Bài viết trình bày xác định giá trị của thang điểm Birmingham so với thang điểm SALGIB trong tiên lượng mức độ nặng của xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTHD). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiến cứu trên 216 bệnh nhân (BN) bị XHTHD tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Tạp chí y dợc học quân số - 2021 SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BIRMINGHAM VÀ SALGIB TRONG TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DƯỚI Tơ Lê Na1, Qch Trọng Đức1,2 TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị thang điểm Birmingham so với thang điểm SALGIB tiên lượng mức độ nặng xuất huyết tiêu hóa (XHTHD) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến cứu 216 bệnh nhân (BN) bị XHTHD Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Thang điểm Birmingham tính tốn dựa kiện thu thập lúc nhập viện, sau so sánh với thang điểm SALGIB, thang điểm xây dựng để tiên lượng XHTHD nặng Việt Nam Tính diện tích đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt thang điểm Birmingham SALGIB tiên lượng XHTHD mức độ nặng, sau so sánh AUC hai thang điểm theo phép kiểm Delong Kết quả: 48/216 BN (22,2%) XHTHD nặng 6/216 BN (2,8%) tử vong nhiều nguyên nhân Trong tiên lượng XHTHD nặng, AUC thang điểm Birmingham thang điểm SALGIB 0,768 0,81 (p < 0,001) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với AUC = 0,04 (p = 0,14) Điểm cắt tối ưu thang điểm Birmingham dự đoán XHTHD nặng 6, tương ứng với độ nhạy độ đặc hiệu 68,8% 73,2% Kết luận: Thang điểm Birmingham có giá trị tốt tiên lượng XHTHD nặng kết cục bất lợi Giá trị tiên lượng XHTHD nặng thang điểm Birmingham tương tự với thang điểm SALGIB * Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa dưới; Thang điểm Birmingham; Thang điểm SALGIB Comparison of Birmingham Score and Salgib Score Performance in Prediction of Severe Lower Gastrointestinal Bleeding Summary Objectives: To compare Birmingham score and SALGIB score performance in the prediction of severe lower gastrointestinal bleeding (LGIB) Subjects and methods: A retrospective and prospective cohort study was conducted in 216 LGIB cases in Gastroenterology Department, Nhan Dan Gia Dinh Hospital The Birmingham score was calculated based on the data at admission, and its performance was compared with SALGIB score, a locally developed prediction score for adverse outcomes of acute LGIB in Vietnam The area under the curve (AUC), sensitivity, specificity, and the cut-off point were computed for Birmingham score in order to predict the severity of LGIB Then, AUCs of the two scores were compared using the Delong test Results: Among 216 cases, there were 48 severe patients (22.2%) and deaths (2.8%) In prediction of severe LGIB, AUC for Birmingham and SALGIB were 0.768; 0.81, respectively (p < 0.001) Bệnh viện Nhân dân Gia Định Bộ môn Nội Tổng quát, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người phản hồi: Tơ Lê Na (tolena13383@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/6/2021 Ngày chấp nhận đăng: 5/7/2021 89 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 Besides, the best cut-off point of the Birmingham score was 6, with the sensitivity and specificity of 68.8% and 73.2%, respectively There wasn’t a statistically significant difference when comparing the AUCs of these scores by Delong test, p = 0.14 Conclusion: The Birmingham score represents a simple risk stratification score that is capable of predicting patients with severe LGIB The prognostic accuracy of Birmingham score is similar to SALGIB score * Keywords: Lower gastrointestinal bleeding; Birmingham score; SALGIB score ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa tình trạng chảy máu đường tiêu hóa tính từ góc Treitz đến hậu môn, chiếm khoảng 20% trường hợp chảy máu đường tiêu hóa [5] Tỷ lệ nhập viện XHTHD từ 33 - 87/100.000 người năm tỷ lệ tử vong khoảng - 4%, chí lên tới 18% xảy sau nhập viện [1] Khoảng 30% BN mắc XHTHD bị chảy máu nghiêm trọng cần truyền máu, nội soi điều trị khẩn cấp, can thiệp nội mạch phẫu thuật [5] Hơn nữa, thời gian nằm viện lâu chi phí điều trị XHTHD cao so với điều trị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) [5] Mặc dù 80% XHTHD tự cầm việc xác định nguồn chảy máu nhiều thách thức với bác sĩ, gần 23% trường hợp XHTHD khơng thể xác định vị trí [4] Do đó, việc đánh giá nguy chảy máu nặng quan trọng giúp bác sĩ phân loại, đưa biện pháp chăm sóc phù hợp can thiệp sớm cho BN nhằm giảm thiểu chi phí điều trị, thời gian nằm viện cải thiện tiên lượng Thang điểm Birmingham thang điểm phát triển năm 2020 Smith CS giúp dự đoán kết cục bất lợi XHTHD nhu cầu truyền máu, can thiệp điều trị, XHTHD tái phát tử vong với diện tích đường cong (AUC) 0,8 [6] Thang điểm có ưu điểm đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng thực hành lâm sàng, nhiên chưa giúp dự đoán 90 mức độ XHTHD Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định giá trị thang điểm Birmingham tiên lượng XHTHD nặng Sau đó, tiến hành so sánh với thang điểm SALGIB Quách Trọng Đức CS - thang điểm tiên lượng XHTHD nặng nghiên cứu phát triển thẩm định Việt Nam [5] Câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Liệu áp dụng Việt Nam, thang điểm Birmingham có giúp tiên lượng tốt đầy đủ kết cục XHTHD hay không? Bảng 1: Thang điểm Birmingham thang điểm SALGIB Birmingham Nam giới Điểm Nồng độ hemoglobin nhập viện (g/L) SALGIB Điểm Nhịp tim (lần/phút) < 100 ≥ 100 < 83 Huyết áp tâm thu (mmHg) 83 - < 97 ≥ 100 97- < 112 < 100 112 - < 116 116 - < 133 ≥ 35 133 - < 147 30 - 34,9 ≥ 147 25 - 29,9 < 25 Hct (%) Tiu cu (103/àL) > 150 150 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 216 BN ≥ 18 tuổi bị XHTHD nhập viện Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định thời gian nghiên cứu từ 01/8/2018 - 31/8/2020 (hồi cứu) từ 01/09/2020 đến 30/4/2021 (tiến cứu); thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi điều trị nội trú Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TP.HCM kèm triệu chứng XHTHD như: phân màu đỏ tươi sẫm, máu trộn lẫn với phân, máu cục phân đen mà không bị nôn máu nội soi ống tiêu hóa * Tiêu chuẩn loại trừ: BN hồi sức máu/dịch truyền tuyến trước; BN tiêu phân đen không kèm nơn máu nội soi ống tiêu hóa xác định có tổn thương gây chảy máu; XHTHD xảy bệnh viện BN nhập viện bệnh lý khác mà khơng phải XHTHD; BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu; BN khơng có đủ xét nghiệm để đánh giá thang điểm (nghiên cứu hồi cứu), BN bị XHTHD tái phát nhập viện lại thời gian nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTHD nặng: (1) Chảy máu liên tục mà phải truyền ≥ đơn vị máu và/hoặc giảm Hct ≥ 20% 24 đầu và/hoặc (2) Chảy máu tái phát sau 24 ổn định Trong đó, chảy máu tái phát chảy máu kèm theo giảm Hct ≥ 20% và/hoặc truyền máu bổ sung ≥ đơn vị [5] Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến cứu * Các bước nghiên cứu: - Tiến cứu: Chọn mẫu thuận tiện để đưa vào nghiên cứu BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu khơng có tiêu chuẩn loại trừ BN hỏi chi tiết bệnh sử, tiền căn, thơng tin hành liên quan, ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, kết cận lâm sàng điền đầy đủ thông tin vào bảng thu thập số liệu soạn sẵn Căn theo số liệu thu được, chúng tơi tính điểm cho BN theo thang điểm Birmingham SALGIB Tiếp theo, BN theo dõi diễn tiến bệnh (mức độ XHTHD, xuất viện hay tử vong); ghi lại phương pháp điều trị (truyền máu, can thiệp y khoa) từ lúc BN nhập viện đến xuất viện nguyên nhân - Hồi cứu: Thời gian nghiên cứu tiến cứu ngắn; vậy, để đảm bảo thu thập đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu, định hồi cứu dựa vào mã ICD bệnh lý gây XHTHD, lựa chọn BN thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Thu thập số liệu hồ sơ bệnh án theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn Những số liệu ghi chép đầy đủ nằm quy trình nghiên cứu chung XHTHD khoa, nhờ hạn chế yếu điểm sai lệch thiếu thơng tin * Xử lý phân tích số liệu: Bằng phần mềm SPSS 22.0 MedCalc Statistical Software 20.0 91 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 2: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh nhân Đặc điểm Số BN (n = 216) Tỷ lệ (%) 216 100,0 Hồi cứu 125 57,9 Tiến cứu 91 42,1 < 65 100 46,3 ≥ 65 116 53,7 Tổng số mẫu khảo sát Nhóm tuổi: Tuổi trung bình (năm) 63,4 ± 17,3 Tuổi trung vị (năm) 66 Giới tính Nam 115 Nữ 101 Thời gian nằm viện (ngày) 53,2 46,8 8,7 ± 5,5 Bệnh kết hợp 146 67,6 Ung thư 18 8,3 Bệnh gan mạn tính 21 9,7 Bệnh thận mạn tính 14 6,5 Suy tim mạn 13 6,0 Bệnh tim thiếu máu cục 55 25,5 COPD 1,9 Đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua 20 9,3 Đái tháo đường 43 19,9 Tăng huyết áp 111 51,4 Tiền dùng thuốc NSAID 18 8,3 Corticosteroid 10 4,6 Aspirin 14 6,5 Clopidogrel 17 7,9 Kháng kết tập tiểu cầu kép 10 4,6 Kháng vitamin K 0,9 3,2 XHTHD nặng 48 22,2 Tử vong nguyên nhân 2,8 NOAC Diễn tiến 1: NSAID (Non-steroidal anti-inflamatoy drug): Thuốc kháng viêm không steroid 2: NOAC (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant): Thuốc kháng đông đường uống vitamin K 92 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 Biểu đồ 1: Nguyên nhân XHTHD (n = 216) Nguyên nhân thường gặp trĩ (37,9%), u đại trực tràng (13,0%) Ngoài ra, chưa rõ nguyên nhân chiếm 8,3% Bảng 3: AUC thang điểm Birmingham SALGIB XHTHD nặng (n = 48) Thang điểm AUC KTC 95% Giá trị p Birmingham 0,768 0,7 - 0,8 < 0,0001 SALGIB 0,81 0,7 - 0.9 < 0,0001 Bảng 4: So sánh AUC thang điểm XHTHD nặng Thang điểm AUC Birmingham 0,768 SALGIB 0,810 SALGIB AUC = 0,04; p = 0,14 Bảng 5: Giá trị điểm cắt Birmingham XHTHD nặng (n = 48) Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ LR- PV+ PV- >5 68,8 73,2 2,6 0,4 39,1 90,4 93 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 thấy khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,14) (Bảng 4) Vì vậy, giá trị tiên lượng XHTHD nặng thang điểm tương đương Điểm cắt tối ưu để tiên đoán XHTHD nặng thang điểm Birmingham > theo Youden (J = 0,4) tương ứng với độ nhạy đặc hiệu 68,8% 73,2% Giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm 39,1% 90,4% với tỷ lệ dương âm tương ứng 2,6 0,4 (Bảng 5) Biểu đồ 2: AUC thang điểm Birmingham tiên lượng XHTHD nặng Biểu đồ 3: AUC thang điểm SALGIB tiên lượng XHTHD nặng Theo bảng 3, biểu đồ 3, XHTHD nặng, thang điểm Birmingham có giá trị tiên lượng trung bình với AUC 0,768 (p < 0,0001) thang điểm SALGIB có giá trị tiên lượng tốt với AUC 0,81 (p < 0,0001) Khi so sánh AUC thang điểm theo phép kiểm Delong, 94 BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tơi có tất 216 BN XHTHD thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Trong khoảng thời gian hồi cứu số liệu 8/2018, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm XHTHD Việt Nam Quách Trọng Đức (trong có BV Nhân dân Gia Định) tiến hành [5] Chính vậy, BN XHTHD giai đoạn theo dõi theo tiêu chuẩn nghiên cứu tiến cứu số liệu thu thập đảm bảo đầy đủ xác Tỷ lệ XHTHD nặng nghiên cứu 22,2%, gần với nghiên cứu Aoki CS 29% [2] Điều lý giải tiêu chuẩn chẩn đốn XHTHD nặng chúng tơi tương tự nghiên cứu Aoki nghiên cứu dân số châu Á Tỷ lệ tử vong nguyên nhân nghiên cứu 2,8% đa số có nhiều bệnh kết hợp nặng kèm theo, điều tương tự y văn giới báo cáo tỷ lệ tử vong từ - 4% [1, 4] T¹p chÝ y dợc học quân số - 2021 Nghiờn cứu cho thấy XHTHD xảy hai giới với tỷ lệ nam (53,2%) nữ (46,8%) chênh lệch không đáng kể Kết phù hợp với nghiên cứu Quách Trọng Đức với nam chiếm 54,3% nữ chiếm 45,7% đối tượng hai nghiên cứu chung đặc điểm dân số học [5] Tuổi trung vị nghiên cứu 66, tương đối giống kết nghiên cứu Quách Trọng Đức CS [5] Một số báo cáo giới cho thấy XHTHD tăng cao độ tuổi 63 - 77 [1] Sự gia tăng tỷ lệ XHTHD người lớn tuổi yếu tố bệnh lý tiêu hóa tăng cao BN lớn tuổi, BN thường có nhiều bệnh kết hợp sử dụng nhiều loại thuốc điều trị gây tăng nguy XHTH [3] Chúng nhận thấy đa số BN XHTHD nghiên cứu kèm theo bệnh kết hợp (67,6%), tăng huyết áp bệnh kèm phổ biến (51,4%) Trong tiền sử sử dụng thuốc tăng nguy gây XHTHD, NSAID chiếm tỷ lệ cao (8,3%) Khi so sánh với kết nghiên cứu Quách Trọng Đức, tăng huyết áp sử dụng NSAID chiếm đa số với tỷ lệ 36,4% 9,3% [5] Điều dễ hiểu đối tượng lấy mẫu hai nghiên cứu dân số Việt Nam với đặc điểm dịch tễ học tương đồng Nguyên nhân XHTHD thường gặp nghiên cứu trĩ (37,9%) tương đồng với báo cáo Quách Trọng Đức CS (34%) [5] Tuy nhiên, nguyên nhân khác biệt rõ với nước phương Tây bệnh lý túi thừa phổ biến [1, 4] Một số giả thuyết lý giải phổ biến bệnh lý túi thừa phân bố theo đặc điểm địa lý, nhiều Mỹ, châu Âu Úc, gặp châu Phi châu Á Ngồi ra, chế độ ăn chất xơ, tình trạng béo phì thường thấy nước phương Tây góp phần tăng tỷ lệ túi thừa [9] Trước đây, ngồi SALGIB cịn có số thang điểm dự đoán XHTHD nặng thang điểm Strate CS [7], thang điểm NOBLAD Aoki CS [2] thang điểm Velayos CS [8] Mỗi thang điểm có ưu nhược điểm khác Đối với thang điểm Strate CS, tiêu chuẩn chẩn đốn XHTHD nặng giống nghiên cứu chúng tơi, nhiên thang điểm hoàn toàn thực theo phương pháp hồi cứu nên hồn thiện thiếu xác so nghiên cứu tiến cứu Hơn nữa, kết nghiên cứu liệt kê tỷ lệ nguy mắc XHTHD nặng; vậy, khó đánh giá hiệu tiên lượng thang điểm [7] Trong đó, Velayos CS định nghĩa XHTHD nặng khác biệt so với tiêu chuẩn Việc thiếu quán định nghĩa XHTHD nặng ảnh hưởng đến giá trị tiên đoán yếu tố nguy sử dụng định nghĩa khác Điểm mạnh nghiên cứu thiết kế tiến cứu hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu (94 ca bệnh) [8] Thang điểm NOBLAD có AUC 0,76 giống với kết AUC thang điểm Birmingham nghiên cứu chúng tơi (0,768), có giá trị tiên lượng 95 T¹p chÝ y dợc học quân số - 2021 trung bỡnh XHTHD nặng [2] Nguyên nhân NOBLAD nghiên cứu xây dựng cộng đồng châu Á (Nhật Bản) với định nghĩa XHTHD nặng tương tự tất đối tượng nghiên cứu nội soi đường tiêu hóa giống nghiên cứu Khi so sánh thang điểm Birmingham với thang điểm SALGIB, thấy hai thang điểm có giá trị chấp nhận tiên lượng XHTHD nặng Tuy thang điểm SALGIB có AUC cao (0,81) p > 0,05 nên thực chất khác biệt giá trị dự đốn thang điểm Điểm cắt tối ưu Birmingham tiên lượng XHTHD nặng theo Youden (J = 0,4), tương ứng với độ nhạy đặc hiệu 68,8% 73,2% Giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm 39,1% 90,4% Như vậy, nghiên cứu gốc tác giả Smith CS [6], thang điểm Birmingham có giá trị tốt tiên đoán kết cục bất lợi (như nhu cầu truyền máu, can thiệp điều trị, tái phát tử vong) với AUC 0,86 nghiên cứu xây dựng 0,8 nghiên cứu thẩm định Điểm cắt dự đoán 94% khả kết cục bất lợi [6] Kết nghiên cứu chúng tơi cịn cho thấy thang điểm Birmingham có giá trị tiên lượng XHTHD nặng với điểm cắt Do đó, việc áp dụng Birmingham thực hành lâm sàng hữu ích tính đơn giản, dễ nhớ chứa biến số, cịn giúp dự đoán tốt diện kết cục bất lợi bao gồm XHTHD nặng 96 Tuy nhiên, nghiên cứu có số điểm hạn chế Thứ nhất, nhóm BN cần hồi cứu để đạt cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu Thứ hai, mục tiêu nghiên cứu tập trung vào dự đoán XHTHD nặng chưa khảo sát thêm kết cục khác xuất viện an toàn, truyền máu, XHTHD tái phát,… Thứ ba, nghiên cứu nhận BN nhập viện XHTHD chưa nghiên cứu BN nội trú nhập viện bệnh lý khác bị XHTHD thời gian nằm viện nên áp dụng kết nghiên cứu cho nhóm BN KẾT LUẬN Thang điểm Birmingham đơn giản có giá trị chấp nhận với AUC 0,768 tiên lượng XHTHD nặng, ngồi cịn tiên lượng biến cố bất lợi khác XHTHD Thang điểm Birmingham có giá trị tương đương thang điểm SALGIB tiên lượng độ nặng XHTHD TÀI LIỆU THAM KHẢO Adegboyega T., Rivadeneira D Lower gastrointestinal bleeding: An update on incidences and causes Clin Colon Rectal Surg, 2020; 33(1):28-34 Aoki T., Nagata N., Shimbo T., et al Development and validation of a risk scoring system for severe acute lower gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(11):1562-1570.e2 Chait M M Lower gastrointestinal bleeding in the elderly World J Gastrointest Endosc 2010; 2(5):147-54 Tạp chí y dợc học quân sè - 2021 Oakland K., Chadwick G., East J.E., et al Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: Guidelines from the British Society of Gastroenterology Gut 2019, 68(5):776-789 Quach D.T., Nguyen N.T.-M., Vo U.P.P., et al Development and validation of a scoring system to predict severe acute lower gastrointestinal bleeding in Vietnamese Digestive Diseases and Sciences 2020; 66(3):823-831 Smith S.C.L., Bazarova A., Ejenavi E., et al A multicentre development and validation study of a novel lower gastrointestinal bleeding score - The Birmingham score International Journal of Colorectal Disease 2020; 35(2): 285-293 Strate L.L., Orav E.J., Syngal S Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding Archives of Internal Medicine 2003; 163(7):838-843 Velayos F.S., Williamson A., Sousa K.H., et al Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: A prospective study Clinical Gastroenterology and Hepatology 2004; 2(6):485-490 Yamada A., Sugimoto T., Kondo S., et al Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage Diseases of the Colon & Rectum 2008; 51(1) 97 ... XHTHD nặng, thang điểm Birmingham có giá trị tiên lượng trung bình với AUC 0,768 (p < 0,0001) thang điểm SALGIB có giá trị tiên lượng tốt với AUC 0,81 (p < 0,0001) Khi so sánh AUC thang điểm theo... giá trị tiên lượng XHTHD nặng thang điểm tương đương Điểm cắt tối ưu để tiên đoán XHTHD nặng thang điểm Birmingham > theo Youden (J = 0,4) tương ứng với độ nhạy đặc hiệu 68,8% 73,2% Giá trị tiên. .. thang điểm Birmingham với thang điểm SALGIB, thấy hai thang điểm có giá trị chấp nhận tiên lượng XHTHD nặng Tuy thang điểm SALGIB có AUC cao (0,81) p > 0,05 nên thực chất khơng có khác biệt giá trị