Bài giảng triệu chứng học bộ máy tuần hoàn

ĐẠI CƯƠNGHệ tuần hoàn: tim mạch máu (ĐM, TM, MM BM). Nhiệm vụ vận chuyển máu đi khắp cơ thể để nuôi các bộ phận, nếu bị tổn thương dẫn tới các hậu quả nặng nề thậm chí ảnh hưởng nhanh đến tính mạng BN (tim ngừng đập 10’ TB não không thể hồi phục chức năng được nữa, BN khó sống lại được) Ngày nay trên thế giới cũng như VN, tỉ lệ BN chết vì bệnh tim mạch vẫn chiếm cao nhất. Việc chẩn đoán đúng để ĐT và phòng bệnh cho số lớn BN đó có tầm quan trọng đặc biệt.

TRIỆU CHỨNG HỌC

BỘ MÁY TUẦN HOÀN

TB não không thể hồi phục chức năng được

nữa, BN khó sống lại được)

Ngày nay trên thế giới cũng như VN, tỉ lệ BN

chết vì bệnh tim mạch vẫn chiếm cao nhất

Việc chẩn đoán đúng để ĐT và phòng bệnh cho

số lớn BN đó có tầm quan trọng đặc biệt.

CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM

MẠCH

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM

I ĐẠI CƯƠNG

Người mắc bệnh tim thường tìm đến thầy thuốc vì một

số triệu chứng do RL chức năng của tim khi suy

Trong các RL đó có triệu chứng có giá trị chỉ điểm

nhưng cũng có triệu chứng không đặc hiệu cho bệnh tim

Một số người có những triệu chứng này cứ tưởng là mình thực sự bị bệnh tim nên lo lắng và cứ đi khám

bệnh luôn Cần phân biệt:

- Các triệu chứng đặc hiệu

- Các triệu chứng không đặc hiệu

Để đánh giá đúng mức giá trị từng loại triệu chứng,

giúp ích cho chẩn đoán và điều trị, cần nhắc lại những nét chính về sinh lý của tim:

1 Bình thường tim có nhiệm vụ:

a Lưu thông máu trong cơ thể: máu từ tim trái

ra ngoại vi và từ ngoại vi về tim phải để lên phổi rồi trở về tim trái, đảm bảo nhu cầu cơ thể cung cấp oxy từ oxyhemoglobin và thải trừ khí CO2

từ carboxyhemoglobin.

b Tim có liên quan chặt chẽ với phổi qua hệ

thống tiểu tuần hoàn để thực hiện việc cung

cấp oxy và thải tiết CO2.

c Sự dinh dưỡng của cơ tim được bảo đảm

nhờ hệ thống ĐM vành.

d Sự điều hoà nhịp tim do 2 hệ thống TK: trung ương và nội tâm.

2 Trong trường hợp bệnh lý:

Tim bị suy không đảm bảo được nhiệm vụ nữa, nên:

a Sự lưu thông máu RL: máu ứ lại ở hệ thống tiểu

tuần hoàn, (ở phổi => BN khó thở & ho ra máu; máu ứ

ở gan => gan to ra; ứ ở ngoại biên làm thoát dịch ra khoảng gian bào => phù)

b Sự thải tiết CO2 không đảm bảo, lượng hemoglobin khử tăng lên gây xanh tím

c Tim phải làm việc nhiều hơn, đập nhanh hơn để cố gắng đảm bảo nhu cầu, BN hồi hộp, đánh trống ngực,

có thể do TK tim RL gây ra trch này

d Cơ tim không được nuôi dưỡng tốt, do bệnh tim

hoặc bị co thắt gây ra cơn đau ngực)

e Màng ngoài tim cũng như màng trong tim bị viêm có

II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM

- Khó thở khi lên dốc, cầu thang, đi nhanh hoặc làm việc nặng.

- Khi nghỉ ngơi: không khó thở.

- Nhưng dần dần sẽ dẫn tới khó thở thường xuyên.

b Khó thở thường xuyên. Xảy ra sau một thời gian khó thở khi gắng sức Giai đoạn này, BN không làm việc gì nặng, nằm

cũng khó thở => BN thường mất ngủ hoặc phải ngồi ngả lưng

để ngủ Khó thở thường xuyên chứng tỏ tim đã suy nặng.

c Khó thở xuất hiện từng cơn, gặp trong các trường hợp:

* Phù phổi cấp (PPC): có thể xuất hiện ở người

có bệnh tim rồi bây giờ bị suy tim đột ngột,

cũng có thể là tai biến xảy ra tức thời ở người trước đó bị bệnh tim nhưng không biểu hiện RL chức năng gì, hoặc xảy ra ở người hoàn toàn không có bệnh tim VD: ngộ độc bởi hơi độc, tai biến khi dùng adrenalin tiêm TM, tai biến trong bệnh viêm thận, bệnh TK…

+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn PPC thường xảy ra ban đêm hoặc xảy ra khi có một điều kiện

thuận lợi cho bệnh phát sinh như: gắng sức, bị thêm bệnh nhiễm khuẩn, khi bị lạnh, v.v…

+ Trch: BN thấy ngứa cổ họng, ho khan từng cơn và sau đó chừng 15’ thấy:

- Tức ngực, khó thở dữ dội, BN phải ngồi mà thở, sau

+ XN đờm: nhiều protein & XN nước tiểu có protein

thoáng qua

Đây là trường hợp cấp cứu nội khoa, phải xử trí ngay, chậm BN sẽ TV. 

* Cơn hen tim: khó thở cấp gặp ở người bệnh tim Hoàn cảnh xuất hiện giống như PPC

- Khám phổi thấy nhiều ran rít và ran ngáy

giống như trong cơn HPQ.

BN có thể qua khỏi do điều trị, nhưng cũng có thể nặng hơn => cơn phù phổi cấp.

* Khó thở cấp trong nhồi máu phổi (pulmonary

embolism)

- Hoàn cảnh xuất hiện: biến chứng tắc ĐM phổi xảy ra

do cục máu đông tại chỗ hoặc cục máu ở nơi khác

theo dòng máu tới làm tắc ĐM phổi Thường gặp:

+ Ở người bệnh tim, đặc biệt b.van 2 lá có suy tim

- Khám thấy ở vùng ngực đau:

+ Một ổ ran nổ khu trú, có thể thấy HC đông

đặc Cũng có thể: p.ứ tiết dịch màng phổi nhiều (thanh dịch hay có máu) => không nghe được ran nổ nữa, chỉ thấy HC TDMP.

+ Tim đập nhanh

+ Soi Xquang có thể thấy hình mờ tam giác,

trong trường hợp điển hình, nhưng thường

hình mờ này bờ không rõ rệt, tồn tại từ 3-6 tuần

dù được điều trị.

d Bệnh sinh của khó thở trong bệnh tim:

* Bệnh sinh các cơn khó thở cấp và cơn hen tim: chủ yếu do vai trò của hiện tượng xung huyết phổi, cản trở

- Người ta đã chứng minh vai trò xung huyết phổi

trong cơn khó thở cấp, vì hầu như loại khó thở này chỉ gặp ở người bệnh THA, bệnh lỗ van ĐM chủ, bệnh

van 2 lá, ĐM vành và trường hợp suy thất trái

Khảo sát huyết động trong các trường hợp đó thấy khối lượng máu qua phổi tăng lên, đồng thời dung tích sống giảm xuống.

LS thấy rõ biểu hiện xung huyết phổi trong cơn khó thở: các ran ở phổi xuất hiện nhiều dần,

tiếng thứ 2 của tim ở ổ ĐM phổi mạnh lên, có khi mạnh hơn tiếng thứ 2 ở ổ ĐM chủ ở BN

* Trong cơn phù phổi cấp: Cũng do yếu tố xung huyết tiểu tuần hoàn, áp lực mao mạch phổi

tăng vượt áp lực keo của huyết tương, cho nên phù phổi cấp hay xuất hiện ở BN suy thất trái hay nhĩ trái, các trường hợp này có xung huyết phổi và cao áp mao mạch phổi, máu ứ trệ lâu, gây tổn hại thành mao mạch, dễ để huyết

tương thấm qua rồi vì một nguyên do thuận lợi, đột nhiên giảm lưu lượng tim trái mà tim phải

còn khoẻ thì phù phổi cấp xuất hiện vì tim phải tống một lượng máu khá nhiều mà tim trái, vì

yếu không tiêu lượng máu ấy đi kịp

VD khi truyền một lượng lớn huyết thanh, khi

gắng sức, khi có thai giai đoạn sắp đẻ, khi sản phụ mới đẻ hoặc khi ăn nhiều muối => trong

phù phổi cấp, người ta trích máu hoặc buộc

garo để làm giảm lưu lượng máu TM trở về tim.

* Trong suy tim phải: do ứ máu ở ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần oxy và tăng áp lực

CO2 trong TM, thiếu oxy ở xoang cảnh và trung tâm thở => khó thở Cũng do ứ máu => TDMP, màng bụng làm cản trở hoạt động của phổi,

của cơ hoành và gây khó thở.

* Yếu tố thể dịch & huyết động trong khó thở trong khi áp lực CO2 trong TM tăng lên => cơ thể thích nghi bằng thông khí nhanh nên khó thở.

- Vai trò lưu lượng máu: có ý kiến cho rằng do lưu lượng máu trong suy tim giảm nên TT hô hấp bị thiếu nuôi dưỡng => khó thở.

- Vai trò O2 và CO2: ở người suy tim có hiện tượng thiếu oxy trong mô vì áp lực riêng phần oxy trong TM hạ xuống

- Trong tư thế nằm người bệnh tim thường khó thở vì tư thế này khối lượng máu ở phần dưới

cơ thể dồn lên làm xung huyết phổi, máu lại

khó lưu thông do ứ trệ ngoại vi nên khó thở.

2 Ho ra máu: xảy ra trong 3 trường hợp:

- Hẹp van hai lá, thường gặp nhất.

- Tắc ĐM phổi gây nhồi máu phổi.

- Trường hợp suy tim trái (phù phổi cấp).

a Cơ chế:

- Trong bệnh hẹp van 2 lá, do sự cản trở của

dòng máu từ nhĩ trái về thất trái, máu ứ lại ở

phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, có thể làm vỡ các mao mạch và người bệnh bị ho ra máu.

- Trong trường hợp tắc ĐM phổi, vì các mạch tắc gây hư hại nội mạc của mạch, đồng thời có hiện tượng p.ứ xung quanh gây giãn mạch,

thoát huyết quản và dễ bị viêm nhiễm làm hư hại các mô nên BN khạc ra máu lẫn những

mảnh mô bị huỷ hoại.

- Trong trường hợp phù phổi cấp, cơ chế ho ra máu tương tự như trong hẹp van 2 lá, ở đây

cũng có yếu tố xung huyết phổi và tăng thẩm tính mao mạch phổi, thường xảy ra khi lưu

lượng tuần hoàn phía tim phải vẫn nhiều như lúc bình thường, hoặc tăng hơn do yếu tố bên ngoài (vd truyền nhiều dịch) => huyết tương

tràn ngập phế nang, BN khạc ra nhiều bọt

hồng.

b Đặc tính của ho ra máu trong bệnh tim:

Trường hợp PPC, BN sùi ra bọt hồng là chính nên dễ phân biệt

Còn các trường hợp hẹp van hai lá, nhồi máu phổi

máu ra thường ít, lẫn với đờm; muốn phân định ho ra máu thuộc nguyên nhân bệnh tim hay bệnh phổi ta

cần kết hợp khám tim phổi BN, lưu ý xem có tổn

thương van 2 lá không, dựa vào bệnh cảnh cấp tính, đau ngực dữ dội và khó thở là trch của nhồi máu phổi, đồng thời cần xem hình ảnh XQ phổi, vì đa số trường hợp nếu tổn thương ở đỉnh phổi và phế trường thể

hiện bởi hình mờ không đồng đều hoặc hình hang thì nghĩ nhiều đến lao phổi và thử đờm nhiều lần tìm VK lao, số ít trường hợp ho ra máu là ung thư phổi và

giãn PQ thì phải có diễn biến từ trước và có thể chẩn đoán và sinh thiết hạch thấy TB ung thư (trường hợp ung thư), thấy hình giãn PQ khi chụp PQ có cản

quang (trường hợp GPQ)

3 Xanh tím Da và niêm mạc BN bị tím có thể ở

mức độ:

- Tím ít: chỉ tím môi, móng tay, móng chân, có khi chỉ xuất hiện khi BN làm việc nặng kèm với khó thở hoặc khi em bé khóc

- Tím nhiều: Thường là tím ở môi, lưỡi, đầu ngón tay, ngón chân. Xanh tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch > 5g/100ml máu (hậu quả của RL thải tiết khí carbonic từ carboxyhemoglobin).Xanh tím trong bệnh tim mạch xảy ra trong trường

hợp sau:

- Các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông từ tim phải sang tim trái nên máu TM qua trộn vào máu ĐM

- Khi suy tim do tuần hoàn bị cản trở

- Một số trường hợp tím khu trú do các bệnh của

mạch máu

4.  Phù:

a Cơ chế: Trong gđoạn suy tim nhiều yếu tố

phối hợp gây nên phù.

- Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên HA TM cao lên (> 17cm nước).

- Áp lực keo của máu giảm xuống.

- Có RL thẩm tính của mao mạch.

- Sự thải tiết muối không thực hiện đầy đủ,

muối ứ lại trong cơ thể.

b Tính chất phù trong bệnh tim:

- Phù lúc đầu khu trú chi dưới, về sau xuất hiện

ở bụng, ngực, và toàn thân hoặc ứ trong các ổ màng bụng, màng phổi.

- Da & niêm mạc có thể hơi tím vì tỷ lệ bão hoà oxy giảm trong máu.

- Kèm theo trch suy tim như khó thở, gan to,

TM cổ nổi,v.v…

- Nếu mới hình thành có thể điều trị cho hết phù nhưng nếu diễn biến lâu hoặc không được điều trị đầy đủ, bệnh cảnh suy tim dẫn theo hiện

tượng tăng chất aldosteron máu => Na+ bị giữ trong cơ thể, BN càng phù & suy tim không hồi phục.

5 Đau vùng trước tim:

Đau vùng trước tim => chú trọng đến hệ tuần hoàn, nhưng không phải đau vùng tim là phải có bệnh tim.

Trước một trường hợp đau vùng trước tim ta cần nói thêm:

- Tuổi: đau trước tim chủ yếu xuất hiện ở người đứng tuổi.

- Hoàn cảnh xuất hiện đau

- Vị trí, cường độ và hướng lan của đau

- Thời gian đau

a Phân loại đau vùng trước tim: Đau từng cơn & Đau thường xuyên.

* Đau từng cơn. Điển hình nhất là cơn đau thắt ngực:

- Cơn đau thắt ngực hay xuất hiện ở người có tuổi (ngoài 40 tuổi).

- Hoàn cảnh xuất hiện

- Vị trí đau và hướng lan

- Cường độ đau

- Thời gian đau

- Giá trị chẩn đoán: cơn đau thắt ngực xuất hiện là

trch đặc hiệu chứng tỏ BN bị thiểu năng ĐM vành, cơ tim bị kém dinh dưỡng Nguyên nhân gây thiểu năng

+ Khám thực thể thấy trch viêm màng tim như: diện

tim to ra, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim, hoặc dấu hiệu giảm điện thế trên ECG

* Nhồi máu cơ tim (myocardial infarction): do một vùng của cơ tim không được dinh dưỡng Trước khi bị

NMCT, BN cũng có giai đoạn bị cơn đau thắt ngực rồi đến một lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, BN rất lo lắng, khó thở, có cảm giác sắp chết: dùng thuốc giảm đau mạnh như morphin cũng không đỡ, hít thuốc giãn ĐM vành như trinitrin cũng không đỡ (trong cơn đau thắt ngực dùng thuốc này thì đỡ rõ rệt) Sau 2-

36h có biến chuyển: BN sốt, nghe có tiếng cọ màng

tim, tiếng ngựa phi, đồng thời HA tối đa tụt

Trong cơn đau BN có thể chết, cũng có thể qua khỏi nhưng chưa chắc đã thoát chết vì dễ tái phát

Có thể chẩn đoán sớm nhờ đo transaminase,

troponin, lactatdehydrogenase & ECG, chụp mạch

vành

b Đau vùng trước tim còn gặp trong bệnh

ngoài tim như:

- Đau dây thần kinh liên sườn:

+ Đau dây thần kinh liên sườn từ trước ra sau + Nếu ta ấn ngón tay theo khoảng liên sườn, ta

sẽ phát hiện các điểm đau là chỗ có nhánh dây

TK liên sườn xuyên ra.

- Đau do viêm màng phổi trái, viêm phổi

trái. Khám BN thấy HC tràn dịch hoặc HC đông đặc phổi trái.

6 Ngất (syncope): BN bất tỉnh, da tái nhợt, mất tri giác Khám lúc đó thấy

tim không đập hoặc đập rất chậm, BN không thở hoặc như người ngạt thở Ngất xảy ra vì máu không đủ trong

hành não do nhiều nguyên nhân:

bệnh TM, bệnh HH, TK, nội tiết…

a Ngất trong bệnh TM (ngất tim). Do tim ngừng đập, BN trong tình trạng

chết lâm sàng.

Ngất có thể gặp trong tất cả bệnh TM, nhưng thường gặp:

- Blốc nhĩ thất hoàn toàn (hội chứng

Stokes-Adams) vì tim đập chậm quá < 40 lần/phút nên não thiếu máu.

- Bệnh ĐM vành & cơ tim Vì kém dinh dưỡng,

cơ tim không đủ sức đẩy nhiều máu cung cấp

đủ cho hành não.

- Bệnh hẹp van ĐM chủ: máu từ thất trái ra đại tuần hoàn bị cản trở, giảm lưu lượng xuống

nên não thiếu máu.

- Bệnh hạ HA (hypotension, low blood

pressure).

b Ngất trong các bệnh không do tim mạch.

- Ngất trong bệnh HH: do ngừng HH như trường hợp gây mê, điện giật, chết đuối, viêm tuỷ xám, nhồi máu phổi, ngộ độc hơi độc (VD ngộ độc CO)

- Ngất trong RLTK: Cơ chế do phản xạ, gặp ở người

dễ cảm xúc, trong trường hợp chấn thương vùng cảm thụ TK như: chấn thương thanh quản, dây phế vị, đám rối dương (quyền anh), CTSN v.v…

- Ngất trong bệnh đường tiêu hoá: đầy hơi, viêm ruột, đặc biệt chảy máu TH dễ gây ngất

- Hạ glucose máu tự phát do u tụy

- Các trường hợp thiếu máu nặng

Các triệu chứng: Khó thở, ho ra máu, xanh tím, phù, cơn đau thắt ngực, ngất tim, là đặc hiệu cho bệnh tim Trch hồi hộp & đánh trống ngực không đặc hiệu cho

B- TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN KHÔNG ĐẶC HIỆU

Cảm giác này xuất hiện khi người bệnh gắng

sức hoặc bị cảm giác mạnh Hiện tượng này có thể có trong bệnh tim: suy tim, RL nhịp tim: nhịp tim nhanh, NTT, loạn nhịp hoàn toàn

Tuy vậy số người không bị bệnh tim mà có trch hồi hộp rất nhiều:

- Cơ địa dễ xúc động

- Dùng nhiều chè, thuốc lá.

- Thiếu máu.

- Bệnh cường tuyến giáp

- Các bệnh về tiêu hoá (chậm tiêu, viêm ruột).

- Trường hợp nhiễm khuẩn cấp & mạn tính.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU

I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐM

1 RL chức năng.

Tuỳ theo nhân tố trong lòng ĐM hoặc từ bên

ngoài tác động đến VD nhân tố cơ giới (chấn thương thành mạch, tắc mạch), nhân tố tinh

thần, lạnh, nóng, hoá chất,v.v… làm tổn thương

ĐM hay làm RLTK vận mạch:

a Tê các ngón tay: cảm giác này thỉnh thoảng xảy ra nhất là về mùa lạnh, ngón tay, ngón

chân đột nhiên trắng nhợt, lạnh đi & tê, mất

cảm giác Hiện tượng này  do co thắt mạch

máu ở các ngón

Tuỳ vị trí ĐM bị co thắt sẽ thể hiện ra trch sau:

- BN bị mù thoáng qua nếu ĐM đáy mắt co thắt.

- BN bị bại một chi, nửa thân, nói khó, tri giác mất thoáng qua nếu ĐM não co thắt (TIA:

transient ischemic attack).

b Dấu hiệu đau cách hồi: BN khi đi hơi xa có cảm giác chuột rút bắp chân, đau bắp

chân, phải đứng lại nghỉ, xoa bóp chân thấy

trch đỡ dần; khi tiếp tục đi lại thấy trchđó xuất hiện, về sau khi bệnh tiến triển, BN đau cả khi nghỉ ngơi Cơ chế của hiện tượng này là do

thiếu máu cục bộ khi gắng sức, khi nghỉ ngơi thì hết đau.

2 Chảy máu:

Do vỡ mạch BN có thể chảy máu mũi, chảy máu

võng mạc (gây giảm thị lực trầm trọng), chảy máu não (gây liệt nửa thân, hôn mê, có thể tử vong)

3 Hội chứng Raynaud: một cơn đau khi gặp lạnh, có đặc điểm:

- Hay gặp ở các ngón tay (ít khi ở chân)

- Ngón tay tê buốt rồi tím nhợt, mất cảm giác

- Có thể khỏi hoặc tiến tới cơn đau dữ dội hơn, lúc ấy

có cảm giác ngón tay bị rắn cắn hay bị gà mổ

- Nhúng  tay vào nước nóng, người bệnh thấy đỡ đau

- Cơn đau có thể từ vài phút tới vài giờ

- Nếu bị nhiều lần thì về sau tiến tới hoại thư đầu chi.Cơn đau xuất hiện do co thắt ĐM nhỏ, vì vậy khi

nhúng tay vào nước nóng BN đỡ đau

II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TĨNH MẠCH (TM).

Rối loạn chức năng: khi TM bị giãn, viêm, tắc, tuỳ

tổn thương sẽ làm trở ngại chức năng tuần hoàn TM thể hiện trchứng:

a Đau dọc TM:  trường hợp viêm tắc TM chi dưới

(xảy ra sau PT vùng đáy chậu, sau đẻ, sau chấn

thương), BN bị sốt, mạch nhanh, mệt mỏi Nhưng chủ yếu là đau với tính chất:

- Đau có thể tự phát Mức độ từ cảm giác kiến bò,

cảm giác nặng chi cho đến mức đau dữ dội ở bắp

chân. Có khi đau kịch phát; ấn vào gót chân cẳng

chân hoặc đập mạnh vào các ngón chân làm người bệnh rất đau

- Đau lan thông thường theo hướng TM (TM hiển, TM đùi, TM khoeo), cũng có khi chỉ khu trú ở một đoạn

chi

b Phù chi: trường hợp viêm tắc TM chi, chính RLTK vận mạch và tắc TM (thường phối hợp với tắc tân mạch) => phù Trong trường hợp

tân dịch không lưu thông, áp lực keo của dịch

c Cảm giác nặng chi dưới: trường hợp giãn

TM Có khi biến chứng loét chỗ TM giãn hoặc viêm TM ở đó.

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH

KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG

I HỎI BỆNH

BN tim thường biểu hiện trchứng do RL chức năng tim, trchứng

đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất…

Khi hỏi bệnh, cần khai thác các trch trên & lưu ý thêm:

- Lúc nhỏ, BN có tật bẩm sinh gì không?

- Trước kia BN có bị thấp khớp không?

- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của BN có căng thẳng quá không? Có tiếp xúc với chất độc gì không?

- Tình trạng TK? Mục đích xđịnh một số trch TM mà nguyên do thuộc về TK tâm thần như RLTK tim, tim kích động.

- BN có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không?

- RL nội tiết tố không? đặc biệt phụ nữ giai đoạn mãn kinh.