HIỂU BIẾT DẠNG SÓNG PHỔ DOPPLER CỦA CÁC TĨNH MẠCH GAN BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ

UNDERSTANDING THE SPECTRAL DOPPLER WAVEFORM OF THE HEPATIC VEINS IN HEALTH AND DISEASE HIỂU BIẾT DẠNG SÓNG PHỔ DOPPLER CỦA CÁC TĨNH MẠCH GAN BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ Dịch: Hoàng Văn Trung Nguồn RadioGraphics: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.297095715 Introduction Giới thiệu Duplex Doppler sonography is a fundamental component of the complete ultrasonographic examination of the liver Accurate interpretation of the spectral Doppler tracing from the hepatic veins is valuable, as it reflects important cardiac and hepatic physiology Normally, there are four phases: A, S, V, and D; the S and D waves indicate flow in the antegrade direction toward the heart In hepatic and cardiac disease, these normal waves may be absent, a finding indicative of flow in a nonphysiologic manner In addition, transient patient factors such as phase of the respiratory cycle may influence the appearance of the spectral tracing Familiarity with the normal and abnormal spectral Doppler waveforms from the hepatic veins and knowledge of their respective physiology and pathophysiology provide valuable insights Systematic analysis of the direction, regularity, and phasicity of the spectral tracing and the ratio of the amplitudes of the S and D waves allows one to arrive at the correct differential diagnosis in most situations Siêu âm Doppler Duplex phần q trình siêu âm khám xét tồn gan Sự diễn giải xác phổ Doppler từ tĩnh mạch gan có giá trị, phản ánh sinh lý học quan trọng tim gan Thông thường, có bốn phase: A, S, V, D; sóng S D dòng chảy hướng vào tim Trong bệnh gan bệnh tim, sóng bình thường vắng mặt, phát cho thấy dịng chảy theo kiểu phi sinh lý Thêm vào đó, yếu tố thoáng qua bệnh nhân chẳng hạn giai đoạn chu kỳ hơ hấp ảnh hưởng đến xuất dấu phổ Sự hiểu biết phổ sóng Doppler bình thường bất thường từ tĩnh mạch gan kiến thức sinh lý học sinh lý bệnh học cung cấp hiểu biết có giá trị sâu sắc Phân tích có hệ thống chiều hướng, tính đặn, phase dạng phổ tỷ lệ biên độ sóng S D cho phép đưa đến chẩn đốn phân biệt xác hầu hết tình After reading this article and taking the test, the reader will be able to: Sau đọc báo thực kiểm tra, người đọc có thể:  Describe the components of a normal multiphasic spectral Doppler tracing of the hepatic veins Mô tả thành phần nhiều phase dấu phổ Doppler bình thường tĩnh mạch gan  List the physiologic factors that can cause artifacts in the spectral Doppler waveform of the hepatic veins Liệt kê yếu tố sinh lý gây ảnh giả dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan  Identify abnormal spectral Doppler waveforms of the hepatic veins and make a specific diagnosis or differential diagnosis Xác định dạng sóng phổ Doppler bất thường tĩnh mạch gan để chẩn đốn xác chẩn đốn phân biệt Duplex Doppler sonography of the liver plays an important role in evaluation of the liver (1,2) This noninvasive, ionizing radiation–free, portable technique is not only able to quickly assess patency of the hepatic vasculature but is also able to provide additional parameters such as resistivity and direction of flow Other articles have reviewed imaging evaluation of the liver vasculature (3,4) Siêu âm Duplex Doppler gan đóng vai trò quan trọng việc đánh giá gan (1,2) Đây kỹ thuật linh động, không xâm nhập, khơng xạ ion hóa, khơng có khả đánh giá nhanh tình trạng mạch máu gan mà cịn cung cấp thơng số bổ sung trương lực hướng dòng chảy Các báo khác đề cập đến hình ảnh đánh giá mạch máu gan (3,4) In this article, we focus on Duplex Doppler evaluation of the hepatic veins by reviewing how these spectral Doppler waveforms are obtained and displayed We discuss how patient and technical factors may influence their appearance Because the appearance of the waveforms is profoundly influenced by both cardiac and hepatic factors, we address the normal physiology of flow through the hepatic veins in relation to the cardiac cycle Trong báo này, tập trung vào việc đánh giá Duplex Doppler tĩnh mạch gan cách xem xét dạng sóng phổ Doppler thu hiển thị Chúng thảo luận yếu tố bệnh nhân kỹ thuật ảnh hưởng đến xuất chúng Bởi xuất dạng sóng bị ảnh hưởng sâu sắc yếu tố tim gan, chúng tơi đề cập sinh lý bình thường dịng chảy thơng qua tĩnh mạch gan liên quan đến chu kỳ tim We provide a unified approach to interpretation of both normal and abnormal spectral patterns, thus allowing the most specific diagnosis or differential diagnosis to be determined Finally, we discuss the role of spectral Doppler waveform analysis in liver transplant recipients Chúng cung cấp cách tiếp cận thống để làm sáng tỏ dạng phổ bình thường bất thường, cho phép chẩn đốn xác chẩn đốn phân biệt xác định Cuối cùng, thảo luận vai trị phân tích dạng sóng phổ Doppler người nhận ghép gan Hepatic Vein Anatomy Giải phẫu tĩnh mạch gan There are three major hepatic veins - left, middle, and right - which separate the liver along craniocaudal planes (Fig 1) (5) The plane of the left hepatic vein separates the lateral left lobe (Couinaud system segments II and III) from the medial left lobe (Couinaud segments IVa and IVb) The plane of the middle hepatic vein separates the right and left lobes of the liver, or more precisely, the medial left lobe and the anterior right lobe (Couinaud segments V and VIII) The plane of the right hepatic vein separates the anterior right lobe from the posterior right lobe (Couinaud segments VI and VII) A significant right inferior hepatic vein complements the right hepatic vein in 30%–61% of cases (6–8) The left and middle hepatic veins join to form a single vein before entering the IVC in 60%–86% of people (5,8,9) Có ba tĩnh mạch gan - trái, phải - phân chia gan dọc theo mặt phẳng - (Hình 1) (5) Mặt phẳng tĩnh mạch gan trái phân chia phân thùy bên trái (Hạ phân thùy II III theo Couinaud) phân thùy trái (Hạ phân thùy IVa IVb theo Couinaud) Mặt phẳng tĩnh mạch gan phân chia thùy phải thùy trái gan, xác hơn, phân thùy trái phân thùy trước phải (Hạ phân thùy V VIII theo Couinaud) Mặt phẳng tĩnh mạch gan phải phân chia thùy trước phải thùy sau phải (Hạ phân thùy VI VII theo Couinaud) Một tĩnh mạch gan phải có ý nghĩa phụ thêm cho tĩnh mạch gan phải 30%-61% trường hợp (6-8) Tĩnh mạch gan trái hợp lại thành tĩnh mạch trước đổ vào tĩnh mạch chủ 60%-86% người (5,8,9) In autopsy studies, between three and 50 minor hepatic veins have been found, which drain predominantly Couinaud segments I, VI, and VII and the area just anterior to the retrohepatic IVC (8,9) In one study, one minor vein, two minor veins, or three to four minor veins were found to drain the caudate lobe in 37%, 37%, and 26% of people, respectively (8) These minor hepatic veins are not routinely evaluated with Doppler sonography (2) Trong nghiên cứu tử thi, ba 50 tĩnh mạch gan nhỏ tìm thấy, phần dẫn máu chủ yếu từ hạ phân thùy I, VI VII Couinaud khu vực trước tĩnh mạch chủ phía sau gan (8,9) Trong nghiên cứu, tĩnh mạch nhỏ, tĩnh mạch nhỏ, 3-4 tĩnh mạch nhỏ tìm thấy dẫn máu từ thùy tương ứng với 37%, 37% 26% người, (8) Những tĩnh mạch gan nhỏ thường không đánh giá siêu âm Doppler (2) Figure Hepatic veins Transverse diagram of the liver shows the right hepatic vein (RHV), middle hepatic vein (MHV), and left hepatic vein (LHV) draining into the retrohepatic inferior vena cava (IVC) The hepatic veins divide the liver into Couinaud system segments as indicated The hepatic veins are interrogated by placing the probe along the anterior or right lateral aspect of the abdomen or lower thorax Hình Các tĩnh mạch gan Biểu đồ cắt ngang gan cho thấy tĩnh mạch gan phải (RHV), tĩnh mạch gan (MHV), tĩnh mạch gan trái (LHV) chảy vào tĩnh mạch chủ (IVC) phía sau gan Các tĩnh mạch gan chia gan thành hạ phân thùy Couinaud mô tả Các tĩnh mạch gan tìm cách đặt đầu dị dọc theo hướng phía trước phía bên phải vùng bụng vùng ngực thấp 3 Technique Kỹ thuật Ultrasonographic (US) images were primarily acquired with a Sequoia 512 (Acuson, Mountain View, Calif) or Philips iU22 (Philips Medical Systems, Andover, Mass) unit Appropriate acoustic windows were used to image the hepatic veins by using intercostal, subcostal, or transabdominal approaches (10) Gray-scale B-mode evaluation of the liver was first performed, followed by color and spectral Doppler evaluation Doppler parameters were optimized by following the principles and techniques described in excellent reviews by Kruskal et al (11) and Rubin (12) Concurrent electrocardiographic (ECG) and spectral Doppler recording was performed on the Philips machine by using a standard six-pin, three-lead ECG cable Hình ảnh siêu âm (US) thu nhận chủ yếu máy Sequoia 512 (Acuson, Mountain View, Calif) Philips iU22 (Philips Medical Systems, Andover, Mass) Các cửa sổ âm phù hợp sử dụng để thu hình ảnh tĩnh mạch gan cách sử dụng mặt cắt gian sườn, sườn, ngang bụng (10) Đánh giá thang xám B-mode gan thực đầu tiên, sau đánh giá Doppler màu Doppler phổ Các thơng số Doppler tối ưu hóa cách làm theo nguyên tắc kỹ thuật Kruskal Cộng (11) Rubin (12) mô tả Ghi đồng thời điện tâm đồ (ECG) Doppler phổ thực máy Philips cách dùng sáu điện cực chuẩn, ba chuyển đạo chi Duplex Doppler Display of the Hepatic Vein Hiển thị Duplex Doppler tĩnh mạch gan There are many components found on the duplex Doppler display (Fig 2) The two-dimensional display is composed of a gray-scale B-mode image, usually with color Doppler overlay Convention dictates that flow toward the transducer is depicted in red and flow away from the transducer is in blue; thus, the normal hepatic veins, which head posteriorly toward the retrohepatic IVC, are depicted in blue (The color scheme convention should always be confirmed on the color bar of the display, as the color scheme can easily be reversed with an inadvertent push of the “invert” button.) A Doppler gate is then placed over the sample volume within the vessel that the sonographer wants to interrogate, to generate a spectral Doppler tracing Có nhiều thành phần tìm thấy hình Doppler Duplex (Hình 2) Hiển thị hai chiều bao gồm hình ảnh thang xám B-mode, thường với lớp phủ Doppler màu Quy ước dòng chảy hướng phía đầu dị quy định màu đỏ dòng chảy hướng xa đầu dò màu xanh; đó, tĩnh mạch gan bình thường, phía sau hướng tới tĩnh mạch chủ phía sau gan, quy định màu xanh (Quy ước bảng màu xác nhận màu hình, bảng màu dễ dàng đảo ngược chủ ý ấn nút “invert”) Một cổng Doppler sau đặt lên khối mẫu bên mạch máu mà người siêu âm muốn khảo sát, để tạo phổ Doppler The bottom portion of the Duplex display has the spectral Doppler tracing, where the magnitude of flow velocity is plotted against time (Fig 2) According to convention, flow above the baseline indicates flow toward the transducer and flow below the baseline indicates flow away from the transducer (This relationship can also be instantly reversed by pressing the invert button, which inverts the tracing and places the word “Inverted” or “Inv” somewhere on the display Before interpretation of the tracing, it should be clear whether the spectrum has been inverted.) Phần hiển thị Duplex Doppler phổ, độ lớn vận tốc dòng chảy vẽ theo thời gian (Hình 2) Theo quy ước, dịng chảy đường sở biểu dòng chảy hướng đầu dò dòng chảy đường sở cho thấy dòng chảy hướng xa đầu dị (Mối quan hệ đảo ngược cách nhấn nút đảo ngược, đảo ngược phổ vị trí từ “Inverted” “Inv” nơi hình Trước giải thích dấu phổ, cần phải xem kỹ phổ có bị đảo ngược hay không.) Figure Duplex Doppler display on the Sequoia 512 unit The left portion of the two-dimensional display has the color scale for the color Doppler image; flow toward the transducer is indicated with shades of red and yellow, whereas flow away from the transducer is indicated with shades of blue and green The upper right portion of the display lists various technical parameters, including which transducer was used The central portion of the display has the color Doppler image, with the Doppler gate over the right hepatic vein in this case Note that flow is appropriately away from the transducer toward the retrohepatic IVC The bottom portion of the display shows the spectral Doppler waveform, in which blood flow velocity (in meters per second or centimeters per second) within the Doppler gate is plotted versus time Hình Hiển thị Duplex Doppler máy Sequoia 512 Phần bên trái hiển thị hai chiều có thang màu hình Doppler màu; dịng chảy hướng đầu dị biểu thị với màu đỏ vàng, dòng chảy hướng xa đầu dò biểu thị với màu xanh biển xanh nhạt Phần phía bên phải hình liệt kê thơng số kỹ thuật khác nhau, bao gồm đầu dò sử dụng Phần trung tâm hình hình Doppler màu, với cổng Doppler nằm tĩnh mạch gan phải trường hợp Lưu ý dòng chảy hướng xa đầu dị hướng tĩnh mạch chủ phía sau gan Phần hình biểu thị dạng sóng Doppler phổ, tốc độ dịng máu (tính mét / giây centimét / giây) bên cổng Doppler vẽ so với thời gian Physiology of the Normal Hepatic Vein Waveform Sinh lý học dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường The normal hepatic vein waveform, despite commonly being described as triphasic, has four components: a retrograde A wave, an antegrade S wave, a transitional V wave (which may be ante-grade, retrograde, or neutral), and an antegrade D wave (13) Let us look at how these waves are created by the blood flow through the hepatic veins related to the cardiac cycle (Figs 3, 4) (14) Dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường, thường mô tả ba phase, có bốn thành phần: sóng nghịch A, sóng thuận S, sóng chuyển tiếp V (có thể thuận, nghịch, hoặc trung gian) sóng thuận D (13) Chúng ta nhìn vào cách sóng tạo dòng máu chảy qua tĩnh mạch gan liên quan đến chu kỳ tim (Hình 3, 4) (14) Giải thích thuật ngữ Flow Direction Hướng dịng chảy (Trích RadioGraphics: Doppler US of the Liver Made Simple) Antegrade versus Retrograde: The direction of blood flow may be described in two fundamentally distinct ways (Fig*) The first is to describe flow with respect to the circulatory system The terms antegrade and retrograde are used to describe flow in this context The second is to describe flow with respect to the US transducer In this context, flow is described as moving either toward or away from the transducer Color Doppler arbitrarily displays blood flow toward the transducer as red and blood flow away from the transducer as blue At spectral Doppler, blood flow toward the transducer is displayed above the baseline and blood flow away from the transducer is displayed below the baseline Thuận vs Nghịch: Hướng dịng chảy mô tả theo hai cách riêng biệt (Hình*) Thứ mơ tả dịng chảy liên quan đến hệ tuần hoàn Thuật ngữ thuận nghịch sử dụng để mơ tả dịng chảy ngữ cảnh Thứ hai mơ tả dịng chảy liên quan đến đầu dò siêu âm Trong ngữ cảnh này, dịng chảy mơ tả di chuyển hướng tới chảy xa đầu dò Doppler màu tự động hiển thị dòng máu chảy đầu dò màu đỏ dòng máu hướng xa đầu dò màu xanh Trên Doppler phổ, dòng máu chảy đầu dò hiển thị đường sở dòng máu chảy xa đầu dò hiển thị đường sở Figure*: Antegrade versus retrograde flow Drawings (top) show predominantly antegrade flow from the hepatic veins (blue) to the heart and in the hepatic arteries (red) toward the liver Retrograde flow would be in the opposite direction Diagrams (bottom) illustrate typical spectral Doppler waveforms in these vessels Note that antegrade flow in the hepatic veins is displayed below the baseline, whereas antegrade flow in the hepatic arteries is displayed above the baseline Antegrade flow may be either toward the transducer (hepatic artery) or away from the transducer (hepatic vein) Similarly, retrograde flow may be either toward the transducer (displayed above the baseline) or away from the transducer (displayed below the baseline) Hình*: Dịng chảy thuận nghịch Các hình vẽ (trên cùng) cho thấy dòng chảy thuận chủ yếu từ tĩnh mạch gan (màu xanh) đến tim động mạch gan (màu đỏ) hướng tới gan Dòng chảy nghịch hướng đối diện Các biểu đồ (dưới cùng) minh họa dạng sóng Doppler phổ tiêu biểu mạch máu Lưu ý dòng chảy thuận tĩnh mạch gan hiển thị đường sở, dòng chảy thuận động mạch gan hiển thị đường sở Dịng chảy thuận hướng tới đầu dị (động mạch gan) xa đầu dò (tĩnh mạch gan) Tương tự, dịng chảy nghịch hướng tới đầu dò (hiển thị đường sở) xa đầu dò (hiển thị đường sở) Figure Normal triphasic Doppler waveform Diagram shows the four waves in the normal spectral Doppler waveform The A wave (blue), which is above the baseline, has a retrograde component of flow toward the liver The S (red) and D (green) waves are below the baseline with flow antegrade toward the heart The V wave (yellow) is a transitional wave, which in the normal patient may peak below, at, or above the baseline Hình Dạng sóng Doppler phase bình thường Sơ đồ cho thấy bốn sóng dạng sóng phổ Doppler bình thường Sóng A (màu xanh biển), nằm đường sở, có thành phần nghịch chảy phía gan Các sóng S (màu đỏ) D (màu xanh cây) nằm đường sở với dịng chảy dịng chảy thuận hướng tim Sóng V (màu vàng) sóng chuyển tiếp, mà bệnh nhân bình thường đạt đỉnh dưới, tại, đường Figure Diagrams of blood flow through the right side of the heart and its influence on the spectral Doppler waveform The inset shows the part of the waveform formed by each portion of the cardiac cycle White arrows = wall motion, yellow arrows = blood flow Hình Các biểu đồ dòng máu chảy qua tim phải ảnh hưởng lên dạng sóng phổ Doppler Mảnh ghép phổ cho thấy phần dạng sóng hình thành phần chu kỳ tim Mũi tên trắng = chuyển động thành, mũi tên vàng = dòng máu (a) During atrial systole, a portion of the blood flow is toward the liver, yielding a retrograde A wave PA = pulmonary artery, RA = right atrium, RV = right ventricle (a) Trong kỳ tâm thu nhĩ, phần máu chảy phía gan, tạo sóng nghịch A PA = động mạch phổi, RA = tâm nhĩ phải, RV = tâm thất phải (b) During ventricular systole, the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex (thin white arrows), causing suction of blood into the right atrium from the liver The result is the dominant antegrade S wave (b) Trong kỳ tâm thu thất, vòng van ba di chuyển hướng phía đỉnh tim (mũi tên màu trắng mỏng), gây hút máu từ gan vào tâm nhĩ phải Kết tạo sóng thuận S ưu (c) As the tricuspid valve returns to its resting position, the velocity of blood out of the liver decreases and a transitional equilibrium is reached, yielding the V wave (c) Khi van ba trở vị trí nghỉ ngơi, vận tốc máu khỏi gan giảm trạng thái cân chuyển tiếp đạt được, tạo sóng V (d) During diastole, with the heart relaxed and the tricuspid valve open, blood flows passively from the liver into the heart, yielding the antegrade D wave (d) Trong kỳ tâm trương, với tim thư giãn van ba mở ra, dòng máu chảy thụ động từ gan vào tim, tạo sóng thuận D The A wave corresponds to atrial contraction With the tricuspid valve open, blood is propelled in two directions: antegrade toward the right ventricle and retrograde toward the IVC and into the hepatic veins At the end of atrial systole, peak retrograde velocity away from the heart is achieved As ventricular systole commences, the tricuspid valve closes and the retrograde velocity toward the hepatic veins begins to decrease and approach the baseline There is conflicting literature as to whether a normal hepatic vein A wave must be retrograde with the spectral tracing peaking above the baseline Bolondi et al (15) reported that the A wave must be retrograde in normal patients, whereas Pedersen et al (16) showed that an A wave that remains below the baseline may also be found in normal people Sóng A tương ứng với co lại tâm nhĩ Khi van ba mở, máu vận chuyển theo hai hướng: hướng thuận phía tâm thất phải hướng nghịch phía tĩnh mạch chủ vào tĩnh mạch gan Vào cuối kỳ nhĩ thu, đỉnh vận tốc sóng nghịch xa tim đạt Khi bắt đầu kỳ thất thu, van ba đóng lại vận tốc sóng nghịch phía tĩnh mạch gan bắt đầu giảm tiếp cận đường sở Có tài liệu mâu thuẫn việc liệu sóng A tĩnh mạch gan bình thường phải sóng nghịch với đỉnh phổ bên đường Bolondi Cộng (15) báo cáo sóng A phải sóng nghịch bệnh nhân bình thường, Pedersen Cộng (16) sóng A thấp đường tìm thấy người bình thường During ventricular systole, not only the ventricular walls contract to propel blood into the right ventricular outflow tract, but there is also movement of the tricuspid valve annulus toward the cardiac apex These actions create a relative negative pressure in the atrium, causing antegrade blood flow out of the liver and into the heart during the S wave In the normal heart, the largest amount of antegrade blood flow is during this phase (17) Trong kỳ tâm thu thất, không thành tâm thất co lại để đẩy máu khỏi tâm thất phải, mà cịn có chuyển động vịng van van ba phía đỉnh tim Những tác động tạo áp lực âm tương đối tâm nhĩ, dẫn đến dòng máu thuận khỏi gan vào tim lúc với sóng S Trong tim bình thường, lưu lượng dòng máu thuận lớn giai đoạn (17) The V wave corresponds to atrial overfilling As the ventricular contraction becomes less intense and the closed tricuspid valve begins to return to its original position, the atrium fills and blood flow velocity toward the heart decreases The peak of the V wave may be below, at, or above the baseline, depending on whether there is ante-grade flow throughout, transient equilibrium with no flow, or transient retrograde flow, respectively Note that the term triphasic does not include the V wave, perhaps because this wave represents only a transitional phase Sóng V tương ứng với đổ đầy tâm nhĩ Khi co thắt tâm thất trở nên dội van ba đóng lại bắt đầu quay trở lại vị trí ban đầu, kỳ đổ đầy nhĩ vận tốc dòng máu phía tim giảm xuống Đỉnh sóng V dưới, tại, đường sở, tương ứng phụ thuộc vào việc có dịng chảy thuận xuyên suốt từ đầu đến cuối, trạng thái cân với khơng có dịng chảy, dịng chảy nghịch xun suốt từ đầu đến cuối hay không Lưu ý thuật ngữ triphasic khơng bao gồm sóng V, có lẽ sóng đại diện cho giai đoạn chuyển tiếp The D wave begins as the tricuspid valve opens During cardiac diastole, the right atrium and ventricle fill passively, with antegrade flow of blood from the liver into the heart In the normal patient, the velocity of this passive flow is almost always lower in magnitude than the velocity during the S wave Sóng D bắt đầu van ba mở Trong kỳ tâm trương, tâm nhĩ phải tâm thất phải đổ đầy thụ động, với dòng máu thuận chảy từ gan vào tim Ở bệnh nhân bình thường, vận tốc dịng thụ động thấp độ lớn so với vận tốc sóng S A normal variant, termed the C wave, can cause a small retrograde spike following the A wave (Fig 5; also demonstrated in the spectral tracing in Fig 2) (17) As atrial systole ends and ventricular systole commences, the tricuspid valve closes The tricuspid annulus begins to move toward the cardiac apex and the retrograde velocity of flow toward the liver begins to decrease Một biến thể bình thường, gọi sóng C, gây sóng nghịch nhọn nhỏ sau sóng A (Hình 5; chứng minh dạng phổ hình 2) (17) Khi kỳ tâm nhĩ thu kết thúc khởi đầu kỳ tâm thu thất, van ba đóng lại Vịng van ba bắt đầu di chuyển phía đỉnh tim vận tốc sóng nghịch hướng phía gan bắt đầu giảm Figure Physiology of the normal variant C wave White arrows = wall motion Hình Sinh lý học biến thể sóng C bình thường Mũi tên trắng = chuyển động thành (a) As ventricular systole begins, retrograde velocity begins to decrease (small yellow arrow in the IVC), causing the retrograde velocity on the spectral tracing to decrease, as in a regular A wave (a) Khi kỳ tâm thu thất bắt đầu, vận tốc sóng nghịch bắt đầu giảm (mũi tên nhỏ màu vàng IVC), làm cho vận tốc sóng nghịch dấu phổ giảm, sóng A thông thường (b) With the pulmonic valve closed, the ventricular pressure increases before ejection of blood into the pulmonary artery The tricuspid valve may bulge into the right atrium, causing a transient pulse of increased flow in the retrograde direction (large yellow arrow in the IVC) This pulse is termed the C wave (b) Với van động mạch phổi đóng, áp lực buồng thất tăng lên trước đổ máu vào động mạch phổi Van ba phình vào tâm nhĩ phải, gây xung tạm thời dòng máu theo hướng nghịch tăng lên (mũi tên lớn màu vàng IVC) Xung gọi sóng C (c) When the pulmonic valve opens, blood is ejected from the ventricle (large yellow arrow), and the retrograde velocity progressively decreases (small yellow arrow in the IVC) as part of the normal conclusion of the A wave (c) Khi van động mạch phổi mở ra, máu thoát từ tâm thất (mũi tên lớn màu vàng), vận tốc sóng nghịch giảm (mũi tên nhỏ màu vàng IVC) phần bình thường kết thúc sóng A (d) Diagram shows the A and C waves Portions of the waveform that correspond to the physiologic events seen in a, b, and c are indicated (d) Sơ đồ cho thấy sóng A C Các phần dạng sóng tương ứng với kiện sinh lý thấy hình a, b, c (e) Spectral tracing shows a C wave in a normal patient The component waves are labeled (e) Dấu phổ cho thấy sóng C bệnh nhân bình thường Các thành phần sóng thích However, before the pulmonic valve opens, the pressure in the ventricle increases with continuing contraction of the ventricle, causing a transient bulging of the tricuspid valve into the right atrium This bulging creates a momentary retrograde pulse toward the liver, causing the C wave When the pulmonic valve opens and blood is ejected from the right ventricle into the pulmonary outflow tract, the bulge in the tricuspid valve is relieved Flow into the heart then resumes as usual during the S wave Tuy nhiên, trước van động mạch phổi mở ra, áp lực buồng thất tiếp tục tăng lên với co lại tâm thất, gây phình van ba vào tâm nhĩ phải Sự phình tạo xung nghịch tạm thời phía gan, gây sóng C Khi van động mạch phổi mở máu chảy từ tâm thất phải vào động mạch phổi, phình van ba bị Dòng máu vào tim sau tiếp tục bình thường suốt sóng S Assignment of Waves in Hepatic Vein Spectral Tracing Sự chuyển tiếp sóng phổ tĩnh mạch gan There are three ways of correctly assigning the various phases of the spectral waveform First, a component of the D wave is always antegrade Second, the position of the A wave peak is usually higher than that of the V wave This observation is not universal and is obviously not helpful when the A and V waves are equal in magnitude Still, this method is the one used most often The third and most reliable method of correctly assigning the spectral Doppler waves is obtaining a concurrent ECG tracing with the spectral Doppler tracing (18) Unfortunately, this is usually not available Có ba cách để phân chia phase khác dạng sóng phổ Thứ nhất, thành phần sóng D ln ln thuận chiều Thứ hai, vị trí đỉnh sóng A thường cao sóng V Quan sát không phổ dụng rõ ràng khơng hữu dụng sóng A sóng V biên độ Tuy nhiên, phương pháp phương pháp sử dụng nhiều Phương pháp thứ ba đáng tin cậy để xác định xác sóng phổ Doppler thu nhận đồng thời ECG với Doppler phổ (18) Thật không may, điều thường khơng sẵn có By using a concurrent ECG tracing, the waves in the hepatic vein spectrum can be most reliably correlated with the cardiac cycle (Fig 6) Atrial depolarization, which causes the P wave on the ECG, corresponds to the beginning of the spectral Doppler A wave The peak of the A wave occurs within 150 msec of the QRS complex, which corresponds to the beginning of ventricular systole The Doppler V and D waves are seen following the ECG T wave during cardiac diastole Bằng cách sử dụng ghi ECG đồng thời, sóng phổ tĩnh mạch gan tương quan đáng tin cậy với chu kỳ tim (Hình 6) Sự khử cực tâm nhĩ gây sóng P điện tâm đồ, tương ứng với bắt đầu sóng A Doppler phổ Đỉnh sóng A xuất vịng 150 msec phức hợp QRS, tương ứng với khởi đầu kỳ tâm thu thất Các sóng Doppler V D nhìn thấy sau sóng T ECG thời kỳ tâm trương 10 b Is the Spectral Wave Pattern Regular or Irregular? Dạng phổ sóng hay khơng đều? If there is flow in the correct direction, the next question to be asked is whether the wave pattern is regular or irregular If it is irregular, the possibilities that should be considered are arrhythmias (27), turbulent blood flow, or degradation of the waveform by patient or technical factors (Fig 10) A degraded waveform is commonly found in sedated patients, patients receiving mechanical ventilation, and patients who are short of breath and cannot cooperate with breathing instructions Nếu có dòng chảy hướng, câu hỏi đặt liệu mẫu dạng sóng có hay khơng Nếu khơng đều, khả cần xem xét loạn nhịp (27), dòng chảy hỗn loạn, suy thối dạng sóng yếu tố bệnh nhân kỹ thuật (Hình 10) Một dạng sóng suy thối thường thấy bệnh nhân suy nhược, bệnh nhân thở máy bệnh nhân thở dốc hợp tác với hướng dẫn thở Figure 10 Three causes of irregular spectral Doppler waveforms Hình 10 Ba nguyên nhân dạng sóng phổ Doppler không (a) Duplex Doppler image of the right hepatic vein, obtained in a coronary care unit patient with atrial fibrillation, shows an irregular waveform (a) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan phải, thu đơn vị chăm sóc mạch vành với bệnh nhân rung nhĩ, cho thấy dạng sóng khơng (b) Duplex Doppler image, obtained in a patient with a clot in the right hepatic vein, shows turbulent flow between the clot and the IVC; the turbulent flow causes an irregular waveform (b) Hình ảnh Duplex Doppler, thu bệnh nhân có cục máu đơng tĩnh mạch gan phải, cho thấy dịng chảy hỗn loạn cục máu đơng IVC; dịng chảy rối gây dạng sóng khơng (c) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a sedated intensive care unit patient receiving mechanical ventilation, shows an irregular waveform (c) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan trái, thu đơn vị chăm sóc tâm thần chuyên sâu với bệnh nhân thở máy, cho thấy dạng sóng khơng c Is the Waveform Monophasic or Dampened, or Is It Multiphasic? Dạng sóng phase hay sóng cùn, hay nhiều phase? Once we have established that the flow is regular and antegrade, we must evaluate whether the waveform is dampened (Fig 11) Dampening is indicative of relative venous outflow obstruction, which may be due to fatty infiltration of the liver (28), cirrhosis (29,30), or metastatic infiltration (30) Two sources indicate that dampening may also be found in veno-occlusive disease (3,31), which may be seen as a complication of bone marrow transplantation, for example Other causes include hepatic vein stenosis and physiologic factors, such as high intraabdominal pressure due to a Valsalva maneuver or suspending respiration in end expiration, as discussed earlier Một xác định dòng chảy theo hướng thuận, phải đánh giá xem dạng sóng có bị cùn hay khơng (Hình 11) Cùn dấu hiệu liên quan đến tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch, thâm nhiễm mỡ gan (28), xơ gan (29,30), di thâm nhiễm (30) Hai nguồn thông tin cùn tìm thấy bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch gan nhỏ (VOD) (3,31), ví dụ nhìn thấy biến chứng cấy ghép tủy xương Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp tĩnh mạch gan yếu tố sinh lý, áp lực ổ bụng cao nghiệm pháp Valsalva ngưng thở cuối thở ra, thảo luận 15 An interesting point is that the dampened waveform seen in cirrhosis is reversible with terlipressin (a vasopressin analog) treatment (32) Reversibility was also reported in patients with portal hypertension treated with propranolol (33) Một điểm thú vị dạng sóng cùn nhìn thấy xơ gan trở điều trị terlipressin (tương tự vasopressin) (32) Khả hồi phục báo cáo bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa điều trị với propranolol (33) B A C D Figure 11 Four causes of monophasic or blunted waveforms Hình 11 Bốn ngun nhân dạng sóng đơn phase cùn (a) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained in a patient with cirrhosis, shows a monophasic antegrade waveform On the color Doppler display, there is associated ascites anterior to the liver (a) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan giữa, thu bệnh nhân với xơ gan, cho thấy dạng sóng đơn phase thuận chiều Trên hình Doppler màu, có liên quan đến dịch cổ trướng trước gan (b) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained in a patient with fatty infiltration of the liver, shows a blunted waveform On the color Doppler display, the liver is hyperechoic owing to fat infiltration (b) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan giữa, thu bệnh nhân với thâm nhiễm mỡ gan, cho thấy dạng sóng bị cùn Trên hình Doppler màu, gan tăng âm nhiễm mỡ (c) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with diffuse large B-cell lymphoma, shows a blunted waveform (c) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan trái, thu bệnh nhân với lymphoma dòng tế bào B lớn lan tỏa, cho thấy dạng sóng bị cùn (d) Duplex Doppler image of the right hepatic vein, obtained in a volunteer performing the Valsalva maneuver, shows a blunted waveform (d) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan phải, thu tình nguyện viên thực nghiệm pháp Valsalva, cho thấy dạng sóng cùn 16 d What Is the Relationship of Magnitude between the S and D Waves? Mối quan hệ độ lớn sóng S sóng D? The approach to evaluation of the S and D waves requires some introduction In the normal hepatic vein waveform, the S wave is larger than or equal to the D wave This is expected, considering that the powerful systolic movement of the tricuspid annulus toward the cardiac apex causes a large antegrade rush of blood toward the heart In heart disease, which for our purpose refers to right-sided heart failure or tricuspid regurgitation, the right side of the heart does not function well and greater antegrade blood flow will be seen during diastole (27,34) Cách tiếp cận để đánh giá sóng S D địi hỏi vài điều giới thiệu Ở dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường, sóng S lớn với sóng D Điều mong đợi, xem xét kỹ chuyển động tâm thu mạnh mẽ vòng van ba hướng đỉnh tim gây luồng máu lớn thuận chiều máu hướng tim Trong bệnh tim, mục đích chúng tơi đề cập đến suy tim phải trào ngược qua van ba lá, phần bên phải tim không hoạt động tốt lượng máu lớn thuận chiều nhìn thấy kỳ tâm trương (27,34) Let us first look at severe tricuspid regurgitation as a paradigm to understand the changes that may occur in the various grades of tricuspid regurgitation (17) and right-sided heart failure (Fig 12) As systole begins, the atrium contracts and forces blood antegrade into the ventricle as well as retrograde toward the liver, producing a small retrograde A wave During ventricular systole, the ventricle contracts and the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex as usual Đầu tiên xem xét trào ngược qua van ba trầm trọng mơ hình để hiểu thay đổi xảy cấp độ khác trào ngược qua van ba (17) suy tim phải (Hình 12) Khi kỳ tâm thu bắt đầu, tâm nhĩ co lại đẩy máu thuận chiều vào tâm thất hướng nghịch phía gan, tạo sóng A nhỏ hướng nghịch Trong kỳ tâm thu thất, tâm thất co lại vòng van ba di chuyển hướng đỉnh tim thường lệ However, owing to tricuspid regurgitation, blood is forced retrograde into the atrium, IVC, and liver (as well as into the right ventricular outflow tract) This gives a decreased or even a retrograde S wave As the ventricle begins to relax and the tricuspid annulus returns to its original position, blood is forced out of the atrium again back into the IVC and liver, giving a retrograde V wave Finally, during cardiac diastole, with the tricuspid valve open and the myocardium resting, blood flows passively from the liver into the right side of the heart, yielding the larger or only antegrade wave, the D wave Tuy nhiên, trào ngược qua van ba lá, máu bị đẩy ngược trở lại vào tâm nhĩ, IVC, gan (cũng vào đường thoát tâm thất phải) Điều đưa đến giảm sóng S chí tạo sóng S nghịch Khi tâm thất bắt đầu giãn vòng van ba trở vị trí ban đầu nó, máu bị đẩy khỏi tâm nhĩ trở lại vào IVC gan, tạo sóng nghịch V Cuối cùng, kỳ tâm trương, với van ba mở tim nghỉ ngơi, dòng máu chảy thụ động từ gan vào tim phải 17 Figure 12 Diagrams of severe tricuspid regurgitation and the resulting abnormal waveform White arrows = wall motion, yellow arrows = blood flow Hình 12 Các biểu đồ trào ngược qua van ba trầm trọng tạo dạng sóng bất thường Mũi tên màu trắng = chuyển động thành, mũi tên màu vàng = dòng máu (a) The atrium contracts, forcing blood antegrade into the ventricle as well as retrograde toward the liver, producing a retrograde A wave as usual (a) Tâm nhĩ co, đẩy máu theo hướng thuận vào tâm thất hướng nghịch phía gan, tạo sóng nghịch A thường lệ (b) During systole, the ventricle contracts and the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex Blood regurgitates retrograde through the tricuspid valve into the atrium, IVC, and hepatic veins The result is a retrograde S wave (b) Trong kỳ tâm thu, tâm thất co lại vòng van ba di chuyển hướng phía đỉnh tim Máu trào ngược theo hướng nghịch qua van ba vào tâm nhĩ, IVC, tĩnh mạch gan Kết sóng nghịch S (c) As the ventricle begins to relax and the tricuspid annulus returns to its original position, blood is again forced out of the atrium back into the IVC and liver, producing the retrograde V wave (c) Khi tâm thất bắt đầu giãn vịng van ba trở vị trí ban đầu, máu lại bị đẩy khỏi tâm nhĩ vào IVC gan, tạo sóng nghịch V (d) With the atrium and ventricle relaxed and the tricuspid valve open during diastole, blood finally flows passively out of the liver and IVC into the heart, thereby producing the only antegrade wave, the D wave (d) Với tâm nhĩ tâm thất giãn van ba mở kỳ tâm trương, dòng máu cuối chảy thụ động từ gan IVC vào tim, tạo sóng thuận nhất, sóng D 18 The extent of tricuspid regurgitation will obviously influence the morphology of the spectral waveform, which is graded as types 1, 2, and (Fig 13) Note that there is not a perfect match between the sonographic “type” and the echocardiographic grade; however, there is rough correspondence For example, the type pattern usually corresponds to mild tricuspid regurgitation, whereas types and may correspond to moderate or severe disease Mức độ trào ngược qua van ba rõ ràng ảnh hưởng đến hình thái dạng phổ sóng, phân loại thành type 1, (Hình 13) Lưu ý khơng có tương xứng hồn hảo “type” siêu âm phân loại siêu âm tim; nhiên, có phù hợp mạnh Ví dụ, dạng type thường tương ứng với trào ngược nhẹ qua van ba lá, type tương ứng với bệnh lý vừa nặng A B C D Figure 13 Diagrams and tracings of the hepatic vein waveform in the normal state and in tricuspid regurgitation Hình 13 Các biểu đồ dấu phổ dạng sóng tĩnh mạch gan trạng thái bình thường trào ngược qua van ba (a) Normal hepatic vein spectrum shows the normal S wave–to–D wave ratio, with the S wave greater than the D wave (a) Phổ tĩnh mạch gan bình thường cho thấy tỷ lệ sóng S D bình thường, với sóng S lớn sóng D (b) In type tricuspid regurgitation, the relationship between the S wave and the D wave changes, with the S wave smaller than the D wave However, there is still antegrade flow during ventricular systole (b) Trong trào ngược qua van ba type 1, mối liên hệ sóng S sóng D thay đổi, với sóng S nhỏ sóng D Tuy nhiên, có dịng chảy thuận kỳ tâm thu thất (c) In type tricuspid regurgitation, there is no systolic flow during ventricular systole (c) Trong trào ngược qua van ba type 2, khơng có dịng chảy tâm thu kỳ tâm thu thất (d) In type tricuspid regurgitation, there is retrograde flow during ventricular systole (d) Trong trào ngược qua van ba type 3, có dịng chảy nghịch kỳ tâm thu thất 19 The classically described biphasic waveform contains a single retrograde wave and a single antegrade wave per cardiac cycle (Fig 14) It is usually the result of a combination of tricuspid regurgitation and right-sided heart failure When the A, S, and V waves are all retrograde, they may fuse into one retrograde pulse that alternates with an antegrade D wave (Fig 14) Mơ tả cổ điển dạng sóng hai phase chứa sóng nghịch đơn độc sóng thuận đơn độc chu kỳ tim (Hình 14) Nó thường kết kết hợp trào ngược qua van ba suy tim phải Khi sóng A, S, V nghịch hướng, chúng hợp thất thành xung nghịch xen kẽ với sóng D thuận (Hình 14) Figure 14 Biphasic waveform Hình 14 Dạng sóng hai phase (a) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with echocardiographically proved moderate right ventricular hypokinesia and severe tricuspid regurgitation, shows a biphasic waveform (a) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan trái, thu bệnh nhân với siêu âm tim chứng minh giảm áp lực thất phải vừa phải trào ngược trầm trọng qua van ba lá, thể dạng sóng hai phase (b) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with the echocardiographically proved combination of tricuspid regurgitation and congestive heart failure, shows a biphasic waveform Note the dilated hepatic veins on the gray-scale display (b) Hình ảnh Duplex Doppler tĩnh mạch gan trái, thu bệnh nhân với siêu âm tim chứng minh kết hợp trào ngược qua van ba suy tim sung huyết, cho thấy dạng sóng hai phase Lưu ý tĩnh mạch giãn hình thang xám 2D (c) Diagram shows how a combination of retrograde A, S, and V waves may combine to form a single wave as part of a biphasic waveform (c) Sơ đồ cho thấy kết hợp sóng nghịch A, S, V kết hợp thành sóng đơn phần dạng sóng hai phase 20 The hepatic vein waveform in right-sided heart failure is similar to that in tricuspid regurgitation (34) Early on, there may be mild augmentation of the A wave due to increased backflow, because the failing ventricle is not able to accommodate the entire forward pulse from the atrium (27) Owing to the normal magnitude variability of the A wave, this finding is usually difficult to detect As the heart failure progresses, there is reversal of the S wave–to–D wave ratio, which may progress to the S wave reaching the baseline (a type tricuspid regurgitation configuration), a finding that signifies no antegrade flow during ventricular systole Dạng sóng tĩnh mạch gan suy tim phải tương tự trào ngược qua van ba (34) Ngay từ sớm, có gia tăng nhẹ sóng A dịng chảy trở tăng, tâm thất suy khơng thể chứa toàn lượng máu chuyển giao từ tâm nhĩ (27) Do biến đổi độ lớn bình thường sóng A, phát thường khó nhận Khi suy tim tiến triển, có đảo ngược tỷ lệ sóng S D, tiến đến sóng S đạt tới đường sở (hình thái type trào ngược qua van ba lá), phát có ý nghĩa khơng có dịng chảy thuận kỳ tâm thu thất However, an important point is that the S wave does not become retrograde (type tricuspid regurgitation configuration) in the absence of tricuspid regurgitation (17) Differentiating pure mild tricuspid regurgitation from pure right-sided heart failure is impossible on the basis of spectral tracings alone, as both may have type or type waveforms Still, it may not be necessary to differentiate these entities because they commonly coexist (27) If there is a retrograde S wave, then at least some tricuspid regurgitation must be present Tuy nhiên, điểm quan trọng sóng S khơng trở nên nghịch chiều (hình thái type trào ngược qua van ba lá) vắng mặt trào ngược qua van ba (17) Sự khác biệt trào ngược nhẹ túy qua van ba suy tim phải túy dựa dấu phổ đơn độc, hai có dạng sóng type type Tuy nhiên, không cần thiết phải phân biệt thực thể chúng thường tồn (27) Nếu có sóng S nghịch, trào ngược qua van ba phải có mặt e Constrictive Pericarditis Viêm màng tim co thắt The ability to analyze the spectral Doppler waveform of the hepatic veins is particularly important in constrictive pericarditis Constrictive pericarditis may initially manifest as signs of primary liver disease, including elevated levels of transaminases, ascites, and hepatomegaly, triggering performance of liver sonography (35) The correct recognition of constrictive pericarditis will facilitate proper cardiac work-up and early treatment with pericardiectomy, relieving all symptoms (35) Khả phân tích dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan đặc biệt quan trọng viêm màng tim co thắt Viêm màng tim co thắt biểu ban đầu dấu hiệu bệnh gan nguyên phát, bao gồm tăng transaminase, cổ trướng, gan lớn, điểm để khảo sát gan siêu âm (35) Việc nhận biết xác viêm màng tim co thắt tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát điều trị sớm thích hợp với dẫn lưu màng ngồi tim, giảm tất triệu chứng (35) The waveform found in constrictive pericarditis is a variant of the triphasic waveform that includes an extra retrograde wave at the end of diastole, between the D and A waves (Fig 15) (36,37) Because the right atrium and ventricle fill passively via the superior vena cava and IVC during diastole (the D wave), the right heart capacity is reached prematurely owing to constriction by the pericardium, causing retrograde blood flow to the liver during the end of diastole Dạng sóng tìm thấy viêm màng tim co thắt biến thể dạng sóng ba phase bao gồm sóng phụ nghịch hướng cuối kỳ tâm trương, sóng D A (Hình 15) (36,37) Bởi tâm nhĩ tâm thất phải đổ đầy thụ động thông qua tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ kỳ tâm trương (sóng D), sức chứa tim phải đạt sớm co thắt màng tim, gây dòng máu nghịch tới gan cuối kỳ tâm trương 21 The additional retrograde wave is more prominent during the expiratory phase of the respiratory cycle (36,37) This finding can be explained by the pathophysiology of constrictive pericarditis, which is beyond the scope of this review (38) Sóng nghịch phụ thêm nhô giai đoạn thở chu kỳ hơ hấp (36,37) Phát giải thích sinh lý bệnh học viêm màng tim co thắt, phạm vi tổng quan (38) Figure 15 Constrictive pericarditis Hình 15 Viêm màng tim co thắt (a) Diagram shows the Doppler waveform of the hepatic vein in constrictive pericarditis Note the retrograde component (purple wave) between the normal-appearing D and A waves (a) Biểu đồ cho thấy dạng sóng Doppler tĩnh mạch gan viêm màng tim co thắt Lưu ý thành phần nghịch (sóng màu tím) sóng D A bình thường (b) Duplex Doppler image shows the middle hepatic vein in a 61-year-old man Note the concurrent ECG tracing (top green line); the ECG QRS complex corresponds to the peak of the Doppler A wave, thereby delineating the cardiac cycle The additional retrograde pulse (arrows) above the baseline between the D and A waves is typical of constrictive pericarditis (b) Hình ảnh Duplex Doppler cho thấy tĩnh mạch gan người đàn ông 61 tuổi Lưu ý ghi ECG đồng thời (đường màu xanh cùng); phức hợp QRS ECG tương ứng với đỉnh sóng A Doppler, cách xác định chu kỳ tim Các xung phụ ngược (mũi tên) nằm đường sở sóng D A điển hình viêm màng ngồi tim co thắt (c) Axial computed tomographic image of the thorax, obtained in the same patient as in b, shows pericardial calcification (arrows), which is consistent with the diagnosis of constrictive pericarditis (c) Hình CT axial ngực, thu bệnh nhân hình b, cho thấy vơi hóa màng ngồi tim (các mũi tên), phù hợp với chẩn đốn viêm màng ngồi tim co thắt 22 Relationship of the Hepatic Veins to Each Other Mối quan hệ tĩnh mạch gan với Although the spectral waveform patterns in the three hepatic veins of a single patient are usually similar, uncommonly they may have different patterns (Fig 16) This appearance may be due to true differences in the different portions of the liver through which the respective veins course or technical in nature For example, there may be focal or geographic fat infiltration or metastatic involvement such that the milieus of the different hepatic veins are indeed different Differences in transient factors such as inspiration, expiration, and performing the Valsalva maneuver while holding one’s breath may also artificially lead to different spectra in the different hepatic veins Therefore, these parameters must be monitored carefully by the sonographer Mặc dù mơ hình dạng phổ sóng ba tĩnh mạch gan bệnh nhân thường tương tự nhau, chúng có mơ hình khác (Hình 16) Sự xuất khác biệt thực phần khác gan mà tương ứng với tĩnh mạch gan xuyên qua liên quan mặt kỹ thuật Ví dụ, có liên quan thâm nhiễm mỡ khu trú thâm nhiễm mỡ dạng bạn đồ di để tạo tình trạng tĩnh mạch gan khác thực khác Sự khác biệt yếu tố thống qua hít vào, thở ra, thực nghiệm pháp Valsalva ngưng thở dẫn đến phổ khác giả tạo tĩnh mạch gan khác Vì vậy, thông số phải giám sát cẩn thận người làm siêu âm Figure 16 Different waveforms in the three hepatic veins of a patient with no medical history Doppler spectra show a near-monophasic waveform in the right hepatic vein (bottom), a blunted waveform in the middle hepatic vein (middle), and a normal waveform in the left hepatic vein (top) The patient had no underlying liver disease; we believe that the presence of different patterns was due to technical factors Hình 16 Các dạng sóng khác ba tĩnh mạch gan bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lý Phổ Doppler cho thấy dạng sóng gần phase tĩnh mạch gan phải (hình dưới), dạng sóng cùn tĩnh mạch gan (hình giữa), dạng sóng bình thường tĩnh mạch gan trái (hình trên) Bệnh nhân khơng có bệnh gan nằm bên dưới; tin diện mẫu khác yếu tố kỹ thuật 23 10 Evaluation of the Hepatic Veins in Liver Transplant Recipients Đánh giá tĩnh mạch gan người nhận ghép gan US has become the standard modality for evaluating the liver after transplantation to quickly and cost-effectively diagnose complications and prevent graft loss (39,40) Hepatic vein spectral Doppler waveform analysis has also been used in liver transplants, primarily to evaluate for venous stenosis and acute graft rejection Abnormalities in the spectral Doppler waveform pattern are generally nonspecific The value of this analysis is that when a normal spectral wave pattern is demonstrated, the clinician can be reassured of a low probability of complications Siêu âm trở thành phương tiện tiêu chuẩn để đánh giá gan sau cấy ghép, có hiệu kinh tế phát nhanh biến chứng phòng ngừa thải ghép (39,40) Phân tích dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan sử dụng cấy ghép gan, chủ yếu để đánh giá hẹp tĩnh mạch đánh giá thải ghép cấp Những bất thường mơ hình dạng sóng phổ Doppler nhìn chung khơng đặc hiệu Giá trị phân tích mơ hình phổ sóng bình thường chứng minh, bác sĩ lâm sàng yên tâm xác suất thấp biến chứng In the evaluation of hepatic vein stenosis, Choi et al (41) used intraoperative Doppler US to diagnose hepatic vein stenosis with a sensitivity and specificity of 80% and 82%, respectively Most important, the presence of a triphasic waveform had a 98% negative predictive value for hepatic vein stenosis (41) In a study that evaluated hepatic vein stenosis after surgery (range, 1– 433 days), Ko et al (42) concluded that a persistent triphasic hepatic vein waveform virtually excluded hepatic vein stenosis On the other hand, a blunted waveform was found to be nonspecific It may be seen transiently with postoperative graft edema, which resolves spontaneously (Fig 17) Trong đánh giá hẹp tĩnh mạch gan, Choi Cộng (41) sử dụng siêu âm Doppler mổ để chẩn đoán hẹp tĩnh mạch gan với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 80% 82% Quan trọng nhất, diện dạng sóng ba phase có 98% giá trị dự đốn âm tính cho hẹp tĩnh mạch gan (41) Trong nghiên cứu đánh giá hẹp tĩnh mạch gan sau phẫu thuật (khoảng 1433 ngày), Ko Cộng (42) kết luận dạng sóng ba phase tĩnh mạch gan ổn định kéo dài gần loại trừ tình trạng hẹp tĩnh mạch gan Mặt khác, dạng sóng cùn tìm thấy khơng đặc hiệu Có thể thấy tạm thời với chứng phù mảnh ghép sau phẫu thuật, tự thối lui cách tự nhiên (Hình 17) There have been three studies evaluating the usefulness of hepatic vein spectral Doppler waveform analysis to exclude acute rejection Jéquier et al (43) found that during up to years of follow-up, a persistently triphasic waveform had a 92% negative predictive value for acute rejection Slightly lower negative predictive values were reported by Britton et al (44) and Zalasin et al (45), who each found that a triphasic waveform had an 84% negative predictive value for acute rejection Đã có ba nghiên cứu đánh giá tính hữu dụng phân tích dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan để loại trừ thải ghép cấp Jéquier Cộng (43) phát vòng năm theo dõi, dạng sóng ba phase tồn liên tục có 92% giá trị dự đốn âm tính cho thải ghép cấp Các giá trị dự báo âm tính thấp chút báo cáo Britton Cộng (44) Zalasin cộng (45), nhóm người thấy dạng sóng ba phase có 84% giá trị dự đốn âm tính cho thải ghép cấp 24 Cases of rejection with normal spectral waveforms can perhaps be explained as representing early or mild forms of rejection, where significant graft edema has not set in Loss of a triphasic waveform was found to be nonspecific for rejection, because conditions such as cholangitis, hepatitis, fibrosis, lymphoproliferative disorder, and juxtahepatic fluid collections were also causes of Doppler waveform blunting (43,45) Các trường hợp thải ghép với dạng sóng phổ bình thường giải thích tiêu biểu cho dạng thải ghép sớm nhẹ, nơi có phù nề mảnh ghép có ý nghĩa khơng đặt vào Mất dạng sóng ba phase tìm thấy coi khơng đặc hiệu cho thải ghép, tình trạng viêm đường mật, viêm gan, xơ hóa, rối loạn tăng tế bào lympho, tụ dịch cạnh gan gây dạng sóng Doppler cùn (43,45) Figure 17 Transient dampening of the hepatic vein waveform in a 51-year-old man after orthotopic liver transplantation Hình 17 Dạng sóng cùn thống qua tĩnh mạch gan người đàn ông 51 tuổi sau cấy ghép gan (a) Duplex Doppler image obtained day after surgery shows the waveform of the middle hepatic vein The spectrum is in the correct direction, posteriorly toward the IVC; however, the waveform is blunted The patient continued to well clinically (a) Hình ảnh Duplex Doppler thu ngày sau phẫu thuật cho thấy dạng sóng tĩnh mạch gan Phổ nằm hướng, phía sau hướng IVC; nhiên, dạng sóng bị cùn Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng khả quan (b) Duplex Doppler image obtained day later shows a normal waveform of the middle hepatic vein (b) Hình ảnh Duplex Doppler thu ngày sau cho thấy dạng sóng bình thường tĩnh mạch gan 25 11 Conclusions Kết luận We have described the technique of acquiring and displaying duplex Doppler waveforms of the hepatic veins The normal basic waveform has two antegrade waves, one retrograde wave, and one transitional wave Wave assignments are usually made by means of pattern recognition; however, when the waveform becomes more complex, such as in arrhythmias and constrictive pericarditis, ECG correlation becomes useful Care must be taken during acquisition of the Doppler spectra so that artifact is not introduced owing to transient patient factors such as performing the Valsalva maneuver By using a systematic algorithm for waveform analysis, a specific diagnosis or differential diagnosis can be determined Chúng mơ tả kỹ thuật thăm dị hiển thị dạng sóng Duplex Doppler tĩnh mạch gan Dạng sóng bình thường có hai sóng thuận, sóng nghịch sóng chuyển tiếp Sự xác định sóng thường thực phương pháp nhận dạng mẫu; nhiên, dạng sóng trở nên phức tạp hơn, chẳng hạn loạn nhịp viêm màng tim co thắt, tương quan với ECG trở nên hữu ích Cần phải cẩn thận thu nhận phổ Doppler để không tạo ảnh giả yếu tố bệnh nhân tạm thời thực nghiệm pháp Valsalva Bằng cách sử dụng quy trình có hệ thống để phân tích dạng sóng, chẩn đoán cụ thể chẩn đoán phân biệt xác định Accurate evaluation of hepatic vein spectral Doppler tracings can provide valuable data to supplement gray-scale US and color Doppler information The appearance of the spectral Doppler tracing can also suggest unsuspected diagnoses, such as constrictive pericarditis or rejection in a liver transplant The relationship between cardiac physiology and liver physiology is bridged by the hepatic veins, and Doppler analysis of the hepatic veins can provide valuable insights about the relationship between these organs Đánh giá đắn dấu phổ Doppler tĩnh mạch gan cung cấp liệu có giá trị để bổ sung thông tin cho siêu âm thang xám siêu âm Doppler màu Sự biểu dấu phổ Doppler gợi ý chẩn đốn khơng nghi ngờ, chẳng hạn viêm màng tim co thắt thải ghép gan Mối quan hệ sinh lý học tim sinh lý học gan kết nối tĩnh mạch gan, phân tích Doppler tĩnh mạch gan cung cấp hiểu biết có giá trị mối quan hệ quan 26 12 References Tài liệu tham khảo Zwiebel WJ Sonographic diagnosis of hepatic vascular disorders Semin Ultrasound CT MR 1995;16 (1):34–48 Crossref, Medline Killi RM Doppler sonography of the native liver Eur J Radiol 1999;32(1):21–35 Crossref, Medline Desser TS, Sze DY, Jeffrey RB Imaging and intervention in the hepatic veins AJR Am J Roentgenol 2003;180(6):1583–1591 Crossref, Medline Gorg C, Riera-Knorrenschild J, Dietrich J Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system Br J Radiol 2002;75(899):919–929 Crossref, Medline Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Mirilas P Hepatic surgical anatomy Surg Clin North Am 2004;84(2):413–435 Crossref, Medline Zhuang ZG, Qian LJ, Gong HX, et al Multidetector computed tomography angiography in the evaluation of potential living donors for liver transplantation: single-center experience in China Transplant Proc 2008;40(8):2466–2477 Crossref, Medline Erbay N, Raptopoulos V, Pomfret EA, Kamel IR, Kruskal JB Living donor liver transplantation in adults: vascular variants important in surgical planning for donors and recipients AJR Am J Roentgenol 2003;181(1):109–114 Crossref, Medline Nakamura S, Tsuzuki T Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava Surg Gynecol Obstet 1981;152(1):43–50 Medline Mehran R, Schneider R, Franchebois P The minor hepatic veins: anatomy and classification Clin Anat 2000;13(6):416–421 Crossref, Medline 10 Hagen-Ansert SL Textbook of diagnostic ultrasonography 6th ed St Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2006; 197 11 Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography RadioGraphics 2004;24(3): 657–675 Link 12 Rubin JM Spectral Doppler US RadioGraphics 1994;14(1):139–150 Link 13 McGahan JP, Goldberg BB, eds Diagnostic ultrasound: a logical approach Philadelphia, Pa: Lippincott, 1998; 616 14 Coulden RA, Lomas DJ, Farman P, Britton PD Doppler ultrasound of the hepatic veins: normal appearances Clin Radiol 1992;45(4):223–227 Crossref, Medline 15 Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins Radiology 1991;178(2):513–516 Link 16 Pedersen JF, Dakhil AZ, Jensen DB, Søndergaard B, Bytzer P Abnormal hepatic vein Doppler waveform in patients without liver disease Br J Radiol 2005;78 (927):242–244 Crossref, Medline 17 Abu-Yousef MM Duplex Doppler sonography of the hepatic vein in tricuspid regurgitation AJR Am J Roentgenol 1991;156(1):79–83 Crossref, Medline 18 Abu-Yousef MM Normal and respiratory variations of the hepatic and portal venous duplex Doppler waveforms with simultaneous electrocardiographic correlation J Ultrasound Med 1992;11(6):263–268 Medline 19 Teichgräber UK, Gebel M, Benter T, Manns MP Effect of respiration, exercise, and food intake on hepatic vein circulation J Ultrasound Med 1997;16 (8):549–554 Medline 20 Shapiro RS, Winsberg F, Maldjian C, Stancato-Pasik A Variability of hepatic vein Doppler tracings in normal subjects J Ultrasound Med 1993;12(12): 701–703 Medline 21 Roobottom CA, Hunter JD, Weston MJ, Dubbins PA Hepatic venous Doppler waveforms: changes in pregnancy J Clin Ultrasound 1995;23(8):477–482 Crossref, Medline 27 22 Pekindil G, Varol FG, Yüce MA, Yardim T Evaluation of hepatic venous pulsatility and portal venous velocity with Doppler ultrasonography during the puerperium Eur J Radiol 1999;29(3):266–269 Crossref, Medline 23 Chawla Y, Kumar S, Dhiman RK, Suri S, Dilawari JB Duplex Doppler sonography in patients with Budd-Chiari syndrome J Gastroenterol Hepatol 1999;14(9):904–907 Crossref, Medline 24 Millener P, Grant EG, Rose S, et al Color Doppler imaging findings in patients with Budd-Chiari syndrome: correlation with venographic findings AJR Am J Roentgenol 1993;161(2):307–312 Crossref, Medline 25 Feldstein VA, LaBerge JM Hepatic vein flow reversal at duplex sonography: a sign of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction AJR Am J Roentgenol 1994;162(4):839–841 Crossref, Medline 26 Ahmed F, Coll D, Jacobson IM Imaging In:, Schiff ER, Sorrell MF, Schiff L, Maddrey WC, eds Schiff’s diseases of the liver 10th ed Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 83–126 27 Allan PL, Dubbins PA, Poznik MA, McDicken WN Clinical Doppler ultrasound London, England: Churchill Livingstone, 2000; 147–148 28 Oguzkurt L, Yildirim T, Torun D, Tercan F, Kizilkilic O, Niron EA Hepatic vein Doppler waveform in patients with diffuse fatty infiltration of the liver Eur J Radiol 2005;54(2):253– 257 Crossref, Medline 29 Colli A, Cocciolo M, Riva C, et al Abnormalities of Doppler waveform of the hepatic veins in patients with chronic liver disease: correlation with histologic findings AJR Am J Roentgenol 1994;162(4): 833–837 Crossref, Medline 30 von Herbay A, Frieling T, Häussinger D Association between duplex Doppler sonographic flow pattern in right hepatic vein and various liver diseases J Clin Ultrasound 2001;29(1):25– 30 Crossref, Medline 31 Brown BP, Abu-Yousef M, Farner R, LaBrecque D, Gingrich R Doppler sonography: a noninvasive method for evaluation of hepatic venocclusive disease AJR Am J Roentgenol 1990;154(4):721–724 Crossref, Medline 32 Baik SK, Kim JW, Kim HS, et al Recent variceal bleeding: Doppler US hepatic vein waveform in assessment of severity of portal hypertension and vasoactive drug response Radiology 2006;240(2): 574–580 Link 33 Kim MY, Baik SK, Park DH, et al Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study Liver Int 2007;27(8):1103–1110 Crossref, Medline 34 Parulekar SG, Bree RL Liver In:, McGahan JP, Goldberg BB, eds Diagnostic ultrasound: a logical approach Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1998; 676–677 35 Shiffman ML The liver in circulatory failure In:, Schiff ER, Sorrell MF, Schiff L, Maddrey WC, eds Schiff’s diseases of the liver 10th ed Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 1185–1198 36 Gorka TS, Gorka W Doppler sonographic diagnosis of severe portal vein pulsatility in constrictive pericarditis: flow normalization after pericardiectomy J Clin Ultrasound 1999;27(2):84–88 Crossref, Medline 37 von Bibra H, Schober K, Jenni R, Busch R, Sebening H, Blömer H Diagnosis of constrictive pericarditis by pulsed Doppler echocardiography of the hepatic vein Am J Cardiol 1989;63(7):483–488 Crossref, Medline 38 Pande AN, Lilly LS Pericardial disease In:, Solomon SD, ed Essential echocardiography: a practical handbook Totowa, NJ: Humana, 2007; 191–200 Crossref 28 39 Saad WE, Lin E, Ormanoski M, Darcy MD, Rubens DJ Noninvasive imaging of liver transplant complications Tech Vasc Interv Radiol 2007;10(3):191–206 Crossref, Medline 40 Kok T, Slooff MJ, Thijn CJ, et al Routine Doppler ultrasound for the detection of clinically unsuspected vascular complications in the early postoperative phase after orthotopic liver transplantation Transpl Int 1998;11(4):272–276 Crossref, Medline 41 Choi JY, Lee JY, Lee JM, et al Routine intraoperative Doppler sonography in the evaluation of complications after living-related donor liver transplantation J Clin Ultrasound 2007;35(9):483–490 Crossref, Medline 42 Ko EY, Kim TK, Kim PN, Kim AY, Ha HK, Lee MG Hepatic vein stenosis after living donor liver transplantation: evaluation with Doppler US Radiology 2003;229(3):806–810 Link 43 Jéquier S, Jéquier JC, Hanquinet S, Le Coultre C, Belli DC Orthotopic liver transplants in children: change in hepatic venous Doppler wave pattern as an indicator of acute rejection Radiology 2003;226 (1):105–112 Link 44 Britton PD, Lomas DJ, Coulden RA, Farman P, Revell S The role of hepatic vein Doppler in diagnosing acute rejection following paediatric liver transplantation Clin Radiol 1992;45(4):228–232 Crossref, Medline 45 Zalasin S, Shapiro RS, Glajchen N, Stancato-Pasik A Liver transplant rejection: value of hepatic vein Doppler waveform analysis Abdom Imaging 1998; 23(4):427–430 Crossref, Medline 29