KHI KHÁCH HÀNG KHÔNG TRUNG THỰC: MỘT SỐ ĐỀ XUẤT TRONG XÂY DỰNG LIÊN MINH TRỊ LIỆU, KHÁI NIỆM HÓA CA BỆNH, VÀ CAN THIỆP

Tạp chí Tâm Lý Trị Liệu Nhận Thức: Phiên quốc tế phát hành định kỳ quý, Tập 17, Số 3, 2003 KHI KHÁCH HÀNG KHÔNG TRUNG THỰC: MỘT SỐ ĐỀ XUẤT TRONG XÂY DỰNG LIÊN MINH TRỊ LIỆU, KHÁI NIỆM HÓA CA BỆNH, VÀ CAN THIỆP Cory F Newman Đại học Pennsylvania Philadelphia, PA Jennifer L Strauss Bệnh viện Đại học Duke Trung tâm Y Tế Durham VA Durham, NC *Tài liệu dịch Trung tâm Chuyển Giao Công Nghệ Điều Trị Nghiện Chất HIV – Đại học Y Dược TP HCM (VHATTCUMP) tháng 11/2019 Tài liệu nhằm mục đích tham khảo, khơng phải giáo trình thức B ình thường, trị liệu viên lúc cố gắng thể chân thành đáng tin với khách hàng, từ tạo điều kiện giúp thiết lập trì mối quan hệ trị liệu tích cực đơi bên Nhưng thật khơng may có nhiều khi, khách hàng cố tình cung cấp thông tin sai lệch gây hiểu lầm, có động thái phản trị liệu cố tình đưa thông tin lâm sàng tối nghĩa Những yếu tố gây cản trở q trình khái niệm hóa ca bệnh1 bác sĩ, khiến mối quan hệ trị liệu trở nên căng thẳng dẫn đến bất biện pháp can thiệp phù hợp Ở viết này, trao đổi số dấu hiệu nhận biết không trung thực khách hàng đề xuất số cách nhận biết rút từ hành vi họ buổi thăm khám, từ giúp nhà trị liệu xây dựng công thức ca bệnh thực hữu ích Ngồi ra, chúng tơi mơ tả số biện pháp can thiệp giúp gia tăng hội theo đuổi mục tiêu trị liệu lành mạnh, phù hợp, mức độ chân thành khách hàng đâu Từ khóa: Mối quan hệ khách hàng – trị liệu viên; lòng tin; thành thật; tâm thần học Với tư cách trị liệu viên, thường tin khách hàng đến với điều trị lý đáng, thực tế họ gặp vấn đề nhiều cảm xúc khó chịu, cung cấp thông tin chân thực cho trị liệu viên đương nhiên mang lại lợi ích tốt cho họ “Chân thực” cá nhân khách hàng biết hiểu thực tế bệnh tình họ khớp với họ trình bày với trị liệu viên Tuy nhiên, quan niệm lúc Những thông tin thân bệnh tình mà khách hàng nói với trị liệu viên đơi lại chứa đựng nhiều sai lệch đáng kể Mặc dù tượng nhiều liên quan đến méo mó nhận thức gây bệnh lý họ gặp phải thực tế là, nhiều trường hợp, khách hàng nhận thức rõ ràng họ nói với trị liệu viên thực đã, diễn Nói cách khác, khách hàng đơi cố tình làm sai lệch thơng tin trình bày số lợi ích cá nhân đó, để né tránh Khái niệm hóa ca bệnh (Case Conceptualization) - cịn có tên gọi khác Cơng thức hóa ca bệnh (Case formulation): q trình thu thập thơng tin yếu tố có liên quan đến kế hoạch điều trị xây dựng giải thuyết cách yếu tố tương tác hình thành nên thể triệu chứng có khách hàng, từ giúp trị liệu viên tìm phương hướng điều trị hiệu – ND hậu họ dự đốn khơng muốn áp dụng liệu pháp mà họ cho khơng phù hợp CÁC CA BỆNH VÍ DỤ Sau ví dụ ngắn gọn tình trạng khách hàng khơng trung thực với trị liệu viên: Một khách hàng chương trình điều trị phục hồi lạm dụng ma túy ngoại trú không xuất hai buổi liên tiếp Trị liệu viên sau biết hai số mẫu nước tiểu thường quy khách hàng gần cho kết dương tính với cocaine Tuy nhiên, xuất phịng khám, kiên khơng sử dụng ma túy trở nên phẫn nộ trị liệu viên nhẹ nhàng, khiêm tốn đề nghị trao đổi tình trạng tái nghiện cô Một khách hàng tham gia điều trị trả lời “không” cho tất câu hỏi đánh giá tiền sử tự sát nhập viện Sau đó, giám sát chun mơn cảnh báo trị liệu viên khách hàng xuất phòng khám từ nhiều năm trước, nhiều lần cố gắng tự tử có nhập viện Một khách hàng xuất loạt triệu chứng khác thường bất hợp lý Hơn nữa, khách hàng dường không quan tâm đến việc xây dựng liên minh trị liệu với trị liệu viên, tham dự phiên thăm khám theo lịch trình Sau đó, trị liệu viên nhận trát địi hầu tịa từ luật sư khách hàng, đề cập đến vụ kiện (mà trị liệu viên chưa nghe thấy) khách hàng nguyên đơn, theo đó, trị liệu viên bị yêu cầu phải nộp hồ sơ lâm sàng chứng minh khách hàng chịu đựng “nỗi đau đớn đau khổ đáng kể” Mặc dù khách hàng có lúc nói dối trị liệu viên điều khơng thiết tiến hành điều trị cho họ Bằng cách “khái niệm hóa” hay xây dựng “cơng thức” định cho nội dung trao đổi không trung thực khách hàng trị liệu viên đưa biện pháp can thiệp giúp trình trị liệu trở nên khả thi hơn, mối quan hệ trị liệu thiếu tính chân thật 100% TỔN THƯƠNG CỦA TRỊ LIỆU VIÊN TRƯỚC SỰ LỪA DỐI CỦA KHÁCH HÀNG Nhiều lúc trị liệu viên nhận gợi ý cảnh báo khả khách hàng điều trị không trung thực cung cấp thơng tin Có trường hợp, trị liệu viên nhận giấy giới thiệu tòa án ủy quyền, hồ sơ trước khách hàng ghi nhận khách hàng bị chẩn đoán mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội nhóm rối loạn trục (Axis) II (trong Sổ Tay Chẩn Đoán Và Thống Kê Các Rối Loạn Tâm Thần DSM-V Hoa Kỳ– ND) Điều không may trị liệu viên có thơng báo trước rõ ràng Khi khách hàng tham gia điều trị, trị liệu viên hay mặc định khách hàng đến với khơng mong muốn thực giải vấn đề tâm lý họ, họ sẵn sàng nói rõ chất vấn đề theo góc nhìn chủ quan cho phép Giả định sai Pankratz (1998) đưa ví dụ cho thấy niềm tin trị liệu viên khiến họ dễ bị lừa dối Cụ thể hơn, niềm tin bao gồm: Nếu cho khách hàng thấy tơi có ý định tốt tơi trung thực, khách hàng hành động tương tự với Nếu cho họ thấy coi trọng mối quan hệ trị liệu, khách hàng có động lực tương tác với cách thành thực Nếu điều trị cho khách hàng gặp vấn đề thuộc lĩnh vực chuyên môn đặc biệt mình, tơi giỏi việc đánh giá toan tính vấn đề rối rắm khác mà khách hàng che dấu Pankratz (1998) quan sát thấy thái độ đồng cảm khiến trị liệu viên chút lợi quan trọng cần thiết để nhận biết khách hàng không sẵn sàng tiết lộ thông tin trình trao đổi Khơng giống thám tử hay cảnh sát thẩm vấn nghi phạm, luật sư phiên xét xử có kiểm tra chéo nhân chứng, trị liệu viên thường tìm kiếm thơng tin liên quan theo hướng hợp tác với khách hàng họ Họ cho tỏ hồi nghi có thái độ đe dọa làm hỏng liên minh trị liệu Do đó, trị liệu viên thường chọn chấp nhận tin tưởng tuyệt đối thông tin tự khai báo khách hàng ĐỀ XUẤT CHO QUÁ TRÌNH KHÁI QUÁT HĨA CA BỆNH Nhà trị liệu thu thập thơng tin khách hàng để thực khái niệm hóa ca bệnh (Needman, 1999), trình phụ thuộc nhiều vào độ tin cậy liệu Làm để nhà trị liệu phát khách hàng cố tình làm sai lệch che giấu thật quan trọng? Các dấu hiệu nhận biết Có số dấu hiệu giúp báo hiệu khơng trung thực khách hàng Dấu hiệu thấy khách hàng đưa thông tin bệnh sử khơng khớp với vấn đề họ trình bày, vấn đề họ trình bày gây bất kỳ lạ (Pankratz, 1998) Một dấu hiệu khác cho thấy khách hàng khơng thành thật mục tiêu điều trị họ ngày ngược lại với mà theo lẽ thường, đáng phải “khỏe mạnh” Ví dụ, người có tâm lý “lo sợ thi cử” không muốn học hay rèn luyện kỹ quản lý thời gian, thư giãn, tự huấn luyện làm tập có chia nhiều mức độ, thay vào đó, họ muốn có giấy xác nhận từ bác sĩ ghi rõ nên miễn làm kiểm tra cuối kì vấn đề sức khỏe Cunnien (1988) khuyên trị liệu viên phải cảnh giác khách hàng đến điều trị mà có dính líu đến vấn đề pháp lý Vì khách hàng khơng phải lúc tình nguyện cung cấp thơng tin dạng này, nên trị liệu viên nên hỏi họ mối quan hệ pháp lý tại, coi câu hỏi thường quy quy trình sàng lọc tiếp nhận ban đầu Một số khách hàng muốn sử dụng chuyên gia trị liệu làm “nhân chứng chun mơn” tịa án thay đổi thân cam kết trình bày trung thực với nhà trị liệu Liên quan đến vấn đề này, Cunnien (1988) cảnh báo trị liệu viên phải đặt nghi vấn khách hàng tham gia từ chối tham gia quy trình đánh giá tiếp nhận thường quy Cụ thể, việc khách hàng từ chối tiết lộ chi tiết phương pháp điều trị trước khơng đồng ý cho trị liệu viên liên lạc nhận hồ sơ từ sở điều trị cũ (Bryant & Harvey, 2000) dấu hiệu cảnh báo đáng lưu ý Tất nhiên, đề cập ví dụ trước, số khách hàng đơn nói dối lịch sử điều trị họ mà Ở trường hợp này, trị liệu viên phải dựa nhiều vào quan sát buổi thăm khám để khái niệm hóa ca bệnh Một dấu hiệu khác cảnh báo lừa dối khách hàng ta quan tâm sâu sát để ý đến đến khách hàng triệu chứng họ ngày tệ dần (Cunnien, 1988) Ta thấy dấu hiệu cảnh báo hai nhóm khách hàng: nhóm có kết điều trị ngày tồi tệ bối cảnh giám sát cẩn thận nhóm xuất cải thiện đáng ngạc nhiên họ nhầm tưởng khơng có người quan sát (ví dụ trị liệu viên tình cờ thấy khách hàng, nơi cơng cộng) Tương tự, số khách hàng xuất triệu chứng biến thiên theo tình huống, mà triệu chứng lại ln theo hướng có lợi cho khách hàng Ví dụ, khách hàng thể triệu chứng ám ảnh sợ không gian rộng nghiêm trọng vợ muốn ngồi tìm việc làm, anh sau lại di chuyển ngồi vơ thoải mái bạn bè rủ lái xe tới sịng bạc cách tới 60 dặm Trị liệu viên trường hợp ngành câu chuyện vợ khách hàng tiết lộ buổi sinh hoạt nhóm có đại diện gia đình tham gia Một dấu hiệu tức thời khác cho thấy thiếu trung thực khách hàng trị liệu viên cảm thấy bất lực với khách hàng mình, họ cảm thấy mối quan hệ trị liệu dần rạn nứt thấy phải gạt bỏ quan điểm cá nhân sang bên để tiếp tục cơng việc Trong ví dụ đề cập trên, chúng tơi có mơ tả khách hàng khăng khăng khơng sử dụng ma túy lần đến khám, lại có hai mẫu nước tiểu dương tính với cocaine người biến cách bí ẩn tuần Trị liệu viên trường hợp cảm thấy vô khó xử Nếu đối đầu trực tiếp với khách hàng, có nguy làm rạn nứt mối quan hệ trị liệu với khách hàng Còn nhượng với khách hàng, phải tiếp tục công việc trạng thái chối bỏ nhìn nhận, kiểu hai bên ngầm “thông đồng với nhau”, né tránh chứng chối cãi việc tái nghiện khách hàng Tất nhiên, trường hợp đơn giản có liệu độc lập từ xét nghiệm nước tiểu Sẽ có trường hợp nan giải trị liệu viên dựa ấn tượng chủ quan số nhận xét lâm sàng định phương hướng điều trị, tất hướng ngược lại điều mà khách hàng khăng khăng Tương tự vậy, trị liệu viên sử dụng phép suy luận hay cân nhắc đầu để nhận điều “không thật lắm” khách hàng Các cân nhắc xuất phát từ cảm giác bất lực buổi thăm khám diễn hiệu quả, trị liệu viên lúc cịn có cảm giác tự nghi ngờ thân, thất vọng, tức giận, chí sợ hãi diện khách hàng Mặc dù điều khó để chấp nhận, trị liệu viên nhận “cảm xúc tiêu cực” họ ca bệnh người vị tốt để nói suy nghĩ trình tương tác với khách hàng (có thể viết giấy, trao đổi với người giám sát/cố vấn), nhận định liệu cách khách quan (thậm chí làm sáng tỏ vấn đề) Khái niệm hóa ca bệnh dựa thơng tin khơng trung thực khách hàng cung cấp Rõ ràng trị liệu viên thu thập liệu “khơng thật” từ khách hàng q trình khái niệm hóa ca bệnh bị ảnh hưởng Nói rộng q trình thay đổi bệnh nhân bị tác động tiêu cực Các dấu hiệu cho thấy khách hàng gây cản trở q trình xây dựng cơng thức ca bệnh, bao gồm: • Trị liệu viên điều chỉnh công thức ca bệnh dựa theo hành vi bất ngờ khách hàng, khách hàng tiếp tục bác bỏ giả thuyết trị liệu viên đưa lần gặp, trừ chúng khớp xác với quan điểm khách hàng thời điểm • Trị liệu viên cố gắng thu thập thêm thông tin để hiểu rõ khách hàng, khách hàng không đồng ý cố gắng gạt qua bên • Khách hàng khơng muốn tìm vấn đề mang tính đặc thù cá nhân mà đơn giản tin vào giá trị “bề mặt” hành động mang tính rập khn (ví dụ, “Chuyện tơi vầy vầy, anh cần làm cho tơi!”) Họ đơn giản kể chuyện, hết lần đến lần khác, kiểu “chế độ” họ buộc phải phối hợp với trị liệu viên Họ trả lời câu hỏi bác sĩ với thái độ khó chịu, thể câu hỏi đánh giá khác giấy khơng cần thiết • Khách hàng dường khơng trả lời câu hỏi mà trị liệu viên hỏi, mà hay lái sang chủ đề khác, trả lời “vẹt” đưa nhận xét lặp lặp lại • Trị liệu viên cảm thấy dự phải nói chuyện cởi mở với khách hàng dự đoán thấy rạn nứt mối quan hệ trị liệu rút nhận xét qua trình quan sát khách hàng xảy buổi thăm khám Với “kịch bản” mô tả trên, trị liệu viên nỗ lực để hiểu khách hàng ln làm điều cách linh hoạt Đáp lại, khách hàng lại cố gắng ngăn chặn trình này, muốn nói vấn đề phải hồn chỉnh theo ý từ chối sâu chi tiết liên quan Ta đặt giả thuyết khách hàng tình xem việc trả lời câu hỏi trị liệu viên (vốn khéo léo) lãng phí thời gian hay tệ gợi lên mối đe dọa khiến khách hàng lỡ lời phơi bày dối trá Trong hai trường hợp, khách hàng không muốn nỗ lực tin tưởng trị liệu viên đưa kiện cân nhắc lựa chọn thay Thay cảm thấy bị cản trở, trị liệu viên rơi vào tình bất đắc dĩ nên cố gắng “lồng” khó khăn vào q trình cơng thức hóa ca bệnh Đối với khách hàng tiếp nhận điều trị, thấy báo cáo ghi nhận hàng tuần khách hàng có độ xác đáng ngờ trị liệu viên chuyển ý sang diễn buổi thăm khám Ngay trị liệu viên khơng có tranh tinh thần rõ ràng, đáng tin cậy khách hàng thực làm tuần họ chắn có nhìn trực tiếp hành vi khách hàng buổi thăm khám Những liệu có giá trị ta cố gắng hiểu khách hàng vấn đề họ Ví dụ, khách hàng tham gia điều trị gặp bác sĩ hàng tuần năm nói gặp phải ảo giác huy 2, triệu chứng chưa xuất trước Sự cố xảy bối cảnh phiên trị liệu thường quy Trị liệu viên tự hỏi khách hàng theo đuổi mục tiêu học hành công việc bối cảnh khách hàng có cải thiện rõ rệt điều trị Khách hàng có kết điều trị suy giảm đột ngột, với thực tế ảo giác chưa đề cập trước khiến trị liệu viên đặt giả thuyết có khách hàng bị sợ hãi nhận xét hay khơng Tuy nhiên, thay thành thật nói thân dự theo đuổi mục tiêu đòi hỏi lực trưởng thành cao hơn, khách hàng lại đưa vấn đề nghiêm trọng nhiều để đạt toan tính khác tham vọng Tuy nhiên, trị liệu viên thận trọng Ảo giác huy (Command hallucinations): tượng ảo sai khiến bệnh nhân làm theo hành động đó; mệnh lệnh huy dao động từ hành động vô thưởng vô phạt đến hành động gây nguy hiểm đến tính mạng – ND theo sát bảng đánh giá triệu chứng khách hàng nêu, kết luận đánh giá cho mục tự sát mức “an tồn” Đơi trị liệu viên định không chia sẻ công khai giả thuyết thân khách hàng nghi lừa dối, đặc biệt chuyện có khả gây xung đột hủy hoại mối quan hệ trị liệu Đây rõ ràng cách làm lý tưởng, liệu pháp mang lại hiệu tốt trị liệu viên khách hàng tự trao đổi ý kiến phản hồi mà khơng sợ bất hịa mối quan hệ Trị liệu viên chọn cách âm thầm xây dựng giả thuyết cuối cùng, tự tìm lời giải thích khả thi cho thiếu rõ rệt mà họ nhận thấy mối quan hệ chương trình trị liệu Khi khách hàng nói dối? Câu trả lời đầy đủ cho câu hỏi nằm phạm vi viết (để đánh giá toàn diện cách tiếp cận nhằm hiểu rõ thói giả bệnh khách hàng, vui lịng tham khảo tài liệu Morey & Lanier, 1998; Rogers, 1988; Rogers, Sewell, & Salekin, 1994) Trong giới hạn mục tiêu viết, câu hỏi hày tách thành hai phần: Có phải việc khách hàng nói dối phần lớn kết cảm giác xấu hổ sợ thật bị phơi bày? Phải khách hàng có động hay toan tính thầm kín (ví dụ: để né tránh trách nhiệm; nhận tiền thưởng từ bên ngồi)? Trong trường hợp lời nói dối khách hàng chủ yếu sợ hãi xấu hổ, trị liệu viên thể quan tâm cách khéo léo đầy đủ, vừa giải thông tin thiếu trung thực khách hàng, vừa cho phép khách hàng “giữ thể diện”, trị liệu viên vượt qua che đậy họ Ngược lại, khách hàng có động toan tính thâm sâu quan tâm đến việc liệu có trị liệu viên chấp nhận đối xử với thái độ ấm áp hay không, họ coi trọng để đạt mục tiêu riêng Vậy nên, họ thực nghe lời, chí cịn có phản ứng thù địch trước chăm sóc chu đáo, nỗ lực thu thập cách lịch thông tin trị liệu viên (xem Gediman & Lieberman, 1996) Sự thật, trung thực niềm tin: Được-ăn-cả-ngã-về-không Chúng ta nên hiểu khách hàng hành xử theo kiểu ăn ngã khơng nói đến trung thực Sẽ có lúc, khách hàng kết hợp đúng, thật gây hiểu lầm sai lệch lại với Ngồi ra, việc khách hàng nói dối trị liệu viên thời điểm định trình điều trị (ví dụ, tiếp nhận điều trị vấn đề đặc biệt khó khăn xuất hiện) khơng có nghĩa việc lừa dối là, tiếp tục là, chế độ tương tác cố định họ Vì vậy, điều quan trọng trị liệu viên phải cố gắng đánh giá tần suất phạm vi lời nói dối khách hàng Nếu giới hạn lừa dối ta phá vỡ nó, đồng thời thảo luận chủ đề khác cách chân thành – hy vọng – hiệu hơn, mang lại thay đổi trị liệu Sau đó, trị liệu viên sử dụng liệu có thật, xây dựng dựa lợi ích điều trị để khuyến khích khách hàng sâu vào nội dung nhạy cảm bị bỏ qua trước Một số khách hàng áp dụng chiến thuật có tên gọi “thỏa thuận nhận tội”, thủ đoạn nhằm né trách nhiệm rút từ hệ thống tư pháp hình Hoa Kỳ (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993) Theo đó, khách hàng thú nhận thực có vi phạm lỗi nhỏ để tránh phải chịu trách nhiệm cho hành vi sai trái thực sự, nghiêm trọng Một cách nói tránh cho hành vi khách hàng báo cáo không Trị liệu viên không cần phải liên tục “cân não” với họ để moi thêm thơng tin ngồi “thỏa thuận nhận tội” Trị liệu viên nhẹ nhàng hỏi thêm thông tin vấn đề đề cập, lưu ý “mắt thấy” chưa đủ, nhẹ nhàng cho khách hàng biết bạn không bất ngờ hay xích thú nhận họ Tổng hợp liệu từ nhiều nguồn Một cách hiệu để cải thiện tính xác khái niệm hóa ca bệnh lấy liệu lâm sàng từ nhiều nguồn Ngồi thơng tin cung cấp lời nói khách hàng buổi thăm khám trị liệu viên yêu cầu khách hàng trả lời danh sách câu hỏi giấy Cách làm cho phép trị liệu viên đánh giá tính quán thông tin cách kiểm tra chéo liệu thu dạng lời nói văn khách hàng Ngoài ra, số danh sách câu hỏi kèm thang đo giúp nhà trị 10 liệu thấy xu hướng lảng tránh lừa dối khách hàng (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Kaemmer, 1989; Butcher & Williams, 1993; Greene, 1991; Morey, 1991; Morey & Lanier, 1998) Ngồi ra, giữ lại văn có khách hàng ký xác nhận đồng ý cho phép truy xuất hồ sơ lâm sàng khứ cách làm hay mà phịng khám cân nhắc Việc cung cấp cho trị liệu viên thơng tin hữu ích từ quan sát chun gia điều trị cho khách hàng chất hình thức điều trị trước Mặc dù khơng có đảm bảo liệu từ nguồn khác không bị ảnh hưởng lừa dối khách hàng, chúng giúp nhà trị liệu có tranh khái quát trải dài khách hàng Như lưu ý trên, khách hàng từ chối yêu cầu truy xuất lại hồ sơ liệu trước dấu hiệu cảnh báo khách hàng không trung thực Nhiều trị liệu viên chọn không tham gia vào mối quan hệ trị liệu từ đầu với khách hàng này, họ muốn tránh nguy bị khách hàng từ chối cung cấp liệu điều trị trước Một số người khác lại bắt đầu thăm khám cách trao đổi thái độ dự khách hàng để xác định xem liệu khách hàng không cung cấp thông tin sợ hãi xấu hổ (ví dụ, trường hợp khách hàng có quan hệ tình dục/tình cảm với nhà trị liệu kia), hay mong muốn ngụy trang toan tính phản điều trị Một nguồn thơng tin khác cân nhắc gia đình khách hàng Sẽ hữu ích có nhiều thành viên gia đình khách hàng tham dự buổi sinh hoạt (với đồng ý khách hàng) để nghe quan điểm họ chất khó khăn mà khách hàng gặp phải Giả sử mối quan hệ gia đình khách hàng căng thẳng mà khách hàng lại từ chối thẳng thừng tỏ thái độ khơng muốn gia đình – người hiểu nắm tình hình – tham gia cung cấp thơng tin, tiếng chng cảnh báo cho nhà trị liệu khách hàng che giấu điều 11 CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP Sau số hướng dẫn chung mà trị liệu viên làm theo để cải thiện mức độ xác thực mối quan hệ trị liệu Cơng nhận tình trạng “bế tắc” đơi bên Đôi khách hàng đưa tuyên bố khó tin nhà trị liệu trở nên “chết lặng” Đó chắn trường hợp kiểu (như đề cập ví dụ trước đó) người phụ nữ chối khơng sử dụng ma túy cô biến hai buổi trước có kết dương tính với ma túy hai mẫu nước tiểu riêng biệt Trị liệu viên phải Nếu đơn giản làm rõ trắng đen với khách hàng kết đấu tranh quyền lực mang tính hủy diệt khách hàng bỏ ln điều trị Mặt khác, đơn giản “nhắm mắt làm ngơ” hay gật đầu lịch khách hàng cố tình bỏ qua thông tin quan trọng liên quan đến tái nghiện việc điều trị thành biến thành trò Tất can thiệp trị liệu viên đề xuất bao gồm giữ tỉnh táo trở nên không liên quan “Giải pháp” (ngay từ đầu) để trị liệu viên thừa nhận hồn tồn khơng biết phải nói phải Anh ta giải thích chuẩn bị để giúp khách hàng không tái nghiện, phải làm sai kế hoạch hỗ trợ bị gạt sang bên chối bỏ khách hàng Trị liệu viên giải thích thêm để tin tưởng khách hàng không sử dụng ma túy, phải gạt bỏ nhận thức giả thuyết mình, nói cách khác, phải vơ hiệu hóa phán đốn lâm sàng Anh ta cầu xin khách hàng giúp anh ta, nói rằng, “Tơi thực khơng biết nên nói Tơi cảm thấy bị mắc kẹt.” Yêu cầu khách hàng nhớ khẳng định lại mục tiêu điều trị họ Một cách “tao nhã” để hướng thảo luận theo hướng hiệu cân nhắc lại mục tiêu trị liệu khách hàng Phương pháp đơn giản mang đến nhiều lợi ích Đầu tiên, nhắc nhở khách hàng trị liệu có mục đích mục đích cần tuyên bố cách rõ ràng Thứ hai, việc nhắc lại ngụ ý trị liệu viên khách hàng 12 nỗ lực hướng tới mục đích chung Thứ ba, đặt khách hàng vào vị trí phải chịu số trách nhiệm cho trình điều trị Nếu khách hàng tuyên bố mục tiêu phù hợp (ví dụ: quay trở lại làm việc, cải thiện mối quan hệ, giảm hành vi gây nghiện), trị liệu viên yêu cầu khách hàng theo đuổi mục tiêu cách tích cực hành động khách hàng chống lại mục tiêu Nếu khách hàng phản đối, ta lưu ý với họ họ tranh cãi điều ngược lại mục tiêu riêng họ Khái niệm mở cánh cửa cho khách hàng để họ tự sửa lỗi mà khơng cảm thấy bị kiểm sốt xấu hổ người khác Cho phép khách hàng “giữ thể diện” Trị liệu viên nên nhớ số khách hàng khơng nhìn bất thân Tuy nhiên, biết chắn sai (ví dụ, tơi thề tơi có sử dụng ma túy tuần này) họ cảm thấy mức xấu hổ phải đính lại câu chuyện, sợ mặt Vì vậy, dù muốn tỏ thành thật họ có chọn trung thành với báo cáo giả ban đầu để giữ thể diện Chìa khóa để giúp khách hàng thoát khỏi giả dối mà khơng làm họ xấu hổ Trị liệu viên nói “dữ liệu bị thiếu” nên khó khăn hai bên khơng cịn, tìm cách giải thích cho thơng tin ghi nhận buổi thăm khám Sau đó, trị liệu viên thuyết phục khách hàng tiếp tục tìm kiếm đưa thơng tin mang tính hợp tác để làm sáng tỏ thứ vốn khó nắm bắt Tương tự vậy, trị liệu viên cơng khai đưa giả thuyết vấn đề nằm trí nhớ khách hàng thơi, đối thoại kích thích hồi ức khách hàng cách đầy đủ xảy tuần qua (hoặc q khứ nói chung), đơi bên gắn kết với cách rõ ràng hiệu Ngồi ra, trị liệu viên nói với khách hàng họ bối rối có nên mở lịng vưới trị liệu hay khơng, chẳng hạn cách nói, “Anh biết có nhiều điều em định khơng nói với anh, anh hiểu em có lý đáng để khơng chia sẻ điều với anh.” Cách nói mang thông điệp rằng: trị liệu viên vừa đồng cảm với dự khách hàng phải chia sẻ thật, khẳng định biết khách hàng nói chưa đầy đủ 13 Sẵn sàng giải khó khăn để đôi bên tiếp tục tin tưởng lẫn Trả lời cho câu hỏi “Liệu tơi tin tưởng khách hàng hay khơng?” khơng Có Khơng Có lẽ để thực tế hơn, ta nên xem xét vấn đề niềm tin theo thể liên tục Cảm giác tin tưởng hai người mạnh lên yếu theo thời gian, tùy thuộc vào trải nghiệm liên tục họ với Vì vậy, trị liệu viên khơng thiết phải định có tin tưởng khách hàng hay khơng Vì khách hàng, độ tin cậy khách hàng phụ thuộc vào tình nhiều mang tính thời, nên đánh giá trị liệu viên nên mang tính cởi mở linh hoạt Nếu niềm tin bị mất, ln lấy lại hai bên cam kết bù đắp cho Đây viễn cảnh mang tính xây dựng ta chia sẻ với khách hàng để đôi bên củng cố niềm hy vọng, tinh thần đầu tư để giải vấn đề cách sáng tạo Trong trường hợp người phụ nữ khơng thừa nhận lạm dụng ma túy, trị liệu viên nên nhấn mạnh cảm thấy mối quan hệ trị liệu họ vững an toàn, có lúc họ khơng biết phải đưa nhận xét Anh ta nói rằng, “Một khoảnh khắc nghi ngờ phá hủy niềm tin hai người cố gắng để trao đổi với lúc khó khăn.” Anh ta đưa thêm ví dụ lúc họ làm việc tốt với nhau, bất đồng xuất hiện, bày tỏ tin tưởng họ tìm cách để giải khó khăn Hơn nữa, trị liệu viên nên chia sẻ tuyệt vọng với khách hàng, nói sợ tin cô ta vô điều kiện mà không đếm xỉa đến tính xác thực thơng tin đưa thực lừa bịp cô, khiến cô khơng nhận lợi ích đầy đủ từ kỹ chun mơn điều trị Cách tiếp cận làm giảm bớt nguy cách cho khách hàng biết việc thừa nhận cung cấp thơng tin sai khơng khiến trị liệu viên lịng tin hồn tồn vào họ Nói để câu ‘Tơi nghĩ bạn nói dối” khơng mang tính đe dọa Sau số ví dụ cách nói chuyện quan tâm, tơn trọng, lịch thay huỵch “Tơi nghĩ bạn nói dối tơi” (tham khảo tài liệu Beck cộng sự, 1993): 14 • “Bình thường anh hiểu hết em nói anh mong em trao đổi cách rõ ràng Đó lý anh thấy bối rối Anh không hiểu rõ điều em nói thơng tin khác nhiều q.” • “Anh nghĩ em phải có lý nên khơng thẳng thắn với anh Anh chắn em không tự dưng đâu mà lại làm Anh muốn biết điều gây trở ngại cho trao đổi chân thành lúc này.” • “Anh có việc nhờ em Nếu có điều em lỡ chưa nói nói với anh, anh tơn trọng không can dự vào đâu Điều tốt nhiều so với việc em nói em nghĩ anh muốn nghe, anh sợ sai hướng lại khơng giúp cho em.” Như bạn đúc kết từ ví dụ trên, trị liệu viên nói rõ họ biết tiếp nhận câu chuyện khơng thật, không muốn tham gia vào đấu tranh quyền lực vấn đề Đáp lại, khách hàng cảm thấy nhẹ nhõm chấp nhận, mối quan hệ trị liệu thực phát triển mạnh mẽ Mặt khác, khách hàng quan tâm đến việc trì mối quan hệ tốt với trị liệu viên khả cao họ phản ứng tiêu cực với nhận xét khôn ngoan nhà trị liệu (Gediman & Lieberman, 1996) Kiên định với chương trình trị liệu Y bác sĩ làm gia tăng hội bảo vệ an tồn cho họ kiên định với chương trình trị liệu hướng đến phục hồi cho bệnh nhân Phục hồi gì? Chúng cho chúng bao gồm số giá trị sau đây, nhiều giá trị bắt nguồn từ cách tiếp cận đương thời tâm lý trị liệu (Yalom, 1980) Theo đó, khách hàng theo đuổi mục tiêu sau trị liệu: • Tối đa hóa khả thân việc vừa đối phó với yếu tố gây căng thẳng vừa giảm thiểu thái độ né tránh hành vi gây hấn • Nhấn mạnh trách nhiệm thân tkhi trình bày triệu chứng đưa giải pháp • Thúc đẩy niềm tin vào lực thân, thay ln cảm thấy bất lực tự coi nạn nhân 15 • Cải thiện q trình tự nhận thức, với khả tự sửa chữa khuyết điểm • Nâng cao ý thức quyền tự lựa chọn khách hàng, đồng thời tăng cường nhận thức tầm ảnh hưởng lựa chọn lên thân người khác • Phát triển kỹ đối phó lành mạnh, thay đơn giản đối đầu né tránh • Nhận chấp nhận thật thân khách hàng phải tự thay đổi, thay nỗ lực thay đổi người khác theo ý Nếu trị liệu viên nỗ lực hướng trị liệu để đạt mục tiêu chung có khả tốn tính hay che dấu khách hàng chi phối trình điều trị Nếu bác sĩ điều trị giữ vững nguyên tắc tàng, lý do, mục tiêu đạo đức trị liệu tốt điều tồi tệ xảy khách hàng rời bỏ điều trị với cảm thấy khó chịu bác sĩ khơng “cắn câu” Đơi khi, chấm dứt sớm ca bệnh kiểu có lại kết tốt thời điểm Theo đó, kiềm chế, giữ cho thân khơng bị theo toan tính phản trị liệu cảu khách hàng tất trị liệu viên làm Nâng tầm “vị thế” khách hàng Một số khách hàng rơi vào bẫy giả dối thái độ tự cao tự đại Đây khía cạnh phong cách tự thể “hoành tráng” họ nỗ lực gạt bỏ cấu phần trị liệu không liên quan đến toan tính phản điều trị họ Trong hai trường hợp, khách hàng thường mong cách đưa tuyên bố cường điệu thành tích, sức khỏe tỉnh táo thân, họ “miễn” tham gia cấu phần điều trị, mục đích làm cho trình bớt cần thiết tốt Trị liệu viên phá vỡ chiến lược cách đưa khách hàng vào “vị trí top đầu”, nghĩa họ mong đợi nhiều từ khách hàng bình thường Một khách hàng nghiêm chỉnh đương đầu giải yêu cầu sống nghĩa hoan nghênh hội chứng minh làm tốt Khách hàng không ngần ngại tìm cách chứng tỏ lực thân qua trị liệu cảm thấy bất mãn thứ dễ dàng Đây điều khác biệt đáng lưu tâm 16 Ví dụ, khách hàng muốn khơng phải tham gia vào bước điều trị bắt buộc tìm cách khẳng định “khỏi bệnh hoàn toàn” sau ba buổi thăm khám Theo phán đoán lâm sàng nhà trị liệu, khách hàng chí cịn khơng thừa nhận cần phải kiểm soát giận, giảm hành vi hăng điều chỉnh lại thái độ cho “nếu làm người khác muốn, họ đánh bại mình.” Thay lơi khách hàng vào tranh luận việc liệu người có sẵn sàng chấm dứt điều trị hay không, trị liệu viên bày tỏ háo hức muốn chứng kiến thể kỹ tâm lý khách hàng Trị liệu viên khiêm tốn đề nghị khách hàng tự thiết kế tập nhà nhằm chứng minh ông ta học chiến lược mới, phù hợp mang tính hợp tác cơng việc Người khách hàng từ chối ý tưởng đó, giận lơi đình nói “Mấy ơng bác sĩ tâm thần tồn kẻ ưa bới móc” Trị liệu viên đáp lại im lặng kéo dài, sau trả lời cách chu đáo, “Tơi khơng ngờ lại tức giận nghĩ cố dùng làm cơng cụ để đạt điều Tôi tưởng vượt qua phản ứng tiêu cực chứ, phút trước cịn khiến tin vậy.” Tham khảo ý kiến đồng nghiệp Khi trị liệu viên cảm thấy bối rối hành vi khách hàng, việc xem xét lại ca bệnh với đồng nghiệp cấp cao với bác sĩ điều trị khác điều trị cho khách hàng trước (với điều kiện việc tiết lộ thông tin bảo mật cách) hữu ích Q trình khơng tạo giả thuyết hữu ích mà cịn mang đến hỗ trợ cần thiết cho nhà trị liệu nỗ lực giúp khách hàng không cư xử mực người cố gắng thay đổi trị liệu viên, khiến họ nghi ngờ nhận định chuyên môn họ Tư vấn quan trọng ta có lý để tin khách hàng che dấu âm mưu nguy hiểm cho khách hàng cho người khác Trong trường hợp vậy, ta phải định thực biện pháp khẩn cấp (ví dụ: phá vỡ tính bảo mật để thơng báo cho thành viên gia đình vấn đề quan trọng, xếp để khách hàng nhập viện) dù có khơng có đồng ý chấp nhận khách hàng 17 TRỊ LIỆU VIÊN LÀM THẾ NÀO ĐỂ ĐỐI PHÓ VỚI NHỮNG NGƯỜI KHÁCH HÀNG KHÔNG THÀNH THẬT? Khi trị liệu viên phát khách hàng nói dối mình, họ thường có xu hướng tự trừng phạt thân, họ nghĩ, “Làm tơi dễ dàng bị lừa đến vậy?”, hay tự hỏi liệu có điều họ đáng nhẽ phải làm để tạo điều kiện cho khách hàng cư xử thành thật khơng? Hình thức tự phê bình – cách làm trái ngược với phản ứng đổ lỗi “vô điều kiện” cho khách hàng – vơ hữu ích đáng ngưỡng mộ Tuy nhiên, lương tâm “quá cao” lại khiến chủ thể nhận định sai lệch quyền sở hữu khả kiểm soát vấn đề tương tác với người khác, kiểu trích thân “lỡ” người đàng hoàng, quan tâm, cởi mở, tha thứ có niềm tin vào khách hàng họ Những trị liệu viên lỡ bị biến thành nạn nhân, bị khách hàng lừa dối trình nỗ lực xây dựng mối quan hệ trị liệu lành mạnh không đáng phải chịu xúc phạm Thay vào đó, kiện đóng vai trị lời nhắc nhở nghiêm túc khách hàng đa dạng, trị liệu viên mặc định nỗ lực chân thành đáng tin cậy đáp lại, khơng có quy tắc đạo đức song song khách hàng nhà trị liệu Chúng ta tin tưởng khách hàng tác động tích cực hầu hết tình với hầu hết khách hàng lập trường phản ánh giới quan chung chúng ta, điều khơng phải khơng có nghĩa ngu ngốc, ngây thơ mù quáng Khách hàng nói dối xem phần hạn chế nỗ lực trị liệu, mối nguy hiểm sở điều trị - bạn muốn gọi Sự xuất khơng nên khiến nhà trị liệu hồi nghi tất khách hàng, kỹ chun mơn họ Để nhà trị liệu tiếp tục cung cấp dịch vụ hiệu quả, họ cần giữ vững niềm tin lớn hết vào thân với tư cách bác sĩ điều trị khách hàng người cố gắng chiến đấu hỗ trợ để giải vấn đề họ Đi theo góc nhìn này, tượng khách hàng nói dối coi ngoại lệ thú vị, gây hoang mang khó hiểu, lại truyền cảm hứng cho tò mò nhiều thái độ “vỡ mộng” sợ hãi 18 NGUỒN THAM KHẢO Beck, A T., Wright, F D., Newman, C F., & Liese, B S (1993) Cognitive therapy of substance abuse New York: Guilford Bryant, R A., & Harvey, A G (2000) Acute stress disorder: A handbook of theory, assessment, and treatment Washington, DC: American Psychological Association Butcher, J N., Dahlstrom, W G., Graham, J R., Tellegen, A., & Kaemmer, B (1989) MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2): Manual for administration and scoring Minneapolis: University of Minnesota Press Butcher, J N., & Williams, C L (1993) Essentials of MMIO-2 and MMPI-A interpretation Minneapolis: University of Minnesota Press Cunnien, A J (1988) Psychiatric and medical syndromes associated with deception In R Rogers (Ed.), Clinical assessment of malingering and deception (pp 357-387) New York: Guilford Gediman, H J., & Lieberman, J S (1996) The many faces of deceit: Omissions, lies, and disguise in psychotherapy Northvale, NJ: Jason Aronson Inc Greene, R L (1991) The MMPI-2/MMPI: An interpretive manual Boston: Allyn and Bacon Morey, L C (1991) Personality assessment inventory: Professional manual Tampa, FL: Psychological Assessment Resources Morey, L C., & Lanier, V W (1998) Operating characteristics of six response distortion indicators for the Personality Assessment Inventory Assessment, 5(3), 203-214 Needleman, L D (1999) Cognitive case conceptualization: A guide for practitioners Mahwah, NJ: Erlbaum Pankratz, L (1998) Clients who deceive: Assessment and management of risk in providing health care and financial benefit Springfield, IL: Charles C Thomas Rogers, R (1988) Clinical assessment of malingering and deception New York: Guilford Press Rogers, R., Sewell, K W., & Salekin, R T (1994) A meta-analysis of malingering on the MMPI-2 Assessment, 1(3), 227-237 Yalom, I (1980) Existential psychotherapy New York: Basic Books 19 In thêm tài liệu Mọi yêu cầu in thêm tài liệu, vui lòng liên hệ Tiến sĩ Cory F Newman, Trung tâm trị liệu nhận thức, Trường Y thuộc Đại học Pennsylvania, 3535 Market Street, Tầng 2, Philadelphia, PA 19104-3309 E-mail: psydoc@mail.med.upenn.edu 20