Nhân một trường hợp viêm tụy cấp do sỏi tụy được điều trị khỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là kỹ thuật khảo sát sự lưu thông của ống dẫn mật lớn và ống tụy. Thủ thuật có thể kết hợp giải quyết các nguyên nhân gây tắc đường dẫn mật tụy như là một phương pháp điều trị nguyên nhân đạt kết quả cao và ít biến chướng.

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO SỎI TỤY ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KHỎI BẰNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ( ERCP) Trần Hà Hiếu*, Nguyễn Thế Dũng* TĨM TẮT: Nội soi mật tụy ngược dịng (ERCP) kỹ thuật khảo sát lưu thông ống dẫn mật lớn ống tụy Thủ thuật kết hợp giải nguyên nhân gây tắc đường dẫn mật tụy phương pháp điều trị nguyên nhân đạt kết cao biến chướng Ca lâm sàng: Bệnh nhân Trần Thị Ái M 17 tuổi, quê Bà Rịa- Vũng Tàu Năm tuổi (2006) bị viêm tụy cấp sỏi ống tụy phẫu thuật dẫn lưu nang giả tụy Năm 2013, bệnh tái phát điều trị lần BV Chợ Rẫy, bệnh ổn định nguyên nhân chưa loại bỏ Tháng năm 2014, bệnh tái phát nhận vào khoa A3, BV 175 với bệnh cảnh điển hình viêm tụy cấp Tại đây, kết chẩn đốn hình ảnh (SA CT) cho thấy bệnh nhân có sỏi ống tụy kính thước khoảng 15mm kèm theo giãn ống tụy khoảng 15mm Chúng mạnh dạn làm ERCP, mở rộng Oddi, dùng Baloon kéo khối sỏi dạng “cơm nát” sau tiếp tục hồi sức nội khoa Qúa trình theo dõi tiếp cho thấy, lâm sàng dần ổn định bệnh nhân khỏi bệnh, điều ngạc nhiên sau SA CT khơng cịn phát sỏi ống tụy (mà đáng phải viên lớn) Kết luận: Viêm tụy cấp sỏi tụy nặng khó điều trị nhiên, có giãn ống tụy nên cân nhắc để giải triệt để ERCP CASE REPORT: ACUTE PANCREATITIS DUE TO PANCREATIC DUCTAL GRAVEL TREATED BY ENDOSCOPIC REROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP) SUMMARY: ERCP is a specialized endoscopic procedure allowing evaluating the circulating of main bile and pancreatic ducts The technique can simultaneously deal with the causes of cholangiopancreatic duct obstruction as a highly effective and low - rate Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Dũng (Email: nguyenthedung175@gmail.com) Ngày gửi bài: 01/11/2015 Ngày phản biện đánh giá: 12/11/2015 * 70 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 complication one Case report: Patient Trần Thị Ái M 17 year-old, from Bà Rịa – Vũng Tàu province At age of (2006), the patient was diagnosed of acute pancreatitis and was underwent a pancreatic pseudocyst drainage surgery In 2013, the disease relapsed and she was treated times at Chợ Rẫy Hospital Then she was discharged in stable condition, but the underlying cause still had not been removed In September 2014, the disease had relapsed once again when she was admitted to A3, Military Hospital 175 with the clinical signs of typical acute pancreatitis The image study (Ultrasound and CT Scan) showed there are pancreatic ductal gravels, with 15 mm maximum diameter, and the pancreatic ductal was dilated 15 mm diameter as well We decided to perform ERCP, dissected Oddi sphincter, pulled a mass of gravel in shape of “crushed steamed rice” by balloon, and gave patient a internal intensive care after that On observation, clinical signs were gradually improved and the patient got recovery totally then The most surprising thing is that on the re check-up with ultrasound and CT Scan we can not identify any pancreatic ductal gravel (instead of there is still a big one) Conclusion: Acute pancreatitis due to pancreatic ductal gravel is severe, and challenging to management However, if there is dilated pancreatic ductal we should consider to apply ERCP in order to gravel removal effectively ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi, Sỏi tụy nguyên điều trị nội khoa lần bệnh khơng cải nhân gây tổn thương tụy cấp tính Là thiện nhà ăn kém, thể trạng gầy sút, đau cấp cứu nội khoa nhiên giải dai dẳng liên tục, bệnh nhân triệt để nguyên nhân sỏi phương sinh hoạt bình thường phải nghỉ học pháp ERCP hay phẫu thuật mở ống tụy chừng Đến năm 2014, việc điều trị lấy sỏi kèm nối tụy ruột phụ thuộc vào lâm vào bế tắc, kinh tế cạn kiệt nghe giới nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước sỏi, thiệu bệnh viện 175 can thiệp lấy thể trạng bệnh nhân, kinh nghiệm nhà sỏi, gia đình định đưa cháu vào khoa nội soi hay phẫu thuật viên Nhân Nội tiêu hóa – bệnh viện Quân y 175 điều ca bệnh khó viêm tụy cấp sỏi ống tụy trị cứu cánh cuối Sau điều can thiệp ERCP lấy sỏi khoa Nội trị nội khoa tích cực kết hợp hội chẩn với tiêu hóa – Bệnh viện Quân Y 175 Năm chuyên khoa ngoại phương án điều trị, tuổi, bệnh nhân vào bệnh viện Nhi Đồng định can thiệp lấy sỏi với chẩn đoán sỏi ống tụy biến chứng tạo phương pháp ERCP Can thiệp khó, lấy nang giả tụy phẫu thuật dẫn lưu, sau phần hệ sỏi mục đích giảm áp phẫu thuật bệnh tạm ổn Đầu năm 2013 lực phần đường tụy Tuy nhiên, bệnh nhân liên tục xuất đau kết đạt nằm mong đợi bụng âm ỉ dai dẳng, khám bệnh viện kíp kỹ thuật, bệnh nhân can thiệp ổn định, Chợ Rẫy chẩn đoán viêm tụy cấp sỏi tháng tái khám, cháu ăn được, tăng 10kg, ống tụy, không can thiệp ERCP hết đau bụng, kết chẩn đốn hình ảnh 71 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 cho thấy ống tụy chức tuyến tụy hồn tồn bình thường, khơng phát sỏi ống tụy, nhân ca bệnh khó chúng tơi xin trình bày để quý đồng nghiệp tham khảo GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân(BN) Trần Thị Ái M., sinh năm 1997, nữ, số bệnh án 1424 736, địa chỉ: Hòa Long- TP.Bà Rịa- Bà Rịa- Vũng Tàu, vào khoa lúc 8h30 ngày 3/9/2014 với chẩn đoán: Đau bụng cấp theo dõi viêm tụy cấp sỏi ống tụy chính/ Nang giả tụy phẫu thuật năm thứ 10 Diễn biến bệnh: Trước vào viện ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan xuyên, đau tăng đêm, nằm co ngồi đỡ đau, khơng nơn, khơng sốt, đại tiện bình thường vào khoa tình trạng : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (cao: 158cm, nặng: 33kg), da niêm mạc hồng, môi khô, không sốt Nhịp tim 90 lần/ phút, huyết áp 100/60 mmHg Tần số thở 18 lần/ phút, phổi không ran Bụng đường mổ ngang liền sẹo, mềm, tham gia nhịp thở tốt, không u cục thành bụng, ấn đau thượng vị, cảm ứng phúc mạc (-) Các xét nghiệm cận lâm sàng: CT bụng: Tụy không to, ống tụy giãn (d# 12mm), có hai viên sỏi d# 11mm Siêu âm bụng: đầu tụy giãn d# 18mm, có cấu trúc tăng âm d#13x15 mm, có bóng cản, thân tụy có cấu trúc trống âm d#10x15mm Xét nghiệm máu BC 6,9 G/L (N 48,6%); Ca 2,29mmol/l; Glucose 5mmol/l; Bilirubin tồn phần/trực tiếp 8,71µmol/l/2,7µmol/l; Amylase 2016U/L; Lipase 1877,1U/L; 72 GOT 24,5U/L Xét nghiệm nước tiểu: Amylase niệu 15839,5U/L Diễn biến điều trị: Sau chẩn đoán xác định, bệnh nhân điều trị nội khoa: nhịn ăn, truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh, giảm đau, giãn cơ, giảm tiết Sau 10 ngày điều trị toàn trạng cải thiện: không sốt, bụng đỡ đau, không nôn, ăn cháo Các xét nghiệm men tụy giảm: Amylase 1059U/L, Lipase 1284U/L Ngày 18/9/14, hội chẩn định ERCP lấy sỏi Can thiệp khó phức tạp nhú Vater phù nề, xâm nhập vào đường tụy quan sát ống tụy giãn 12mm lịng có hai vật cản quang lớn d# 12mm- 15mm, mở rộng Oddi, dùng Balloon kéo viên sỏi từ ống tụy chất trắng đặc (cơm nát) không luồn dụng cụ qua viên sỏi cịn lại ống tụy chính, rút máy, thủ thuật kết thúc an toàn 30 phút Bệnh nhân chuyển khoa theo dõi sát, trì kháng sinh, giảm tiết, giảm đau Các xét nghiệm men tụy giảm dần: 20/9/14 Amylase 828U/L, Lipase 460U/L; 26/9/14 Lipase 91,9U/L Kết siêu âm: vùng đầu tụy cịn vài sỏi nhỏ, đường kính lớn 15mm tương ứng hình ảnh quan sát ERCP Diễn biến sau can thiệp, bệnh nhân sốt nhẹ vài ngày, ăn cháo, bụng đỡ đau Tuy nhiên, ngày 27/9/14 đột ngột đau bụng quặn vùng thượng vị, không lan xuyên, không tư giảm đau, không nôn, không sốt Khám bụng mềm, ấn thượng vị đau, Blumberg (-) Xét nghiệm: Lipase 619 U/L, Amylase 331 U/L Siêu âm bụng phát vài viên sỏi ống tụy dmax# 6mm Nhận định: Viêm tụy cấp tái phát tiếp tục điều trị nội TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 khoa, sau điều trị bệnh dần ổn định, đỡ đau bụng, ăn ngủ ngày 30/9/14 bệnh nhân viện Kết cuối cùng: tháng sau, tái khám chẩn đốn hình ảnh qua siêu âm bụng chụp CT bụng ống tụy hồn tồn khơng sỏi, xét nghiệm Lipase 8,1U/L; bệnh nhân thể trạng tốt trước nhiều, ăn được, tăng 10kg (43kg), hết đau bụng, tiếp tục quay trở với lớp học BÀN LUẬN Nội soi mật tụy ngược dịng có vai trị quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh lý đường mật tụy Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần bệnh viện lớn cho thấy tỉ lệ can thiệp ERCP để lấy sỏi tụy hạn chế[1] Khó khăn thường gặp biến dạng/hẹp tá tràng sẹo loét co kéo u xâm lấn tá tràng, nhú Vater phù nề, chít hẹp sỏi… đặc điểm quan trọng giải phẫu ống tụy đoạn đầu thân tụy đoạn gập khúc sỏi sâu ống tụy việc đưa sỏi mà hạn chế tối đa tới tổn thương mô tụy vấn đề khó Với ca bệnh này, việc định ERCP lấy sỏi lựa chọn khó khăn thể trạng bệnh nhân suy kiệt gầy, trải qua phẫu thuật từ nhỏ có lẽ lý mà bệnh viện Chợ Rẫy khơng cịn định ngồi điều trị nội khoa Kết can thiệp s điều mà chưa tiên lượng kinh nghiệm, vào đường tụy bơm thuốc hình thấy sỏi kích thước lớn (12-15mm), định mở rộng Oddi dùng Balloon kéo sỏi gần, khơng luồn dụng cụ qua vị trí viên sỏi thứ ống tụy chính, dừng thủ thuật Như vậy, ống tụy bệnh nhân viên sỏi to Tuy nhiên, tái khám sau tháng qua siêu âm chụp CT bụng kết ống tụy hồn tồn khơng cịn sỏi điều bất ngờ nằm ngồi dự kiến Có thể mở rộng Oddi nút thắt từ đường tụy vào tá tràng giải phóng, với áp lực dịch tụy tiết ống tụy tăng cao đẩy viên sỏi lại dần khỏi đường tụy mở rộng Hiệu thủ thuật ERCP đánh giá dựa yếu tố: thành công mặt kỹ thuật, biến chứng thủ thuật gây hiệu lâm sàng Về hiệu lâm sàng, sau tháng bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, ăn uống bình thường tăng cân Về biến chứng, theo nhiều báo cáo biến chứng sau ERCP như: buồn nơn, nơn, bí trung đại tiện, nhiễm khuẩn viêm tụy cấp biến chứng thường gặp [2], [4], [5] Về tình trạng viêm tụy cấp, yếu tố làm tăng nguy viêm tụy sau ERCP bệnh nhân trẻ tuổi, giới nữ, nồng độ bilirubin bình thường, có tiền sử viêm tụy (bệnh nhân ví dụ điển hình) Một số yếu tố mặt kỹ thuật xem có liên quan đến tình trạng viêm tụy sau ERCP thời gian thông đường mật kéo dài, thông vào tụy nhiều lần, bơm nhiều thuốc cản quang vào đường tụy, thời gian thủ thuật kéo dài sử dụng kỹ thuật cắt trước [6] Để kiểm sốt tình trạng viêm tụy xảy sau can thiệp, điều cần thiết phải theo dõi sát tình trạng bụng bệnh nhân, xét nghiệm Amylase máu, nước tiểu kết hợp kháng 73 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 sinh, giảm tiết men tụy Với bệnh nhân sau ERCP điều trị nội khoa: kháng sinh, giảm tiết, giảm đau, xét nghiệm Amylase, Lipase máu làm ngày giảm dần trở bình thường Tuy nhiên, tới ngày thứ 10 sau can thiệp, bệnh nhân đột ngột đau quặn vùng thượng vị, không sốt, cầu lỏng, không nôn, xét nghiệm Lipase, Amylase máu tăng (Lipase 618U/L, Amylase 331U/L), siêu âm bụng hình ảnh sỏi ống tụy d# 6mm, theo nhận định chúng tơi tình trạng viêm tụy cấp bệnh nhân xảy đột ngột (trước 10 ngày bệnh nhân hồn tồn bình thường) bít tắc lưu thơng đường tụy, ngun nhân sỏi sót phía với việc áp lực dịch tụy tiết đường tụy tống đẩy Bởi vậy, tình trạng viêm tụy cấp nhanh chóng cải thiện ngày bệnh nhân hết đau xin viện KẾT LUẬN Sỏi ống tụy nguyên nhân gây viêm tụy cấp viêm tụy mãn hay gặp nước ta Việc điều trị nhiều tranh cãi ERCP phẫu thuật mở tụy lấy sỏi nối tụy ruột Bệnh viện 175 ứng dụng ERCP điều trị bệnh lý đường mật nhiều nguyên nhân, can thiệp lấy sỏi ống tụy hạn chế Nhân trường hợp điển hình bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi ống tụy trải qua phẫu thuật không đem lại hiệu quả, chúng tơi điều trị nội khoa tích cực kết hợp với can thiệp 74 ERCP giúp bệnh nhân khỏe mạnh quay trở lại học tập sinh hoạt bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồ Đăng Qúy Dũng, Phạm Hữu Tùng cs, (2012) Đánh giá tình hình nội soi chụp mật tụy ngược dịng bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 Tạp chí Y Học Thực Hành số 832+833/2012; tr 34-40 Đỗ Đình Cơng, Võ Duy Long (2005) Nhận xét viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dịng Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 9, Phụ số 1/2005; tr 33-37 Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al National Institutes of Health State-ofthe-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, Januar 14-16, 2002 Gastrointest Endosc 2002; 56:803 Testoni PA Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication JOP 2002 Nov;3(6):195-201 Freeman ML, Disario JA, Nelson DB, et al Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study Gastrointest Endosc 2001 Oct;54(4):425434 Rochester J.(2007) Risk of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Sphincterotomy Tech Gastrointest Endosc, 10, pp.14-21  ... tụy lấy sỏi nối tụy ruột Bệnh viện 175 ứng dụng ERCP điều trị bệnh lý đường mật nhiều nguyên nhân, can thiệp lấy sỏi ống tụy hạn chế Nhân trường hợp điển hình bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi ống tụy. .. Bởi vậy, tình trạng viêm tụy cấp nhanh chóng cải thiện ngày bệnh nhân hết đau xin viện KẾT LUẬN Sỏi ống tụy nguyên nhân gây viêm tụy cấp viêm tụy mãn hay gặp nước ta Việc điều trị nhiều tranh cãi... hình nội soi chụp mật tụy ngược dịng bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 Tạp chí Y Học Thực Hành số 832+833/2012; tr 34-40 Đỗ Đình Công, Võ Duy Long (2005) Nhận xét viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược