KẾ HOẠCH NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2020

TTYT HUYỆN CAI LẬY CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HĐ QL CHẤT LƯỢNG Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: 41a /KH-TTYT Cai Lậy, ngày 13 tháng 01 năm 2020 KẾ HOẠCH NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2020 Căn Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam; Căn vào kết kiểm tra, đánh giá Sở Y tế Tiền Giang năm 2019; Nhằm tiến hành hoạt động cải tiến nâng cao chất lượng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu mang lại hài lịng cao cho người bệnh, người dân nhân viên y tế, Trung tâm y tế huyện Cai Lậy xây dựng triển khai kế hoạch cải tiến, nâng cao chất lượng bệnh viện với nội dung sau: I/ MỤC TIÊU VỀ CHẤT LƯỢNG Mục tiêu tổng quát: Cải tiến chất lượng Bệnh viện nhằm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh nhân dân, góp phần xây dựng lịng tin, hài lòng người bệnh CBVC& NLĐ Trung tâm Y tế ( gọi tắt Bệnh viện) Mục tiêu cụ thể: - Nâng cao chất lượng bệnh viện cải thiện so với năm 2019 từ 5-10% - Phấn đấu thực 82/83 tiêu chí - Phấn đấu thực nội dung tiêu chí chất lượng Bệnh viện đạt mức 3,41 trở lên - Nâng cao chất lượng hoạt động Hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện bao gồm Hội đồng quản lý chất lượng, Tổ quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng Tổ chức sinh hoạt quý/lần cần - Triển khai 05 kỹ thuật lĩnh vực Phục hồi chức cận lâm sàng - Ứng dụng đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tế - Nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, đảm bảo thời gian điều trị bình quân ngày - Nâng cao công suất sử dụng giường bệnh từ 52% lên 75% - Xây dựng tiếp tục triển khai thực mơ hình 5S phạm vi tồn Bệnh viện - Giảm thời gian khám bệnh trung bình cho người bệnh - Tăng cường đáp ứng hài lòng người bệnh > 90%, đáp ứng hài lòng nhân viên y tế>90% - Hạn chế đến mức thấp cố y khoa, không để xảy cố y khoa nghiêm trọng - Hạn chế đến mức thấp cố y khoa nghiêm trọng - Tăng cường công tác nghiên cứu khoa học sinh hoạt khoa học định kỳ - Thu thập, thống kê, báo cáo đầy đủ số chất lượng Bệnh viện theo quy định Chỉ số chất lượng Thực 5/16 số theo Quyết định 7051/QĐ-BYT, cụ thể sau: Chỉ số 3: Thời gian nằm viện trung bình tất bệnh Chỉ số 4: Công suất sử dụng giường bệnh thực tế Chỉ số 7: Thời gian khám bệnh trung bình người bệnh Chỉ số 8: Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế Chỉ số 9: Tỷ lệ hài lòng người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh II NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG Công tác lãnh đạo đạo thực - Kiện toàn Hệ thống Quản lý chất lượng Bệnh viện Phân công trách nhiệm cụ thể cho Thành viên Hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện - Xây dựng kế hoạch Cải tiến chất lượng Bệnh viện khoa phịng mang tính khả thi, phù hợp thực tế phận Thời gian hồn tất Q năm 2020 -Thực kiểm tra, giám sát, đánh giá, báo cáo Kết Cải tiến chất lượng Bệnh viện khoa, phòng Bệnh viện quý/lần Công tác thực quy chế chuyên môn -Thực tốt quy chế chuyên môn: Quy chế cấp cứu, quy chế Hồ sơ bệnh án, quy chế kê đơn, quy chế thường trực, Hội chẩn, Bình bệnh án, Bình đơn thuốc, bình phiếu chăm sóc…; - Xây dựng quy định, quy trình kiểm tra Hồ sơ bệnh án báo cáo kết định kỳ tháng/lần; - Nghiên cứu, tổ chức thực Bệnh án điện tử; - Cập nhật, xây dựng hướng dẫn điều trị, quy trình chun mơn kỹ thuật kịp thời, phù hợp với mơ hình bệnh tật Bệnh viện - Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn phù hợp với chẩn đốn, khơng lạm dụng cận lâm sàng, lạm dụng thuốc công tác khám chữa bệnh; - Nâng cao chất lượng hoạt động Tổ Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Y học cổ truyền Phục hồi chức năng; - Nâng cao chất lượng sinh hoạt Hội đồng: + Hội đồng thuốc điều trị tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc, bình phiếu chăm sóc phản hồi kết cho khoa lâm sàng, cận lâm sàng định kỳ tháng/lần; tổ chức họp Hội đồng tháng/lần + Hội đồng khoa học Kỹ thuật tổ chức sinh hoạt khoa học theo chuyên đề tháng/lần + Hội đồng người bệnh: Tổ chức họp định kỳ tháng/lần nắm bắt tâm tư nguyện vọng người bệnh để giải đáp kịp thời; + Hội đồng quản lý chất lượng Bệnh viện tổ chức họp định kỳ quý/lần họp đột xuất cần - Hoạt động chăm sóc người bệnh: Xây dựng hệ thống hoạt động điều dưỡng chăm sóc đạt hiệu chất lượng tốt; - Công tác quản lý Dược: Tăng cường công tác quản lý cung ứng sử dụng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế bảo đảm phục vụ đầy đủ cho người bệnh, tuyệt đối không để xảy tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư, trang thiết bị phục vụ công tác chuyên môn, ảnh hướng đến người bệnh; - Công tác Dinh dưỡng tiết chế: Tổ chức thực có hiệu cơng tác kiểm tra kiểm sốt nghiêm ngặt an tồn vệ sinh thực phẩm, cơng tác vệ sinh Bếp ăn từ thiện, tin Trang bị bồn rữa tay khu vực ăn tin Nhân viên kinh doanh tin phải đăng ký mặt hàng kinh doanh theo quy định; - Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, trọng đề tài NCKH có tính ứng dụng thực tế; Phát huy sáng kiến cải tiến kỹ thuật nhằm đem lại hiệu cao thực thi nhiệm vụ, tiết kiệm chi phí, mang lại lợi ích đáng cho đơn vị Triển khai ứng dụng 05 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tiễn Công tác phục vụ người bệnh - Mua sắm vật dụng, trang thiết bị, cải thiện sở vật chất phục vụ người bệnh đảm bảo thực quyền lợi ích đáng hợp pháp người bệnh; - Đảm bảo Vệ sinh nội ngoại cảnh theo Quyết định số 3638/QĐ-BYT ngày 15 tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế Xây dựng sở y tế “Xanh, sạch, đẹp”; - Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức người bệnh việc chấp hành quy định khoa phòng, Bệnh viện kiến thức phịng chống bệnh tật Cơng tác phát triển nguồn nhân lực - Xây dựng Kế hoạch đào tạo phát triển nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu thực công tác chuyên môn đơn vị; - Quy hoạch nguồn nhân lực đảm bảo yêu cầu, phù hợp với tình hình thực tế đơn vị; Xây dựng Quy trình, tiêu chí bổ nhiệm, ln chuyển, đào tạo bồi dưỡng nguồn nhân lực quy định - Đảm bảo nguồn tài lương chế độ cho CBVC&NLĐ theo quy định - Xây dựng chế độ đãi ngộ hợp lý nhằm thu hút nguồn nhân lực có chất lượng Cơng tác triển khai kỹ thuật (05 kỹ thuật) 6.1 Lâm sàng Tiến hành rà sốt bổ sung phân tuyến chun mơn kỹ thuật đơn vị thực tuyến vượt tuyến theo Thông tư 43/2013 thông tư 21/2017 Bộ Y tế trình Sở Y tế phê duyệt Triển khai kỹ thuật phục hồi chức năng: Triển khai kỹ thuật tuyến mà khả đơn vị thực (Hiện chưa triển khai PHCN) 6.2 Cận lâm sàng: Triển khai kỹ thuật cận lâm sàng: Triển khai kỹ thuật tuyến mà khả đơn vị thực XN Giun chó, CEA, AFP, Nội soi TMH (Xây dựng quy trình cho dịch vụ kĩ thuật mới, giao cho khoa xét nghiệm-CĐHA phòng Kế hoạch tổng hợp) Hoạt động ứng dụng công nghệ thông tin Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào lĩnh vực khám chữa bệnh: Bắt số tự động, nghiên cứu triển khai thực Bệnh án điện tử, toán viện phí mã vạch… Mua sắm máy tính, trang thiết bị văn phòng trang bị cho khoa phòng theo nhu cầu thực tế Công tác kiểm tra giám sát Kiện toàn Tổ kiểm tra Bệnh viện, tổ chức thực kiểm tra, giám sát định kỳ tháng/lần kiểm tra đột xuất vào ngày Lễ, Tết tình hình thực hoạt động chun mơn , quy chế bệnh viện hoạt động khoa phòng trực thuộc Báo có kết kiểm tra cho Giám đốc phản hồi xuống khoa phòng kiểm tra chậm ngày sau kiểm tra, giám sát Xây dựng hiệu (slogan) mang ý nghĩa đặc trưng cho Trung tâm y tế - Các khoa, phịng dựa vào mơ hình hoạt động khoa, phịng mà xây dựng slogan cho khoa, phịng Hội đồng QLCL đề xuất chọn hiệu tiêu biểu cho bệnh viện Sau Phịng TCHC tham mưu BGĐ định công nhận slogan nầy - Thời gian hồn tất: Q năm 2020 - Kinh phí: 1.000.000 đồng từ 15% viện phí Trung tâm Y tế 10 Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót khắc phục - Tổ QLCL củng cố trì qui trình quản lý sai sót, cố, nguy bệnh viện Tổ QLCL phân tích nguyên nhân, phản hồi cho 100% phiếu báo cố - Tổ QLCL tổng kết báo cáo cố theo quí đề xuất khen thưởng cá nhân khoa/phịng có thành tích tốt cơng tác - Kinh phí: khen thưởng 100.000 đồng/1 điều tra nguyên nhân gốc thành công (từ quỹ phát triển nghiệp Trung tâm Y tế) 11 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu sai sót, cố - Xây dựng bảng kiểm rà soát cập nhật bảng kiểm cũ cho tất quy trình kỹ thuật + Tổ QLCL phối hợp với khoa/phòng liên quan xây dựng bảng kiểm quy trình kỹ thuật phác đồ Tổng hợp mục tiêu mà khoa, phòng đề Tiến hành kiểm tra thường xuyên việc thực quy trình theo bảng kiểm + Thời gian hồn tất: quý năm 2020 - Kiểm tra việc thực quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm + Tổ QLCL kiểm tra định kỳ quý đột xuất, có biên kiểm tra lưu trữ + Có ghi lại có báo cáo hành vi xảy thực tế, gây hậu (là cố, sai sót “gần xảy ra”) phát ngăn chặn kịp thời + Các sai sót “gần xảy ra” thu thập, tổng hợp rút kinh nghiệm toàn bệnh viện - Tổng hợp số liệu sai sót, cố + Tổ QLCL tổng hợp báo cáo năm + Báo cáo đánh giá sai sót, cố phân tích xu hướng, ngun nhân đề xuất giải pháp hạn chế sai sót, cố 12 Xây dựng triển khai hướng dẫn chuyên môn khám, chữa bệnh: Hội đồng khoa học kỹ thuật khoa/phịng có liên quan phối hợp xây dựng triển khai bổ sung tài liệu: Hướng dẫn điều trị, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Thời gian hoàn tất: Quý năm 2020 III Chất lượng Trung tâm Y tế cải thiện so với năm 2019 Chỉ tiêu cải thiện: Kết chung theo mức năm Mức Mức Mức Mức Mức Tổng số tiêu chí Số lượng tiêu chí đạt 2019 12 27 37 81 Số lượng tiêu chí phấn đấu 10 24 41 82 2020 Từng tiêu chí có phân cơng cụ thể sau: Thực thêm: 01 Tiêu chí (A4.6) Tăng mức: Tiêu chí Duy trì: 74 Tiêu chí Xuống mức: 00 Tiêu chí (Đính kèm Bảng tổng hợp cải tiến Tiêu chí) IV PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM CỤ THỂ Các thành viên phụ trách tiêu chí chất lượng - Có trách nhiệm rà sốt, nghiên cứu hướng dẫn tiêu chí phụ trách, tổ chức triển khai thực hiện, tham mưu đề xuất hỗ trợ thực cần - Báo cáo tiến độ thực quý/lần cho Hội đồng quản lý chất lượng Bệnh viện; - Lưu Hồ sơ sổ sách giấy tờ chứng minh kết thực theo tiêu chí vào tập Hồ sơ có ghi tên mã số, tiêu chí, tên cán phụ trách phục vụ công tác kiểm tra giám sát chất lượng Bệnh viện; - Tham gia đánh giá chất lượng Bệnh viện định kỳ tháng/lần Trách nhiệm Lãnh đạo Khoa phịng chun mơn - Xác định vấn đề chất lượng cần ưu tiên khoa, phòng Xây dựng Đề án cải tiến chất lượng khoa/ phịng phù hợp với tình hình thực tế khoa/ phòng đơn vị - Triển khai phối hợp với khoa, phòng, đơn vị khác nghiên cứu, áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận khoa, phịng - Phân cơng nhân viên triển khai hoạt động bảo đảm cải tiến chất lượng đánh giá kết thực - Tổ chức triển khai thực định kỳ báo cáo kết thực kế hoạch, Đề án khoa, phòng tháng/lần cho Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện - Phối hợp với tổ quản lý chất lượng đơn vị thực đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng có liên quan -Tham gia lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực - Lập sổ theo dõi, thống kê, báo cáo số chất lượng cho phòng quản lý chất lượng định kỳ quý/lần - Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện - Kiến nghị đề xuất giải pháp nhằm cải tiến chất lượng khoa, phòng Trách nhiệm cụ thể Khoa phịng sau: 3.1 Phịng Tổ chức hành - Tham mưu Ban Giám đốc Kiện toàn hệ thống tổ chức quản lý chất lượng bệnh viện (Hội đồng QLCL Tổ quản lý chất lượng) - Xây dựng kế hoạch phát triển nguồn nhân lực đơn vị đảm bảo đáp ứng nhu cầu hoạt động, trọng đào tạo nguồn nhân lực chun mơn Có kế hoạch đào tạo, đào tạo lại nguồn nhân lực chỗ đáp ứng nhu cầu thực tế đơn vị - Thực công tác tuyển dụng, bổ nhiệm, luân chuyển CBVC&NLĐ quy trình; - Định kỳ khảo sát hài lịng CBVC&NLĐ mơi trường làm việc để tham mưu lãnh đạo cải tiến chất lượng môi trường làm việc; - Tổ chức cử cán đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng; - Đề xuất Khen thưởng cho tập thể, cá nhân xuất sắc hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện; - Các hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện an toàn người bệnh khác tùy theo nhu cầu bệnh viện - Bảo đảm nguồn nhân lực đào tạo quản lý chất lượng, bao gồm: + Đầu tư nguồn nhân lực cho quản lý chất lượng; + Tổ chức cử nhân viên y tế tham gia khoá đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực hiện; + Cử nhân viên y tế chuyên trách quản lý chất lượng bệnh viện tham gia khóa đào tạo chuyên sâu quản lý chất lượng bệnh viện - Bảo đảm điều kiện trang thiết bị phương tiện: + Trang bị phương tiện phân tích, xử lý, lưu trữ liệu quản lý chất lượng; + Xây dựng công cụ văn hướng dẫn quản lý chất lượng - Tham gia lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực hiện; - Chỉ đạo, tổ chức triển khai áp dụng 05 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tế (có Kế hoạch riêng) - Bộ phận công nghệ thông tin: + Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động đơn vị; Hoàn thiện cải tiến phần mềm quản lý khám chữa bệnh + Củng cố khắc phục sửa lỗi phần mềm quản lý khám chữa bệnh, hỗ trợ khoa phòng việc triển khai thực hiện, phát kịp thời vướng mắc báo cáo lãnh đạo kịp thời; + Tuyên truyền, khai thác, sử dụng hiệu Webside đơn vị; + Hỗ trợ, sửa chữa lỗi máy vi tính, sạc mực in phục vụ công tác chuyên môn phận kịp thời, đề xuất thay cần, tham mưu Gíam đốc mua sắm máy tính, máy in kịp thời cung cấp cho phận bị hư hỏng 3.2 Phòng Kế hoạch tổng hợp 3.2.1 Bộ phận kế hoạch nghiệp vụ: - Triển khai hoạt động áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận; - Duy trì cải tiến chất lượng; - Kiểm tra, giám sát thực công tác quản lý chất lượng - Rà soát, kịp thời cập nhật văn mới, hướng dẫn cấp ban hành để triển khai áp dụng Bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng hoạt động Bệnh viện phù hợp với quy định ngành, quy định nhà nước; - Rà sốt, bổ sung hồn thiện Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Bệnh viện dựa Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế ban hành; Triển khai áp dụng toàn Bệnh viện, định kỳ đánh giá áp dụng hướng dẫn điều trị, phác đồ điều trị khoa lâm sàng; - Xây dựng ban hành Quy trình, quy định cơng tác chun mơn áp dụng thống tồn Bệnh viện; - Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực qua công tác đào tạo, đào tạo lại, nghiên cứu khoa học, sinh hoạt khoa học… nhằm trang bị kiến thức, kỹ thực tốt công việc giao; - Phát triển chuyên môn kỹ thuật Bệnh viện, triển khai áp dụng kỹ thuật nhằm đáp ứng nhu cầu khám chưa bệnh cho nhân dân; 10 - Lập kế hoạch triển khai thực Ứng dụng nghiên cứu 05 đề tài nghiên cứu khoa học năm trước vào thực tế (có kế hoạch riêng) Báo cáo kết thực tháng/lần; - Giám sát kiểm tra thực đầy đủ quy chế chuyên môn; giám sát chất lượng sinh hoạt Hội đồng; - Tăng cường công tác giám sát quản lý Dược, đảm bảo cung ứng đầy đủ số thuốc, vật tư y tế phục vụ, hóa chất, sinh phẩm…phục vụ cho cơng tác chun mơn; - Rà sốt Bộ tiêu chí chất lượng, xác định vấn đề ưu tiên cần cải tiến, phân công trách nhiệm cụ thể cho cá nhân, phận trực thuộc đồng thời kiểm tra, đánh giá kết thực Báo cáo định kỳ theo quy định; - Quản lý chặt chẽ cơng tác tốn chi phí dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng đầy đủ yêu cầu công tác giám định BHYT công ty BHXH, hạn chế xuất tốn cơng tác tốn BHYT; - Hướng dẫn khoa phịng xây dựng triển khai thực mơ hình 5S - Xây dựng bảng kiểm để kiểm tra giám sát việc thực khoa phịng 3.2.2 Tổ kiểm sốt nhiễm khuẩn: + Quản lý công tác công tác kiểm soát nhiễm + Thực khử khuẩn, tiệt khuẩn: Dụng cụ, trang thiết bị y tế, buồng bệnh, chất thải theo quy định Bộ Y tế + Giám sát, kiểm tra, đơn đốc khoa, phịng thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải quy định Bộ Y tế + Kiểm tra, giám sát CBVC&NLĐ thực kỹ thuật vô khuẩn, vệ sinh khoa phịng, vệ sinh an tồn dinh dưỡng + Phối hợp với khoa xét nghiệm định kỳ đột xuất nuôi cấy vi khuẩn: Buồng thủ thuật, phịng chăm sóc bệnh nhân đặc biệt, buồng xét nghiệm, dụng cụ làm thủ thuật, tay người làm thủ thuật, nơi chế biến thức ăn, tay nhân viên nấu ăn, dụng cụ chia thức ăn… 3.2.3 Bộ phận Điều dưỡng 11 - Xây dựng Hướng dẫn quy trình chăm sóc phù hợp với mơ hình bệnh tật khoa phịng; - Kiểm tra, giám sát hoạt động tuân thủ quy trình Hệ thống điều dưỡng, Nữ hộ sinh; - Định kỳ khảo sát hài lòng người bệnh Bệnh viện để có hướng khắc phục kịp thời; - Tổ chức hoạt động có hiệu sinh hoạt Hội đồng Điều dưỡng, Hội đồng người bệnh - Lập kế hoạch tham mưu Gíam đốc tổ chức Hội thi tay nghề Điều dưỡng, Nữ hộ sinh giỏi hàng năm nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn đội ngũ điều dưỡng, nữ hộ sinh 3.3 Phịng Tài kế tốn - Lập kế hoạch quản lý cơng tác thu chi, phân công thành viên cụ thể phụ trách lĩnh vực hoạt động tài đơn vị; thu chi tài quy định - Rà sốt, hồn thiện, bổ sung quy trình tốn chi phí dịch vụ khám chữa bệnh; tốn cơng tác phí, học, chương trình YTQG… - Nghiên cứu triển khai thực toán viện phí mã vạch; - Dự trù kinh phí toán cho hoạt động Cải tiến chất lượng Bệnh viện; - Quản lý chặt chẽ công tác tốn chi phí dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo thu đúng, thu đủ 3.4 Các khoa chuyên môn (Khoa NNN, KB-HSCC, Ngoại Sản, XNCĐHA,…): Dựa vào Tiêu chí phân công xây dựng đề án thực Phân cơng thực số: Phịng KHTH: Chỉ số 7: Thời gian khám bệnh trung bình người bệnh Chỉ số 9: Tỷ lệ hài lòng người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh 12 Phòng TCHC: Chỉ số 8: Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế Khoa NNN: Chỉ số 3: Thời gian nằm viện trung bình tất bệnh Chỉ số 4: Công suất sử dụng giường bệnh thực tế IV CÔNG TÁC KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ, BÁO CÁO THỰC HIỆN BỘ TIÊU CHÍ - Thành phần đồn kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện: Theo Quyết định Gíam đốc phân công; - Thời gian: Tháng 3,6,9,12/2020 vào tuần cuối tháng Lịch đánh giá thực Bộ tiêu chí có định thành viên đồn đánh giá thơng báo cụ thể trước thực đánh giá Trên kế hoạch tổng quan nâng cao quản lý chất lượng bệnh viện năm 2020, trình thực bổ sung, phát triển kế hoạch cụ thể cho tiêu chí./ (Đính kèm bảng tổng hợp cải tiến tiêu chí năm 2020) TM HỘI ĐỒNG QLCL CHỦ TỊCH Nơi nhận: - Sở Y tế; - Ban Giám đốc; - Các khoa/phịng; - Tổ QLCL; - Các đồn thể; - Lưu VT NGUYỄN VĂN THANH GIÁM ĐỐC TTYT HUYỆN CAI LẬY 13 PHỤ LỤC: TIÊU CHÍ THỰC HIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2020 Tiêu chí Chỉ Thời tiêu gian đánh hoàn giá thành Thẻ từ Quý I Kinh phí Phịng TCHC A1.1: Tiểu mục 35: Áp dụng thẻ điện tử máy tính Nhà xe thực giá tiền trông giữ xe máy A1.2: Biên Quý I Dựa vào Tiểu mục 17: Tiến hành khảo sát theo định kỳ dự trù phạm vi toàn bệnh viện lập danh sách khảo kinh phí vị trí, tính tốn nhu cầu (ước tính số lượt sát người bệnh chờ số lượng cần đặt ghế chờ dự kế kiến) nơi có người bệnh người nhà hoạch người bệnh phải chờ đợi (nơi trả kết xét đầu tư nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng, nộp tiền, hành lang, sảnh chờ…) Tiểu mục 21: Hàng năm khảo sát, lập kế hoạch đầu tư bổ sung kịp thời: ghế chờ, quạt, điều hịa phương tiện truyền thơng cho người bệnh (nếu cần thiết) khu vực chờ bệnh viện A4.5: Giấy, Hàng Tiểu mục 17: Có sáng kiến xây dựng, áp dụng viết tháng, hình thức khác để lấy ý kiến phản hồi người hướng quý bệnh chủ động, phong phú sát thực tế dẫn 14 Tiểu mục 18: Có hình thức thực cách khen thưởng, kỷ luật cho nhân viên y tế làm viết tốt chưa tốt việc phản hồi ý kiến người Xây bệnh dựng tiêu chí khen thưởng, kỷ luật B1.2: Vị trí Quý I Tiể2u mục 4: Có đặt tiêu cần đạt cho việc tỷ số mức theo năm làm quy định văn bệnh viện ban hành (nghị quyết, kế hoạch, đề án phát triển nhân lực…) Tiểu mục 5: Các tiêu bệnh viện đặt bảo đảm đủ nhân lực thực hoạt động khám, chữa bệnh chăm sóc người bệnh Tiểu mục 6: Tính tốn, dự báo nhu cầu nhân lực cần bổ sung, thay số người hưu có kế hoạch bổ sung, tuyển dụng cụ thể cho vị trí B1.3: Vị trí Tiểu mục 18: Tiến hành chỉnh sửa, bổ sung việc vị trí việc làm dựa kết đánh giá làm B2.2: Giấy, Hàng quý Quý I Tiểu mục 12:Có thư cảm ơn/thư khen người viết bệnh/người nhà người bệnh đánh giá cao tinh hướng thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y dẫn đức nhân viên y tế cách viết 15 B3.4: Căn Tiểu mục 16: Kết khảo sát hài lòng nhân phiếu Hàng quý viên y tế vấn đề nhân viên y khảo tế chưa hài lịng mơi trường làm việc sát Tiểu mục 17: Xây dựng giải pháp cải tiến mơi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chun mơn Tiểu mục 18: Áp dụng kết khảo sát triển khai giải pháp can thiệp vào việc cải tiến, tạo dựng mơi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế B4.1 Xây Đánh Tiểu mục 15: Triển khai giải pháp khắc dựng giá phục huy động nguồn lực để thực kế hàng nội dung chưa hoàn thành theo kế hoạch quý hoạch Tiểu mục 16: Điều chỉnh kế hoạch dựa kết đánh giá việc triển khai thực hiện, đặc biệt điều chỉnh nội dung khơng tính khả thi Tiểu mục 17: Đã xây dựng chiến lược phát triển bệnh viện, xác định vấn đề ưu tiên, xác định lĩnh vực, chuyên khoa mũi nhọn, mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện; thực kỹ thuật cao, chuyên sâu; phát triển thành sở đào tạo, trung tâm điều trị vùng… Tiểu mục 18: Công bố công khai chiến lược phát triển xây dựng Tiểu mục 19: Huy động nguồn lực thực 16 đầu tư cho lĩnh vực theo chiến lược phát triển bệnh viện Thực B4.2 Đánh Tiểu mục 14: Áp dụng phần mềm chuyên dụng tất giá quản lý văn điện tử, văn gửi tới hàng tất đối tượng nhận văn để thực văn quý thông qua hệ thống phần mềm sau văn lãnh đạo bệnh viện tiếp nhận xử lý đến Tiểu mục 15: Có tiến hành rà soát việc phổ biến triển khai thực văn đạo Tiểu mục 16: Áp dụng kết đánh giá để cải tiến chất lượng việc triển khai thực văn đạo đề xuất sửa đổi bất cập văn với quan quản lý C1.1 ANTT Hàng Tiểu mục 21: Khơng có vụ việc trộm tài sản ổn định ngày người bệnh, người nhà người bệnh thông qua ghi chép phản ánh người bệnh Phòng KHTH Phần Mỗi Tiểu mục 9: Hồ sơ sức khỏe toàn nhân mềm tháng B3.3: viên bệnh viện nhập quản lý phần mềm máy tính C3.2: Tiểu mục 10: Bệnh viện có phân hệ phần mềm sau: a Quản lý người bệnh nội, ngoại trú; b Kê đơn điện tử cho người bệnh nội trú; 17 c Quản lý kê đơn thuốc; d Quản lý xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh; e Quản lý tài - kế tốn; f Quản lý nhân sự; g Quản lý hạ tầng kỹ thuật trang thiết bị bệnh viện; h Quản lý Đào tạo, Chỉ đạo tuyến, Nghiên cứu khoa học C5.1 Xây Tiểu mục 7: Danh mục kỹ thuật phê dựng Đánh giá duyệt công bố công khai cho người bệnh kế hàng người dân hình thức khác (trên hoạch quý bảng tin, hình điện tử, trang thông tin điện tử bệnh viện…) Tiểu mục 8: Bệnh viện có chủ trương thực hiện, phát triển kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật cụ thể hóa chủ trương văn nội Tiểu mục 9: Bệnh viện triển khai thực kỹ thuật theo phân tuyến chiếm từ 60% trở lên tổng số kỹ thuật theo phân tuyến Thông tư, văn Bộ Y tế quy định*.: C5.2 Xây Đánh Tiểu mục 9: Đã triển khai thử nghiệm từ 05 kỹ dựng giá thuật tuyến trở lên (hoặc từ 05 kỹ thuật kế hàng mới, đại lần thực bệnh hoạch quý viện trở lên)* 18 C5.3 Xây Đánh Tiểu mục 13: Tiến hành giám sát việc tuân thủ dựng giá quy trình kỹ thuật dựa bảng kiểm kế hàng xây dựng bệnh viện hoạch quý Xây Đánh Phòng KHTH A1.6 Tiểu mục 16: Số lượng bệnh thường gặp dựng giá xây dựng danh mục xét nghiệm, chẩn kế hàng đoán hình ảnh, thăm dị chức tối thiểu cần hoạch quý làm tăng dần theo thời gian BS Nguyễn Văn Trưởng Á.4 Xây Đánh Tiểu mục 20: Có tiến hành đánh giá hoạt động dựng giá cấp cứu người bệnh theo định kỳ (do bệnh viện kế hàng tự quy định theo quý, năm) xác định hoạch quý vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm cấp cứu người bệnh BS Nguyễn Thị Kim Quyên phối hợp Phòng TCHC C7.1 Xây Đánh Tiểu mục 6: Có khoa /tổ dinh dưỡng - tiế t chế dựng giá theo quy định, bệnh viện từ hạng III trở lên kế hàng thành lập khoa dinh dưỡng - tiết chế quý hoạch Tiểu mục 7: Khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế có nhân viên chun trách dinh dưỡng, đào tạo dinh dưỡng - tiết chế Tiểu mục 8: Có đề án vị trí việc làm xác định số lượng nhân lực khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế theo lộ trình thời gian 19 Tiểu mục 9: Có mơ tả vị trí việc làm nhân viên khoa/tổ C7.3 Tiểu mục 7: Người bệnh có nguy bị suy dinh dưỡng, mắc bệnh lý có liên quan đến dinh dưỡng nhập viện lập kế hoạch theo dõi, đánh giá tình trạng dinh dưỡng DS Nguyễn Thị Tiếng C9.2 Xây Đánh Tiểu mục 23: Hệ thống kho thuốc xây dựng theo dựng giá nguyên tắ c “Thực hành tốt bảo quản thuốc” hàng kế Tiểu mục 24: Tiến hành đánh giá thực hành hoạch quý b2ảo quản thuốc kho dược hằ ng năm Tiểu mục 25: Tiến hành đánh giá chất lượng nhà thuốc sở bán lẻ thuốc khuôn viên bệnh viện hằ ng năm Tiểu mục 26: Khoa Dược kiểm soát số lượng thuốc thông qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện Tiểu mục 27: Thực quy trình chuẩn cho hoạt động chun mơn dược C9.5 Tiểu mục 16: Đơn vị thông tin thuốc đáp ứng trả lời đầy đủ câu hỏi thông tin thuốc cho bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên y tế người bệnh Tiểu mục 17: Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) tình hình thực thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại thuốc bệnh viện Tiểu mục 18: Có báo cáo đánh giá, có 20 nhược điểm, hạn chế cần khắc phục đề xuất khuyến cáo, giải pháp cải tiến chất lượng Phòng TCHC D1.3 Xây Đánh Tiểu mục 14: Có 30% khoa/phịng xây dựng giá dựng hiệu, mục tiêu chất lượng hàng kế Tiểu mục 15: Có 10% hiệu , hoạch mục tiêu chất lượng của khoa quý /phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chấ t công viê ̣c của khoa/phịng CN Trần Văn Kiệt D2.2 Xây Đánh Tiểu mục 19: Các cố y khoa xảy xem dựng giá xét tìm nguyên nhân gốc dựa vào kế hàng phương pháp, mô hình phân tích ngun nhân hoạch q gốc rễ Tiểu mục 20: Tiến hành cải tiến chất lượng hệ thống báo cáo cố y khoa, đặc biệt hệ thống báo cáo cố tự nguyện phiếu báo cáo cố B2.2 Tiểu mục 12: Có thư cảm ơn/thư khen người bệnh/người nhà người bệnh đánh giá cao tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức nhân viên y tế (Hướng dẫn viết thư khen) C4.2 Tiểu mục 15: Hội đồng điều dưỡng rà soát, cập 21 nhật, bổ sung quy định, quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh trì sinh hoạt định kỳ năm lần Phịng Tài Chính Kế tốn A1.5 Xây Đánh Tiểu mục 6: Bệnh viện có máy lấy số khám tự dựng giá động chia theo đối tượng (có khơng ưu tiên ); kế hàng theo mục đích đến khám (khám nội, ngoại, sản, hoạch quý nhi…) Khoa Xét Nghiệm chẩn đốn hình ảnh C8.2 Xây Đánh Tiểu mục 6: Có nhân viên chuyên trách/kiêm dựng giá nhiệm chất lượng xét nghiệm đào tạo kế hàng quản lý chất lượng xét nghiệm (có chứng hoạch quý chỉ) BS Lê Văn Chẩn A1.3 Xây Đánh Tiểu mục 18: Có áp dụng giải pháp can dựng giá thiệp làm giảm thời gian chờ đợi người kế hàng bệnh quý hoạch Tiểu mục 19: Bệnh viện áp dụng hệ thống công nghệ thông tin, tự động tính tốn thời gian trung bình lượt khám bệnh theo ngày cho toàn người bệnh sau: a Khám lâm sàng b Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…) c Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đốn hình ảnh 22 d Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức e Khám lâm sàng + khác g Tổng thời gian khám trung bình cho lượt khám Tiểu mục 20: Có biểu đồ theo dõi thời gian chờ đợi khám bệnh cho đối tượng người bệnh, in công khai khu khám bệnh (cập nhật theo tuần, tháng) Tiểu mục 21: Kết đo lường thời gian chờ tất phân đoạn quy trình khám bệnh khơng vượt q cam kết bệnh viện Tiểu mục 22: Tổng thời gian quy trình khám bệnh khơng vượt q quy định Bộ Y tế 23