Đau kéo dài là triệu chứng thường gặp của viêm tuỵ mạn. Do đó, các biện pháp làm giảm đau và cải thiện chất lượng sống là tiêu chí hàng đầu trong điều trị bệnh nhân. Mục tiêu của bài tổng quan này là để tổng kết lại những hiểu biết có sẵn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỴ MẠN - SỎI TỤY Phan Minh Trí, Võ Trường Quốc* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Đau kéo dài triệu chứng thường gặp viêm tuỵ mạn Do đó, biện pháp làm giảm đau cải thiện chất lượng sống tiêu chí hàng đầu điều trị bệnh nhân Mục tiêu tổng quan để tổng kết lại hiểu biết có sẵn việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp báo kiến thức có sẵn Medline thư viện Cochrane, viết theo tiêu chuẩn PRISMA cho tổng quan phân tích tổng hợp Bài tổng quan giới hạn tham khảo nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nghiên cứu phân tích tổng hợp Tài liệu tham khảo trích dẫn có liên quan tới chủ đề phẫu thuật viêm tuỵ mạn Kết đánh giá nghiên cứu viên để chọn lọc liệu có giá trị mặt khuyến cáo Kết quả: Có tổng cộng 419 tóm tắt tham khảo hệ thống Pubmed, có 385 báo bị loại trừ nghiên cứu không đặc hiệu cho riêng điều trị phẫu thuật viêm tuỵ mạn bị trùng lắp Do nên, hệ thống 34 toàn văn để đưa vào tổng quan Kết luận: Có nhiều phương pháp giảm đau cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn từ nội khoa, nội soi dẫn lưu ống tuỵ, phong bế thần kinh tạng đến can thiệp phẫu thuật Các nghiên cứu gần khuyến cáo điều trị phẫu thuật xem tốt can thiệp nội soi hiệu hơn, đặc hiệu cho kết lâu dài tốt Tuỳ vào hình thái thương tổn nhu mơ tuỵ mà có phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ Từ khoá: Đau viêm tuỵ mạn, phương pháp giảm đau, điều trị phẫu thuật ABSTRACT SURGERY IN PANCREATIC STONES, CHRONIC PANCREATITIS: A REVIEW PhanMinh Tri, Vo Truong Quoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 145-149 Introduction: Prolonged pain is a common symptom of chronic pancreatitis As a result, pain management and quality of life are the primary criterias in those patients The objective of this review is to summarize some knowledge about surgical treatment that suitable for patients with chronic pancreatitis Method: A collection of articles and knowledge available on Medline and the Cochrane Library, be written in accordance with the PRISMA standard for a review and meta-analysis This review is limited in references to Randomized Controlled Trials and meta-analysis studies References are cited in relation to surgery for chronic pancreatitis The results were evaluated by researchers to select the most valuable data on evidence-based practice Results: There were a total of 419 abstracts referenced in the Pubmed system, of which 385 articles were excluded due to non-specific study of surgery or coincidence Therefore, we have 34 full-text articles to be included in the review Conclusion: There are many pain-relieving methods for chronic pancreatitis patients, from medical treatment, endoscopy, denervation procedure to surgical intervention Recent studies suggest that surgical treatment is considered to be superior to endoscopic intervention because it is more effective, more specific, and * Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: phanminhtri2000@ump.edu.vn 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 results in better long-term outcomes Depending on the parenchymal injury’s form, there is a surgical treatment suitable for patients with chronic pancreatitis Keywords: pain in chronic pancreatitis, pain relief, surgical treatment sinh ác tính thất bại điều trị với thuốc ĐẶT VẤN ĐỀ giảm đau Mục đích phẫu thuật làm Viêm tuỵ mạn trình viêm, lành tính, giảm đau bảo tồn mơ tuỵ Một nghiên cứu tái tái lại nhiều lần, tiến triển mạn tính, kết Nealon Thompson cho phẫu thuật gây thay đổi mô tuỵ nội, ngoại tiết giải áp ống tuỵ nên định sớm bệnh mơ sợi viêm Ngồi ra, có vơi nhân viêm tuỵ mạn làm giảm tiến trình hố, tạo sỏi, dãn ống tuỵ tạo sẹo hẹp tắt nghẽn ống tuỵ Ihse cộng có kết nhu mơ tuỵ Đau bụng vùng thượng vị luận tương tự bệnh nhân có dãn ống bụng trái triệu chứng thường gặp tuỵ Chất lượng sống mặt thể chất (chiếm 70%) viêm tuỵ mạn tinh thần cải thiện so với khơng phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác Do đó, nghiên cứu khuyến cáo nên định điều trị viêm tuỵ mạn Mỗi phương phẫu thuật vòng năm kể từ thời điểm pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Vậy khởi phát triệu chứng tốt phương pháp phẫu thuật chọn lựa thích Nỗ lực phẫu thuật giảm đau viêm hợp cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn vấn tuỵ mạn khởi phát từ năm đầu đề giảm đau chất lượng sống sau mổ kỷ 19 tập trung vào việc dẫn lưu Mục đích báo để tổng kết so ống tuỵ Sau phẫu thuật dẫn lưu, bệnh nhân sánh hiệu lựa chọn phẫu thuật điều ghi nhận chất lượng sống cải thiện trị viêm tuỵ mạn (dựa mức độ khuyến cáo rõ rệt Kể từ đó, phẫu thuật điều trị viêm tuỵ nghiên cứu) mạn ngày phát triển Duval Zollinger PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU năm 1954 giới thiệu phương pháp cắt tuỵ Qua nghiên cứu liệu MEDLINE, xa cắt lách, ống tuỵ dẫn lưu tận-bên PubMed thư viện Cochrane, từ khoá với hỗng tràng Năm 1958, Puestow sử dụng để tra cứu liên quan tới vấn đề Gillesby người kết hợp cắt “viêm tuỵ mạn” Chúng tơi tìm báo đuôi tuỵ với mở dọc ống tuỵ tạo miệng nối xuất tới hết năm 2017 Các nghiên cứu tuỵ-ruột(5) Chỉ năm sau đó, Partington giới hạn từ báo tiếng Anh, Rochelle(4) phát triển phương pháp gọi nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên, phân tích tổng hợp để gia tăng mức độ chứng để lại đuôi tuỵ mở rộng ống tuỵ Kỹ cao thuật ngày gọi phẫu thuật Partington – Rochelle thường sử dụng KẾTQUẢ lâm sàng, cho thấy biến chứng tử Có 34 tồn văn liên quan đến vấn đề vong, đặc biệt bệnh nhân có đường nghiên cứu tổng kết, chúng tơi đề cập kính ống tuỵ dãn mm Tác dụng giảm đến định ngoại khoa điều trị viêm đau từ 60-70%, chí cao tới 98% tuỵ mạn vài báo cáo Lịch sử phát triển phương pháp phẫu Phẫu thuật dẫn lưu thường không hiệu thuật cho viêm tuỵ mạn bệnh nhân không giãn ống tuỵ Cảm Chỉ định cổ điển phẫu thuật viêm giác đau bệnh nhân thường phát tuỵ mạn chít hẹp ống mật tá tràng, tắc sinh từ dây thần kinh thể đầu tuỵ, nghẽn mạch máu, nang giả tuỵ, nghi ngờ tân mô tả từ trước Trước khám phá 146 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thay đổi thay đổi thần kinh thể, đầu tuỵ biết đến nơi phát sinh đau trở thành khối viêm Do giả thuyết nên phát triển phẫu thuật cắt đầu tuỵ Phẫu thuật Kausch-Whipple - cắt đầu tuỵ, tá tràng, túi mật môn vị thực từ năm đầu kỷ 19 để điều trị bệnh lý ác tính vùng đầu tuỵ quanh bóng Vater, cuối sử dụng cho bệnh lý viêm lành tính vùng đầu tuỵ Hai tác giả Traverso Longmire vào năm 1978 thực cắt khối tá – tuỵ cải tiến chỗ bảo tồn môn vị Điểm chung phẫu thuật cắt khối tá tuỵ điều trị đau khối viêm mạn tính vùng đầu tuỵ hiệu giảm đau khoảng 90% trường hợp, tỉ lệ biến chứng sau mổ cao như: rò tuỵ, chảy máu, nhiễm trùng… Do năm 1972, Han –Gunther Beger giới thiệu phương pháp cắt đầu tuỵ bảo tồn môn vị(2) Trong phẫu thuật Beger, cổ tuỵ bóc tách khỏi tĩnh mạch cửa, chừa lại tá tràng đoạn cuối ống mật đầu tuỵ Đến năm 1985, Frey cải tiến phẫu thuật Beger, liên quan tới việc cắt bảo tồn tá tràng, nhiên đầu tuỵ không bị cắt bỏ hoàn toàn ống tuỵ mở rộng, qua dẫn lưu qua miệng nối tuỵ-hỗng tràng Kỹ thuật Frey dễ thực phẫu thuật Beger khơng đòi hỏi cắt tuỵ phía tĩnh mạch cửa Năm 2001, Markus W Buchler cộng Berne - Thuỵ Sĩ cải biên phương pháp Beger, cắt phần dầu tuỵ nối tuỵ - hỗng tràng bên – bên, gọi kỹ thuật Berne(2) Năm 1998, Izbicki cộng giới thiệu phương pháp bảo tồn nhu mơ khác xẻ dọc mặt trước tuỵ dạng chữ V ngày khơng phổ biến - lựa chọn điều trị, bệnh nhân có ống tuỵ nhỏ Chỉ định điều trị phẫu thuật(1) Đau kéo dài không giảm biện pháp điều trị không phẫu thuật thường xuyên phải vào viện đợt đau bụng cấp Có biến chứng chèn ép quan lân cận q trình xơ hóa tụy: hẹp đường mật, hẹp tá Chuyên Đề Ngoại Khoa tràng, tắc tĩnh mạch lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu dãn tĩnh mạch dày, hẹp đại tràng có triệu chứng Biến chứng vỡ ống tụy: nang giả tụy kéo dài có triệu chứng, rò tụy khơng đáp ứng với biện pháp điều trị không phẫu thuật Điều trị thủ thuật thất bại Nghi ngờ ung thư tụy Bệnh nhân viêm tuỵ mạn có nguy ung thư tụy cao gấp 15 lần(3) Các nghiên cứu kết phẫu thuật Các phẫu thuật dẫn lưu Đa số an toàn, tỉ lệ tử vong 5%, tỉ lệ giảm đau sau mổ đạt 80%, hiệu bệnh nhân có dãn ống tuỵ Tuy nhiên sau năm theo dõi có 40% trường hợp đau tái phát, bắt đầu xuất biến chứng tắc mật, tắc tá tràng Các phẫu thuật cắt tuỵ Cắt khối tá tuỵ Tỉ lệ tử vong 1%, biến chứng cao 30-50% Cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị: nhiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên so sánh 72 bệnh nhân cắt khối tá tuỵ cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị cho viêm tuỵ mạn cho kết tỉ lệ giảm đau, tình trạng dinh dưỡng, tiểu đường tình trạng cần sử men tuỵ hỗ trợ Biến chứng chậm tống xuất dày cao sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị (33% so với 12%) Phẫu thuật Beger Tỉ lệ tử vong sau mổ chiếm 0-2%, biến chứng 15-54%, tỉ lệ giảm đau sau năm đạt 80%, bảo tồn chức nội, ngoại tiết, chất lượng sống đạt 69%, số Karnofky từ 90-100%(2) So sánh phương pháp phẫu thuật Tác giả Cahen D.L nghiên cứu 39 bệnh nhân viêm tuỵ mạn (19 bệnh nhân nội soi giải áp 20 bệnh nhân phẫu thuật) Theo dõi sau 24 tháng ghi nhận 32% giảm đau nhóm nội soi so với 75% nhóm phẫu thuật (p=0,007) Khơng thay đổi tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, chức tuỵ (p