BỆNH PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN

Bệnh phình giÃn thực quản ThS Phạm Đức Huấn I Hành Tên môn học: Ngoại bệnh lý Tên tài liệu học tập: Bệnh phình giÃn thực quản Bài giảng: lý thuyết Đối tợng: sinh viên năm thứ Thời gan: tiết Địa điểm giảng: giảng đờng II Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: 1.1 Trình bày đợc cách chẩn đoán bệnh phình giÃn thực quản (PGTQ) 1.2 Trình bày đợc nguyên tắc phơng pháp điều trị bệnh III Nội dung: Mở đầu: Bệnh phình giÃn thực quản (PGTQ) có nhiều tên gọi khác nh co thắt tâm vị, Achalasia, bệnh PGTQ không rõ nguyên nhân Bệnh đợc đặc trng thực quản nhu động, thắt dới thực quản tăng trơng lực không mở mở không hoàn toàn nuốt Nguyên nhân chế bệnh sinh cha rõ ràng Do vậy, điều trị chủ yếu nhằm làm tắc nghẽn vùng tâm vị thực quản phơng pháp nong phẫu thuật mở tâm vị - thực quản Dịch tễ học: Bệnh PGTQ bệnh găp châu Âu tỉ lệ bệnh 0,4% - 0,6%/100.000 dân Bệnh gặp lứa tuổi, lứa tuổi thờng gặp 30 - 60 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ nh Việt Nam, theo thống kê từ 1975 - 1984 có 111 bệnh nhân PGTQ vào điều trị bệnh viện Việt Đức, nam chiếm 59% nữ chiếm 41% Tuổi thờng gặp 15 - 30 tuổi (56%) Nguyên nhân, chế giải phẫu bệnh Về mặt giải phẫu bệnh, ngời ta thấy lớp vòng thực quản dầy lên Các tế bào hạch Aueubaek đám rối thần kinh bị thoái hoá Ngoài ra, thấy có tổn thơng nhân vận động thần kinh X cắt đoạn sợi trục thần kinh phó giao cảm Nguyên nhân bệnh cha rõ ràng, nhng có giả thuyết đợc nêu ra: bệnh nguyên phát thoái hoá tế bào thần kinh thứ phát viêm nhiễm tế bào thần kinh virus vi khuẩn Bệnh PGTQ đợc cho rối loạn thần kinh thực quản: thực quản nhu động khởi phát thắt dới thực quản không mở mở không hoàn toàn nuốt Các thăm dò dợc lý hoạt động thắt dới thực quản cha đa đợc giải thích xác chẩn đoán bệnh 4.1 Triệu chứng lâm sàng Nuốt nghẹn: nuốt nghẹn dấu hiệu lâm sàng thờng gặp có giá trị gợi ý giúp chẩn đoán bệnh Sau nuốt, bệnh nhân có cảm giác thức ăn tắc nghẽn vùng thấp sau xơng ức vùng mũi ức Thức ăn đặc hay bị nghẹn thức ăn lỏng, nhng tợng đảo ngợc gặp Nếu có dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Nuốt nghẹn thờng xuất đột ngột, dấu hiệu báo trớc, xuất đợt thờng liên quan đến trạng thái tâm lý bệnh nhân Oẹ thức ăn: gặp 60 - 90% bệnh nhân Lúc đầu, oẹ thờng xuất sau bị nghẹn, sau oẹ xuất ngày xa bữa ăn số lợng dịch, thức ăn ứ đọng ngày nhiều Đau ngực vùng sau xơng ức: gặp 30 - 60% bệnh nhân Đau ngực dạng co thắt dễ nhầm với bệnh mạch vành Đau không liên quan tới bữa ăn thờng xuất vào giai đoạn đầu thể bệnh tăng trơng lực thân thực quản (Achalasic vigoureuse) Ho đêm biến chứng viêm phổi: tái diễn hít phải chất dịch ứ đọng vào khí phế quản Sút cân: gặp, bệnh nhân khám bệnh vào năm đầu bệnh 4.2 Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán: Chụp phổi: giúp ích cho chẩn đoán thấy dấu hiệu trung thÊt gi·n réng vµ cã mét møc níc vµ trung thất Chụp X quang thực quản: cho thấy thực quản nhu động, thực quản giÃn to ứ đọng mức độ khác nhau, thực quản vùng tâm vị thuôn nhỏ lại nh hình "mỏ chim" hình "rễ củ cải" Tuỳ mức độ giÃn thực quản mà ngời ta chia làm giai đoạn: - Giai đoạn I: thực quản không giÃn, ứ đọng, có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại - Giai đoạn II: thực quản vừa có ứ đọng dịch thực quản - Giai đoạn III: thực quản giÃn to, vặn vẹo, có hình "chiếc bít tất" Dấu hiệu túi dày xuất không thờng xuyên Trong chơp X quang, cho bƯnh nh©n ng mét èng thc Nitrite-amul thấy thuốc xuống qua tâm vị cách dễ dàng giúp chẩn đoán phân biệt với chít hẹp học khác vùng tâm vị thực quản Đo áp lực thực quản: đo áp lực thực quản giúp chẩn đoán xác định bệnh, giai đoạn sớm cha có dấu hiệu X quang Các thay đổi áp lực bệnh PGTQ bao gồm: nhu động toàn thực quản, áp lực thắt dới thực quản cao gấp lần bình thờng thắt dới thực quản không mở mở không hoàn toàn nuốt, luôn tạo áp lực tồn d thực quản dày tạo nên tắc nghẽn chức gây ứ đọng thực quản Soi thực quản: soi thực quản trớc hết để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn học vùng tâm vị thực quản Trong bệnh PGTQ, tâm vị chít hẹp đều, niêm mạc thực quản hội tụ mềm mại, đa ống soi qua tâm vị xuống dày cách dễ dàng mà không cần dùng lực nhiều Trong trờng hợp thực quản dÃn to, ứ đọng nhiều, niêm mạc thực quản bị viêm, bóng có màu ngà trắng Cần sinh thiết nÕu nghi ngê cã tỉn th¬ng ung th kÌm theo Điều trị Mục đích phơng pháp điều trị nhằm làm tắc nghẽn vùng tâm vị - thực quản Điều trị nội khoa thuốc chống co thắt, đặc biệt thuốc kháng Cholinergic tác dụng Các chế phẩm từ Nitrat (Ricordon) thuốc ức chế Canxi (Nifedipine) có tác dụng làm giảm áp lực thắt dới thực quản, cải thiện tình trạng nuốt nghẹn nhng có nhiều tác dụng phụ nên không đợc sử dụng Hai phơng pháp điều trị thờng đợc áp dụng cho kết tốt nong thực quản phẫu thuật mở tâm vị thực quản niêm mạc (phẫu thuật Heller) 5.1 Nong thực quản: Mục đích nong thực quản nhằm làm đứt thắt dới thực quản Có nhiều loại dụng cụ nong thực quản khác nh dụng cụ nong kim loại, dụng cụ nong áp lực nớc áp lực khí phơng pháp nong thực quản áp lực khí cho kết tốt Về kỹ thuật, ngời ta đa bóng có kích thớc - 4,5cm vào vùng thực quản tâm vị, bơm áp lực bóng lên 200mmHg, sau 300mmHg giữ áp lực bóng phút Mỗi đợt điều trị cần nong - lần Nếu nong có kết áp lực thắt dới thực quản giảm xuống bệnh nhân ăn uống trở lại bình thờng Nong thực quản cho kết tốt khoảng 2/3 trờng hợp, 1/3 trờng hợp phải nong nhiều lần, tỉ lệ thất bại 7% Biến chứng thủng thực quản gặp từ - 5%, cần phải mổ cấp cứu để tránh viêm trung thất Chống định nong thực quản trờng hợp có túi thừa thực quản kèm theo bệnh nhân không hợp tác 5.2 Phẫu thuật mở tâm vị - thực quản Phẫu thuật đợc Heller đề xuất năm 1913 ngày nay, phẫu thuật trở thành phơng pháp mổ để điều trị bệnh PGTQ Nguyên tắc phẫu thuật rạch mở thực quản tâm vị 8cm, rạch hết lớp dọc vòng thực quản tâm vị, tôn trọng lớp dới niêm mạc niêm mạc Sau mở hết lớp cơ, niêm mạc thực quản phồng lên mép mở thực quản Để đề phòng nguy viêm thực quản trào ngợc sau mổ, phẫu thuật mổ phối hợp với thủ thuật chống trào ngợc Các phơng pháp chống trào ngợc đợc áp dụng có kết tốt dùng phình vị lớn dày để tạo van chống trào ngợc, van 3600 (phÉu tht Nissen) hc van 270 (phÉu tht Toupet) Điều trị phẫu thuật có kết tốt khoảng 70 - 90% IV Tài liệu tham khảo: Bệnh học Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, trờng Đại học y Hà nội Nxb Y học, 2001 Phạm đức Huấn, Kết điều trị bệnh co thắt tâm vị phẫu thuật Heller, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú BƯnh viƯn, Hµ néi, 1985  ... X quang thực quản: cho thấy thực quản nhu động, thực quản giÃn to ứ đọng mức độ khác nhau, thực quản vùng tâm vị thuôn nhỏ lại nh hình "mỏ chim" hình "rễ củ cải" Tuỳ mức độ giÃn thực quản mà... đoạn: - Giai đoạn I: thực quản không giÃn, ứ đọng, có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại - Giai đoạn II: thực quản vừa có ứ đọng dịch thực quản - Giai đoạn III: thực quản giÃn to, vặn vẹo, có... Nong thực quản: Mục đích nong thực quản nhằm làm đứt thắt dới thực quản Có nhiều loại dụng cụ nong thực quản khác nh dơng nong b»ng kim lo¹i, dơng nong áp lực nớc áp lực khí phơng pháp nong thực