Đề tài này nghiên cứu một trường hợp viêm tụy cấp do tăng triglyceride (HTG). HTG được coi là một nguy cơ đáng kể đối với viêm tụy cấp khi nồng độ >1000 mg/dL (11,3 mmol/L). Chẩn đoán sớm về viêm tụy cấp do HTG là quan trọng để được điều trị thích hợp và ngăn ngừa các đợt tái phát. Mời các bạn cùng tham khảo!
BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID Đỗ Thị Quốc Trinh TÓM TẮT Một trường hợp viêm tụy cấp tăng triglyceride (HTG) HTG coi nguy đáng kể viêm tụy cấp nồng độ >1000 mg/dL (11,3 mmol/L) Chẩn đoán sớm viêm tụy cấp HTG quan trọng để điều trị thích hợp ngăn ngừa đợt tái phát SUMMARY A case of acute pancreatitis due to hypertriglyceridemia (HTG) HTG is considered to be a significant risk for acute pancreatitis when concentrations> 1000 mg / dL (11.3 mmol / L) Early diagnosis of HTG-induced acute pancreatitis is important for proper treatment and prevention of relapses TỔNG QUAN Tăng triglycerid máu (HTG) nguyên nhân viêm tụy cấp, chiếm từ đến 14% tất trường hợp viêm tụy cấp lên đến 56% trường hợp mang thai Nguy phát triển viêm tụy cấp khoảng 5% với triglycerid >1000 mg/dL (11,2 mmol/L) 10 đến 20% với triglycerid> 2000 mg/dL (22,6 mmol/L) [1] Tăng triglycerid máu (HTG) xác định mức triglycerid huyết lúc đói >150 mg/dL (1,7 mmol /L) HTG phân loại sau: ● Nhẹ (150 đến 199 mg / dL 1,7 đến 2,2 mmol / L) ● Trung bình (200 đến 999 mg / dL, 2,3 đến 11,2 mmol / L) ● HTG nặng (1000 đến 1999 mg / dL, 11,3 đến 22,5 mmol / L) ● HTG nặng (≥2000 mg / dL,> 22,6 mmol / L) Ở Việt Nam, Viêm tụy cấp biết từ năm 1939, chưa có tác giả nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp, đến năm 2011 Nguyễn Thị Hồng Vân bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp khoa Tiêu Hóa, tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân viêm tụy cấp 52.4%, tăng triglyceride 81.9%, triglyceride tăng cao 30.3% [3] HTG coi nguy đáng kể viêm tụy cấp nồng độ >1000 mg / dL (11,3 mmol /L) [1] TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, MSBN: 2000294823, MSVV: 20/100809, nghề nghiệp công chức – viên chức, địa chỉ: Nhà Bàng, Tịnh Biên, An Giang Vào viện 14 10 phút ngày 19/10/2020 Bệnh nhân đến khám nhập viện với bệnh sử đau bụng nơn ói ngày trước nhập viện Đau khởi phát đột ngột đau nhiều vùng thượng vị Khơng có yếu tố làm tăng giảm đau, kèm nơn ói lần, lượng nhiều, không lẫn máu, không sốt Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thai kì, viêm dày Qua thăm khám, tần số mạch 96 lần/phút, huyết áp 156/106 mmHg, tần số hô hấp 19 lần/phút bệnh nhân khơng sốt có nước nhẹ Không ghi nhân ban vàng da Qua khám bụng, ghi nhận ấn đau thượng vị nhiều, bụng chướng hơi, nhu động ruột bình thường 60 BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG Chúng tơi chẩn đốn sơ viêm dày cấp – theo dõi viêm túi mật cấp – Đau bụng rốn – Trào ngược dày thực quản Bệnh nhân điều trị nội khoa: Truyền dịch, PPI, chống nôn giảm co thắt trơn đường tiêu hóa Xét nghiệm: Bạch cấu 12650/mm3, Neu 82.7%, glucose sau ăn 203 mg/dl, HbA1C 11.01%, eGFR 75 ml/ phút/ 1.73m2, amylase 13209U/L, Lipase 1133 U/L; Cholesteron TP 36.1 mmol/L, HDL 0.6 mmol/L, LDL 9.6 mmol/L, Triglycerid 14.2 mmol/L, siêu âm bụng ghi nhận đầu tụy phù nề d=4.7 cm, có phản âm dày khơng đồng nhất, thâm nhiễm mỡ tụ dịch quanh tụy – Gan nhiễm mỡ độ => Chẩn đoán xác dịnh: Viêm tụy cấp ngày tăng triglyceride máu Bệnh nhân điều trị Nội khoa, dung them kháng sinh Ceftriaxon Điều trị giảm triglycerid insulin truyền tĩnh mạch Qua gần 24 điều trị nội khoa, bệnh nhân đau bụng, nhợn ói, sonde dày cịn dịch, tổng lượng dịch truyền khoảng 4000ml/ 23 giờ, tiểu 1500ml/ 16 nhập viện, bụng chướng hơi, ấn đau thượng vị Xét nghiệm lần Triglycerid 14.1 mmol/L, eGFR 43.7 ml/ phút/ 1.73m2, K+ 3.3 mmol/L, chẩn đoán: Viêm tụy cấp ngày tăng triglyceride máu – Tổn thương thận cấp – Đái tháo đường type – Nhiễm trùng tiêu hóa – Gan nhiễm mỡ độ – Hạ kali máu – Tiên lượng nặng có định thay huyết tương, nên hội chẩn lãnh đạo chuyển viện tuyến điều trị tiếp BÀN LUẬN Tăng triglyceride máu nguyên nhân phổ biến viêm tụy cấp Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride nồng độ triglyceride huyết > 1000 mg/dl (11.2 mmol/L) Bệnh nhân chúng tơi có triglyceride huyết 1267 mg/dl (14.2 mmol/L) Tăng triglyceride máu nguyên phát: kết rối loạn di truyền khác dẫn đến rối loạn chuyển hóa lipid máu làm tăng triglycerid nghiêm trọng tăng nguy viêm tụy cấp gồm: Rối loạn lipid máu loại I (chylomicrons cao), IV (lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL)) V (chylomicrons cao VLDL) Tăng triglyceride máu thứ phát nguyên nhân mắc phải đái tháo đường kiểm soát – nhiềm ceton đái tháo đường, thuốc (estrogen, tamoxifen,olanzapine,thiazide, ), mang thai, rượu, suy giáp Ở bệnh nhân chúng tơi, có tiền sử tăng huyết áp thai kì, tiền sử gia đình khơng ghi nhận rối loạn tăng lipid máu, phát đái tháo đường type sau nhập viện Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglycerid máu giống nguyên nhân khác viêm tụy cấp cần có hai ba tiêu chuẩn sau: khởi phát cấp tính, dai dẳng, dội, đau thượng vị thường lan sau lưng, tăng lipase huyết amylase cao ba lần lớn giới hạn mức bình thường phát đặc trưng viêm tụy cấp hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính có chất cản quang, chụp cộng hưởng từ siêu âm qua ổ bụng) Triệu chứng lâm sàng gợi ý tăng triglyceride máu ban vàng (xanthomas) cánh tay, chân, lưng mông gan lách to thâm nhiễm mỡ Bệnh nhân nhập viện đau bụng nhiều kèm nơn ói, khơng ghi nhận ban vàng, xét nghiệm amylase 13209 U/L, Lipase 1133 U/L; siêu âm bụng ghi nhận đầu tụy phù nề d=4.7 cm, có phản âm dày khơng đồng nhất, thâm nhiễm mỡ tụ dịch quanh tụy – Gan nhiễm mỡ độ Bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid có xu hướng bị viêm tụy nặng so với bệnh nhân bị viêm tụy nguyên nhân khác Mức độ tăng triglycerid có liên quan đến mức độ nặng viêm tụy cấp, nồng độ triglyceride cao tỷ lệ viêm tụy cấp nặng tăng Bệnh nhân tăng triglycerid máu có nhiều khả bị suy quan dai dẳng so với bệnh nhân có triglycerid bình thường (40% so với 17%) [1] Ở nồng độ triglycerid cao, huyết trở nên có màu trắng sữa (màu trắng đục) Nồng độ triglyceride tăng cao thay đổi phép đo thơng thường natri, amylase 61 BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG lipoprotein tỷ trọng thấp Nồng độ triglyceride > 500 mg/dL (5,6 mmol / L) gây mức amylase bình thường giả, nhiễu kết đo nhiệt lượng (calorimetric) Việc pha loãng nối tiếp mẫu amylase huyết làm giảm nhiễu triglyceride [1] Về chế bệnh sinh: phân hủy triglycerid thành axit béo tự độc hại (FFA) lipase tuyến tụy nguyên nhân gây nhiễm độc mỡ viêm tụy cấp Mức độ nghiêm trọng viêm tụy cấp bệnh nhân tăng triglycerid máu (HTG) phụ thuộc vào phản ứng viêm viêm tụy gây ra, cộng với tổn thương nhiễm độc chất béo thủy phân triglycerid Xử trí ban đầu bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride bao gồm chăm sóc hỗ trợ cách hồi sức dịch, kiểm soát đau hỗ trợ dinh dưỡng giảm nồng độ triglycerid huyết xuống 1000mg / dL cộng với lipase> lần giới hạn mức bình thường có dấu hiệu hạ calci huyết, nhiễm acid lactic, dấu hiệu nặng viêm hệ thống rối loạn chức quan, suy đa quan,được đề nghị điều trị phương pháp thay huyết tương ( 2C) Nồng độ triglycerid nên theo dõi chu kỳ thay huyết tương ngưng nồng độ triglyceride