UNG THƯ THỰC QUẢN (Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học)

UNG THƯ THỰC QUẢN (Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học) T S:VŨ THỊ TUYẾT LÊ 1.ĐẠI CƯƠNG: Ung thư thực quản bệnh thường gặp nhiều nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ 5/ 100.000 dân Các nước thường gặp Trung Quốc, Iran, Nga, nước Nam Phi Tỷ lệ ung thư thực quản pháp là:10 - 36/100.000, Thụy Điển là: - 10 / 100.000 dân, Nhật là: - 14 / 100.000 dân Ở Mỹ ung thư thực quản tương đối gặp bệnh có tỷ lệ tử vong cao Năm 1993 có khoảng 11300 người Mỹ bị ung thư thực quản có 10200 người tử vong.Những người Mỹ da đen mắc bệnh ung thư thực quản cao người Mỹ da trắng (12 - 24 / 100.000 dân) Bệnh thường xảy đàn ông > 60 tuổi, nam nhiều nữ, tỷ lệ nam / nữ = 4/1 Bệnh gặp lứa tuổi niên Ung thư tực quản chiếm tỷ lệ - 2% so với ung thư nói chung 10% ung thư ống tiêu hóa, ung thư biểu mơ lát dẹt chiếm tỷ lệ 90% (Squameous cell Adénoma) lại 10% Adénocarcinoma Loại ung thư lát dẹt loại ung thư biểu mơ dạng biểu bì ( Epithélioma Epidermoide) Adénoma thường dị sản tế bào biểu mô trụ gọi bệnh barrett thực quản, số trường hợp phát sinh từ tế bào tuyến thực quản Một số K thực quản gặp carcinosarcome, Pseudosarcome, Melanome Ngoài K dày vùng tâm vị lan đến đoạn thực quản, số trường hợp gặp K phổi k tuyến giáp> K thực quản thứ phát di từ xa đến gặp Lymphoma khicó triệu chứng BỆNH NGUYÊN VÀ CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ: Sự phân bố địa dư K thực quản biểu mơ dạng biểu bì thay đổi Ở Châu Âu chủ yếu gặp đàn ông gia tăng theo tuổi Rượu thuốc hai yếu tố làm dễ khơng cịn bàn cãi nữa, ngồi cịn có yếu tố khác viêm thực quản trào ngược dày thực quản (hội chứng Barette), co thắt tâm vị (bệnh tâm vị không giãn), viêm loét thực quản chất ăn mòn, hẹp thực quản viêm xơ thực quản, hội chứng Plummer Vinson (thiếu máu, viêm khớp, khó nuốt kèm viêm teo thực quản), túi thừa thực quản Riêng nước Châu phi Châu Á Trung Quốc, Iran, Nam Phi có tần suất mắc bệnh cao yếu tố tiết thực suy dưỡng Một số bệnh lý thực quản khác tiền đề cho ung thư : - Bệnh Barrett thực quản tế bào biểu mô trụ bị thối hóa thành ung thư biểu mơ tuyến - Ung thư tỵ hầu - Bệnh ruột non Gluten bệnh Coeliac - Bệnh sừng hóa lòng bàn chân Sau bảng xếp loại yếu tố nguy cơ: +Uống rượu nhiều +Hút thuốc +Các chất gây ung thư khác đưa vào thể: *.Nitrat (được chuyển thành Nitrit) *.Hút thuốc phiện *.Độc tố có rau giầm +Tổn thương niêm mạc tác nhân vật lý *.Chè nóng *.Uống thuốc nhuộm *.chít hẹp thực quản chiếu tia *.Bệnh tâm vị khơng giãn +Tính dễ mắc bệnh vật chủ *.Hội chứng Plummer – Vinson Paterson – Kelly (Bệnh màng thực quản với viêm lưỡi thiếu sắt) , vitamin A +Chế độ ăn thiếu số chất molypden +Bệnh tiêu chảy mỡ (coeliac, Sprue) +Trào ngược dày thực quản ma, kẽm tính (hội chứng Barette) gây u biểu mô dạng tuyến 3.GIẢI PHẪU BỆNH: k thực quản xảy phần thường gặp xấp xỉ 15% ung thư thực quản xảy 1/3 thực quản (thực quản cổ), 50% 1/3 35% 1/3 Hơn 85% u thực quản ung thư biểu mô tế bào lát, xuất phát từ biểu mô lát lót lịng thực quản thường phát triển chỗ, biến đổi tân sinh, dị sản bệnh thực quản bị rút ngắn từ bên (Endobrachyoesophage).ung thư biểu mơ dạng tuyến gặp phát triển từ biểu mô tế bào trụ thường gặp bệnh Barette Cần lưu ý ung thư biểu mô lát hay biểu mô tuyến phân biệt X quang hay nội soi Bất luận loại mô học đại thể , K thực quản biểu dạng sau: THÂM NHIỄM: Vách thực quản nhiễm cứng làm hẹp lịng thực quản mà khơng làm thay đổi nếp niêm mạc Thể sùi: Khối ung thư thường chiếm đoạn lòng thực quản dài - cm, có đến - cm , sùi lên nụ thịt giống bắp cải hoa, nụ sùi thường có chỗ hoại tử mủn nát rỉ máu, có tạo thành ổ loét khối sùi K Thể loét: Thường gặp nhiều cả, tổn thương ổ loét, bờ rõ, đáy bẩn, rỉ máu dễ chảy máu đụng vào lúc làm nội soi Bờ xung quanh ổ loét thành thực quản thường nhiễm cứng + Vi thể: K biểu mơ dạng biểu bì chủ yếu tế bào gai biệt hóa có sừng hóa hay khơng K biểu mơ tuyến, tế bào dạng tuyến có chế tiết, thường thấy 1/3 thực quản gần tâm vị Ngồi có số trường hợp tế bào Sarcome trơn vân Kích thước khối u thay đổi từ cm đường kính có lan rộng chiếm chu vi thực quản lan rộng theo chiều dài thực quản đoạn nhiều cm + Tiến triển: Từ chỗ niêm mạc K lan rộng dần xung quanh ăn sâu vào lớp niêm mạc, đến lớp Vì khơng có mạc bao phủ nên K lan nhanh sang quan kế cận phía trước vào màng tim , quai động mạch chủ , dây thần kinh quặc ngược trái, phế quản trái, phía sau vào động mạch chủ cột sống, hai bên vào màng phổi phổi K thường lan phía đầu đoạn K thực quản thường xuất dạng khối hay lan tỏa Trong thể lan tỏa nội soi thấy dạng nốt đám niêm mạc nhạt màu Khi K cò khu trú bề mặt chẩn đoán mà phát tổn thương ăn xuống bề mặt lớp vách thực quản xâm lấn vào trung thất Bệnh di theo đường bạch huyết nằm niêm mạc, đến hạch bạch huyết nằm quanh thực quản, tùy theo vị trí tổn thương ban đầu mà di đến hạch cổ, khí quản, phế quản, hoành hạch vành vị Di theo đường máu thường chậm, thường gặp di đến gan, phổi, xương, thận, thượng thận Phân loại theo TNM : *T: Khối u tiên phát To: K biểu mơ chưa xâm nhập (Tumor Insitu ) T1: kích thước khối u cm chưa xâm nhập khơng làm chít hẹp lịng thực quản T2:Kích thước = 5cm làm hẹp lòng thực quản thâm nhiễm toàn vách thực quản T3: U lan rộng ngồi thực quản *N: Hạch vùng: No: Khơng có hạch N1: Hạch cổ bên cịn di động N2: Hạch cổ khác bên hai bên di động N3: Hạch cổ dính chùm *M: Di K : Mo: Khơng có di M1: Di xa Dựa vào TNM chia làm giai đoạn: Giai đoạn 1: Giai đoạn 2: KTQ cổ Mo T1 T1 No N1,N2 T2 No,N1 Mo Mo KTQ ngực Giai đoạn 3: KTQ Cổ KTQ Ngực Giai đoạn 4: T2 T3 Các loại T Các loại T Các loại T No Các loại N N1 N3 Các loại N Mo Mo Mo Mo M1 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Nuốt khó sụt cân thời gian ngắn triệu chứng ban đầu đại đa số bệnh nhân - Khó nuốt triệu chứng chính, khởi đầu khó nuốt cách hồi xảy với thức ăn đặc sau trở thành khó nuốt thường xuyên, chất lỏng nước bọt nuốt khó kết hợp với đau nuốt, đau lan ngực sau lưng Đau biểu dạng khó chịu ăn, đau sau xương ức hai xương bả vai, đau liên tục không liên quan đến bữa ăn Khi K lan xung quanh có cảm giác đau sau lưng - Chảy nước bọt thường kèm thở hôi, ợ sặc, kèm viêm phổi sặc dịch vào - Gầy sút triêụ chứng quan trọng gây chán ăn khó nuốt Kèm theo bệnh nhân có tình trạng nước khơng nuốt -Thiếu máu thường nhẹ xảy chậm có dấu chảy máu rõ gây thiếu máu cấp trường hợp ung thư ăn vào động mạch chủ, gây chảy máu cấp vào thực quản làm bệnh nhân chết đột ngột Khám lâm sàng phần lớn trường hợp triệu chứng nghèo nàn ngồi dấu hiệu tồn thân gầy sút đơi có hạch di vùng cổ thượng địn, gan lớn, cứng, không di căn, bệnh thường xảy người nghiện rượu nên cần phân biệt với xơ gan rượu xơ gan k hóa Do nuốt sặc dị ung thư vào khí quản phế quản gây nhiễm trùng phối hợp Sự xâm lấn ung thư vào khí quản gây tiếng rít khí quản Hoặc xâm lấn vào dây thần kinh gây liệt dây âm bệnh nhân có giọng nói rè giọng nói đơi Khi u chèn vào hạch giao cảm gây hội chứng Claude Bernard Horner Sự xâm lấn ung thư vào tim gây tràn dịch màng tim,loạn nhịp tim di ung thư vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi Sự chèn ép khối ung thư vào tĩnh mạch chủ gây triệu chứng phù áo khoát, phù tím mặt, phù ngực chi trên.Ngồi đơi cịn có triệu chứng tăng Calci máu ung thư tiết chất giống kích giáp tố (Parathyroide hormone like substance) Cận lâm sàng: X quang: chụp nhuộm thực quản, nên chụp tư nằm , dùng loại Baryte mịn để có độ nhầy cao trộn với lịng trắng trứng thấy hình ảnh cứng đoạn thực quản, đơi hình ảnh thâm nhiễm đoạn thực quản (khó thấy).hoặc hình ảnh hẹp lòng thực quản Ở cần phân biệt với hẹp co thắt tâm vị, thường hẹp đều, đồng tâm, mềm mại có hình ảnh giãn phía chỗ hẹp Trong ung thư thực quản thường hẹp khơng đặn khơng đối xứng, có hình ảnh nhiễm cứng lan rộng phía chỗ hẹp.Trong ung thư thể sùi hình ảnh X quang thường điển hình, dễ nhận biết với hình ảnh khối u chống chỗ vào lịng thực quản khơng đối xứng có bờ gồ ghề nham nhỡ Chụp cắt lớp tỷ trọng: giúp chẩn đốn sớm xác hon chụp nhuộm Baryte trường hợp thể ăn lan vào lòng thực quản Ngồi cịn giúp phát di vào trung thất Nội soi: Nội soi thực quản kèm sinh thiết xét nghiệm bắt buộc trường hợp hình ảnh nội soi chụp nhuộm baryte khơng xác định bệnh Nó cịn giúp đánh giá mức độ lan rộng ung thư chất tế bào học u Ngồi cịn kết hwpj nội soi chải, nhuộm tế bào học cho chẩn đoán ung thư cao 90% trường hợp Để gíup cho nội soi phát vùng ung thư người ta áp dụng phương pháp nhuộm Savary dùng xanh Toludine sau rữa kỷ Acide Acétique cho phép xác định vùng ngấm thuốc ngi ngờ thường sinh thiết vào vùng niêm mạc bắt màu xanh Siêu âm qua nội soi: giúp chẩn đốn nhạy Scanner Nó giúp tiên đoán độ sâu khối u xâm nhập vào vách thực quản > 80% trường hợp Nó giúp đánh giá xâm nhập ung thư vào hạch bạch huyết quanh thực quản tốt Scanner Khối ung thư có cấu trúc echo nghèo Đây xét nghiệm đánh giá tốt thăm dò ung thư thực quản phát hạch nhỏ Nó góp phần lớn việc xác định độ TNM ung thư CHẨN ĐOÁN: Được thực qua hai giai đoạn: Về mặt lâm sàng bệnh nhân 50 tuổi có tiền sử hút thuốc uống rượu nhiều mà xuất nuốt vướng nuốt đau ngày gia tăng cần nghĩ đến ung thư thực quản cần thực xét nghiệm bổ sung để củng cố - Chụp nhuộm thực quản chụp đối quang kép để xác định hình thái tổn thương với hình ảnh khuyết với hình thấu kính, nhiễm cứng hay hẹp đoạn thực quản - Nội soi thực quản quan trọng có phim chụp nhuộm thực quản + Để xác định giới hạn xác tổn thương phát tổn thương niêm mạc đổi màu niêm mạc bên + Để thực xét nghiệm tế bào học mô học để xác định biểu mô dạng biểu bì, biểu mơ tuyến - Thực cách có hệ thống nội soi nhuộm Lugol, xanh Toludine để xác định tổn thương nhỏ bề mặt - Cần chụp phim nội soi nhiều lần bệnh nhân than phiền khó nuốt đau sau xương ức mà nguyên nhân không xác định 5.2.Bilan xâm nhập: Bilan cần thiết để giúp định phương thức điều trị cho bệnh nhân : - Chụp phim phổi kèm Scanner lồng ngực để xác định di hạch vùng di vào lồng ngực trung thất - Soi quản phế quản để xem độ hoạt động dây âm Nó cịn giúp xác định di lệch di ung thư vào khí quản, chĩa ba khí quản phế quản - Các xét nghiệm sinh học, chụp nhấp nháy phóng xạ, siêu âm, Scanner soi ổ bụng để xác định tình trạng giải phẩu chức gan - Trong số trường hợp sinh thiết hạch cổ để giúp thêm chẩn đoán Cần thăm khám khí quản để loại trừ K di vào quan 5.3.Chẩn đoán phân biệt: 5.3.1.Hẹp thực quản lành tính: co thắt tâm vị, nguyên nhân chưa rõ , thối hóa hệ thống thần kinh tâm vị, thường xảy người 40 tuổi, khó nuốt lúc, hẹp đồng đều, hình ảnh chuột, hình củ carotte, bên giãn nở đồng Nếu hẹp nhiều kéo dài, phía có viêm thực quản ứ trệ Nội soi khơng có hình ảnh tổn thương ung thư Sinh thiết giúp chẩn đoán Đo áp lực thực quản (Manometri) thấy sóng nhu động tăng áp lực vịng đoạn thực quản, điều trị thử Isosorbide_Dinitrate mg Nifeịdipine 10mg, cải thiến triệu chứng 5.3.2.Viêm teo t`ực quản: ThƯờng eặp sau bỏng thực quản hoịa chất Acide, Base cần hỏi tiền sử, giai đoạn sớm có hình ảnh viêm bong đlạn dài thực quản, bệnh nhân đau Nếu không điều trị sớm đầy đủ gây xơ hóa làm trít hẹp thực quản Chụp phim nhuộm baryte thấy thực quản bị trít hẹp cịn lại đường nhỏ 5.3.3.Hội chứng Barrett: Là diện niêm mạc dày đoạn thực quản phía đường nối dày thực quản (Ligne Z ) Hội chứng thường gây trào ngược dày, thực quản, sau làm khởi phát cho dị sản dày thực quản Sự lạc chỗ niêm mạc dày thường gây viêm tái phát nhiều lần sẹo hóa Về lâm sàng biểu viêm thực quản trào ngược Acide dịch vị Hình ảnh X Quang nội soi tương tự viêm xơ thực quản 6.TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng tùy huộc vào chẩn đốn bệnh sớm Nhìn chung ung thư thực quản thường phát chậm, nên tiên lượng xấu Tỷ lệ sống năm 10% Chỉ có 25% K thực quản có định mổ Mổ ung thư thực quản thực trung tâm chuyên khoa nên tỷ lệ bệnh nhân mổ chưa cao Sau mổ tỷ lệ sống thêm năm 20% Tử vong thường xảy vòng tháng đến năm Do không ăn uống nên bệnh nhân chết suy kiệt, bội nhiễm phổi di gan biến chứng nôn máu 7.ĐIỀU TRỊ: Cần phát sớm , điều trị chủ yếu phẩu thuật cắt bỏ, phối hợp với tia xạ hóa trị liệu Đối với thể lan rộng để điều trị tạm thời 7.1.Đối với ung thư nhỏ giới hạn chưa di căn: nên điều trị triệt để băng thủ thuật cắt bỏ, loại Adénocarcinome, loại biểu mơ dạng biểu bì phẩu thuật chạy tia xạ - Phẩu thuật cắt bỏ cần rộng để tránh ăn lan niêm mạc Có thể thực nhiều bước, việc tái tạo lại thực quản theo nhiều cách: - Nối dày thực quản: Dạ dày đưa lên ngực nối với thực quản - Tạo ống dày kiểu Heimlich: Được tạo cách xé bờ cong lớn lộn ngược vào lồng ngực khâu vào thực quản - Tái tạo thực quản cách khâu chèn thay vào đoạn ruột non ruột già - Đường mổ ngực trái dành cho phần ung thư phần thấp thực quản quai động mạch chủ.Đường ngực phải tường dành cho ung thư nằm hay ngang mức quai động mạch chủ Điều quan trọng phẩu thuật cắt bỏ khối ung thư kèm theo nạo hạch bạch huyết rộng: quanh thực quản, chỗ chia hai khí quản, nạo bỏ hạch thân tạng Xạ trị liệu: Ít đạt việc tiêu diệt tế bào ác tính cần dùng lượng cao máy gia tốc tuyến tính liều sử dụng thường 40 - 60 gy ( 4000 - 6000 Rad) tia Cobalt Ngay liều đủ mạnh khơng hồn tồn ức chế tế bào loạn sản Tác dụng phụ chung tia xạ gây xơ hẹp thực quản sau cần phải nong thực quản nhiều lần Phẩu thuật: thường áp dụng cho K đoạn thấp, người trẻ Chạy tia áp dụng bệnh nhân già, K thực quản đoạn cao Đôi cần chạy tia trước, để khối u nhỏ cắt bỏ Hóa trị liệu: Đã báo cáo có kết phần thời gian, để chuẩn bị phẩu thuật khối u lớn, để bổ sung điều trị sau phẩu thuật Các thuốc thường dùng FU, Cysplatine, Bléomycine Vindesine Phương pháp phối hợp thuốc phát đồ điều trị: - Truyền liên tục 96 hổn hợp FU 500mg/ m2 / ngày Cysplatine 40mg/m2/ngày Bléomycine 30 đv / m2/ ngày Có thể tái lập - đợt cách tháng 7.2.Điều trị tạm thời: - Trong trường hợp K lan rộng, điều trị phẩu thuật nối tắt dày thực quản đặt ống giả nội thực quản ( Endo - Prothèse) để giúp cho bệnh nhân ăn uống - Xạ trị liệu để làm chậm tiến trình phát triển K, áp dụng hóa trị liệu 8.KẾT LUẬN: - K thực quản có tần suất mắc bệnh trung bình Mặc dù có phương tện chẩn đốn, dễ tiếp cận, phát bệnh thường muộn Điều trị chủ yếu phẩu thuật, kết vừa phải - Dự phòng cần ý đến thuốc rượu - Cần chẩn đoán sớm, người 50 tuổi, có bất thường nuốt nghẹn, vướng đau nuốt, đau sau xương ức, nội soi, nhuộm Toludine sinh thiết nhiều mảnh - Điều trị phẩu thuật triệt để, ý nạo hạch rộng củng cố đa hóa trị liệu ... dạng tuyến 3.GIẢI PHẪU BỆNH: k thực quản xảy phần thư? ??ng gặp xấp xỉ 15% ung thư thực quản xảy 1/3 thực quản (thực quản cổ), 50% 1/3 35% 1/3 Hơn 85% u thực quản ung thư biểu mô tế bào lát, xuất... thực quản - Tái tạo thực quản cách khâu chèn thay vào đoạn ruột non ruột già - Đường mổ ngực trái dành cho phần ung thư phần thấp thực quản quai động mạch chủ.Đường ngực phải tường dành cho ung. .. Nó giúp đánh giá xâm nhập ung thư vào hạch bạch huyết quanh thực quản tốt Scanner Khối ung thư có cấu trúc echo nghèo Đây xét nghiệm đánh giá tốt thăm dò ung thư thực quản phát hạch nhỏ Nó góp