông tin đồng quản lý dược hồn thiện quy trình kê đơn, cấp phát thuốc, Điều thông tư 52/2017/TT-BYT quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú việc kê đơn thuốc phải thực quy định kê đơn dựa nguyên tắc sau [5]: Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đoán bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý hiệu Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất thuốc generic Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS Bộ Y tế ban hành công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định Điều Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm với thuốc phép lưu hành Trung tâm kiểm sốt tốt việc kê vitamin Tuy nhiên chi phí dành cho kháng sinh cịn cao, cần kiểm sốt tốt việc kê đơn kháng sinh tránh lạm dụng thuốc 4.2.5 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, vitamin thuốc tiêm * Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh Trong 100 đơn khảo sát có tới 49 đơn kê kháng sinh chiếm 49%, thấp so với Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 71,8% [20]; tương đồng với bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015 39,3% [18], cao so với Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An năm 2018 33,5% [9] Đây tỷ lệ cao so với khuyến cáo WHO (20,0-26,8%) [33] Cũng số bệnh viện khác cho thấy việc sử dụng kháng sinh chủ yếu tập trung nhóm beta-lactam hầu hết nhóm bệnh lý có sử dụng nhóm kháng sinh Tâm lý phải chiều theo ý muốn người bệnh đè nặng chi phối hoạt động khám chữa bệnh bác sĩ nhiều, nhiều bác sĩ muốn dùng kháng sinh thật sớm dù nhiễm trùng mà nhiễm siêu vi mà bỏ qua an toàn cho người bệnh- gây kháng nhờn thuốc Tổ chức Y tế giới xếp Việt Nam vào danh sách nước có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao giới Trong đó, việc nghiên cứu hoạt chất phải thời gian lâu Qua khảo sát đơn có từ kháng sinh trở lên thường kháng sinh nhỏ mắt, tai, mũi bơi ngồi da Tuy nhiên, điều có khả làm tăng nguy kháng thuốc Việc sử dụng kháng sinh kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đốn hay thói quen kê đơn bác sĩ Vì hội đồng thuốc điều trị cần thường xuyên bình đơn thuốc kháng sinh để phần hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn tổng số thuốc sử dụng bệnh viện, phần cho thấy mơ hình bệnh tật Việt Nam có tỷ lệ bệnh 50 nhiễm khuẩn cao, mặt khác đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh cịn phổ biến * Vấn đề sử dụng corticoid Khảo sát 100 đơn thuốc có đơn kê corticoid chiếm tỉ lệ 7% Các thuốc nhóm corticoid kê với tỷ lệ thấp Điều cho thấy bác sĩ cân nhắc lựa chọn corticoid để tránh tác dụng không mong muốn gặp phải bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc * Vấn đề sử dụng vitamin Tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam có đơn thuốc chiếm 9% có kê vitamin Tỉ lệ thấp so với kết nghiên cứu bệnh viện đa khoa Diễn Châu, Nghệ An năm 2016 65,5% [12], bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An năm 2018 24,5% [9], bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 43,5% [20] Tuy nhiên bệnh viện cần có biện pháp kiểm sốt việc sử dụng Vitamin/khoáng chất, tránh trường hợp lạm dụng thuốc Việc kê vitamin khoáng chất giúp người bệnh giảm bớt số lượng thuốc sử dụng đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn thuốc tiết kiệm chi phí điều trị, tránh lãng phí nguồn ngân quỹ BHYT Kết nghiên cứu cho thấy, hầu hết vitamin kê trung tâm chế phẩm dạng hỗn hợp B1, B6, B12 số đơn kê vitamin A-D nhãn khoa Như vậy, vitamin hầu hết kê với mục đích dự phịng thiếu hụt vitamin Việc kê vitamin giúp người bệnh tiết kiệm chi phí điều trị, giảm bớt số lượng thuốc dùng đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc phản ứng bất lợi thuốc gây * Vấn đề sử dụng thuốc tiêm Đường dùng khuyến cáo trường hợp điều trị thơng thường đường uống tính an tồn, đơn giản kỹ thuật điều trị Tuy nhiên, số trường hợp cần thiết cần đường tiêm phải tuân thủ 51 nghiêm ngặt theo định giám sát nhân viên y tế Trong 100 đơn khảo sát có đơn thuốc có kê thuốc tiêm chiếm tỉ lệ 1% Kết nghiên cứu thấp so với kết nghiên cứu bệnh viên đa khoa thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ năm 2018 4%, 5,75% [10][26] Các thuốc tiêm định cho người bệnh có chẩn đốn bệnh đái tháo đường, tất insulin dùng cho bệnh nhân không đáp ứng đáp ứng với thuốc hạ đường huyết dạng uống Các trường hợp kê thuốc tiêm điều trị ngoại trú trung tâm phù hợp với chẩn đoán bệnh 4.2.6 Tương tác, mức độ tương tác thuốc Kết nghiên cứu cho thấy có đơn gặp tương tác thuốc chiếm tỉ lệ 1% Kết thấp so với Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 8,0% [20], Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An năm 2018 2%; với Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015 0% [18] Trong 100 đơn khảo sát có đơn (chiếm 4%) có tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống Cụ thể là: Metronidazolvới rượu, ciprofloxacin với sữa, sữa chua ý, lời dặn hướng dẫn sử dụng thuốc bác sĩ kê đơn Qua việc nghiên cứu tương tác đơn thấy vấn đề hướng dẫn dùng thuốc bác sĩ đễ tránh gặp phải tương tác thuốc với thức ăn đồ uống hạn chế 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam Hiện trung tâm sử dụng phần mềm quản lý, áp dụng kê đơn điện tử nên đơn thuốc kê rõ ràng, thủ tục hành thông tin người bệnh, bác sĩ, thuốc giảm nhiều sai sót Tỉ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thơng tin: tên, giới tính người bệnh đạt 100% Việc ghi địa người bệnh xác đến số nhà, đường phố, khơng có đơn đạt yêu cầu chiếm 0% Tất đơn thuốc ghi ngày kê đơn, ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn đạt 100% 100% đơn sửa chữa đánh số khoản thể đơn Về việc tuân thủ ghi tên thuốc theo quy định Bộ Y tế chưa tốt, 13,7% thuốc có hoạt chất ghi theo tên chung quốc tế Ghi nồng độ/hàm lượng thuốc thực tốt, đạt 100%, riêng thuốc có số lượng thuốc có chữ số (