Iodopovidone và Talc nhũ tương

Iodopovidone và Talc nhũ tương

IODOPOVIDONE VÀ TALC NHŨ TƯƠNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho

bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của làm dính màng phổi bằng iodopovidone (IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Đối tượng - Phương pháp: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát

lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hay 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi Bệnh nhân được đánh giá trước và sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, sau rút ống dẫn lưu màng phổi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, hiệu quả làm dính màng phổi

Kết quả: Tỷ lệ thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng IO và TS theo

thứ tự sau 1 tháng là 83,8% và 93% (p < 0,04), sau 3 tháng là 80,8% và 90,3% (p > 0,07), sau 6 tháng là 72,2% và 88,5% (p < 0,03) Tác dụng phụ nói chung là nhẹ: sốt ≥ 35oC (5% trong nhóm IO, 32,8% trong nhóm TS, p = 0.000), đau ngực (20% trong nhóm IO, 17,2% trong nhóm TS, p = 0,6), khó thở (10% trong nhóm IO, 9,5% trong

nhóm TS, p = 0,9), và không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính trong cả 2 nhóm

Kết luận: Làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho thấy hiệu quả hơn

iodopovidone trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Cả hai phương pháp này không có tác dụng phụ nặng và đều được dung nạp tốt

Nguyen Huu Lan, Đang Van Phuoc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 124 - 132

Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the

management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion The aim of this study was iodopovidone (IO) and talc slurry (TS) pleurodesis efficacy and safety comparation in the treatment of massive secondarymalignant pleural effusions

Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively

assessed from June 2005 to June2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital The patients were randomized to receiveeither 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted

in 60mL salinesolution 0.9% through the chest tube Patients wereevaluated before and after sclerosing agents instillation, after removal chest tube 1 month, 3 months, 6 month regarding clinical symptoms and signs and effectiveness of pleurodesis

Results: Adverse effects were generally mild: fever ≥ 35oC (5% in IO patients, 32.8% in TS patients, p = 0.000), chest pain (20% in IO patients, 17.2% in TS patients, p = 0.6), dyspnea (10% in IO patients, 9.5% in TS patients, p = 0.9), andno patient in either group developed ARDS The successful rate of IO and TS pleurodesis after 1 m were 83.8% and 93% (p < 0,04), respectively, those after 3 m were 80.8% and 90.3% (p > 0,07), respectively, and those after 6 m were 72.2% and 88.5% (p < 0.03) respectively

Conclusions: Talc slurry showed more effective than iodopovidone pleurodesis in

cases of massive secondary malignant pleural effusions Neither procedure showed any major adverse effect, and both were equally well tolerated.

ĐẶTVẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm sàng thường gặp(7,33) Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(6,13,19,22,23,25,27), hầu hết không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân(6,13,28,23,28) Trên 75% bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng lâm sàng(4,10,20,32) Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6,19,23,24,26,27) Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng(4,14,20,30) Chọc tháo

dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(5,23,24,28), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(4,6,30) Vì vậy, mục đích chính của điều trị tràn dịch màng phổi ác tính là làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống(5,12,13,17,23,28,29), bằng cách dẫn lưu dịch và làm dính màng phổi(13,17,28,29), nhằm ngăn ngừa tái tụ dịch(26,29), do đó làm giảm các triệu chứng và tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu dịch ra ngoài(18,26)

Để làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, talc là chất được các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng(4,9), được sử dụng nhiều nhất(1,13), dễ tìm(3,13), rẻ tiền(1,3), có chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất(23) Tuy nhiên, vẫn còn những bàn cãi liên quan đến tính an toàn của talc, sau những báo cáo về hội chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra sau khi bơm talc vào khoang màng phổi(1,13) Iodopovidone đã chứng minh được tính hiệu quả trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm, rẻ tiền(2,3,34), có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất(2) Hiện nay, chưa có báo cáo so sánh làm dính màng phổi bằng hai tác nhân này trong cùng một kỹ thuật làm dính màng phổi, bệnh nhân được theo dõi ở cùng một thời điểm, cùng một điều kiện như nhau, ở trong cùng một dân số nghiên cứu Vì vậy, chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, so sánh hiệu quả, tính an toàn của talc và iodopovidone trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị trước khi làm dính màng phổi Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch) 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi Sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống dẫn lưu là –20cmH2O 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ,

chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi Nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2 với thuốc cùng loại với lần 1 Nếu sau 2 lần bơm talc hay iodopovidone không có kết quả làm dính màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng iodopovidone hay talc Lập lại làm dính màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi

Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi lần 1, lần 2 được tính sau 48 giờ bơm talc hay iodopovidone vào khoang màng phổi:

Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ Thất bại làm dính màng phổi lần 2 được xem như thất bại chung cuộc của một tác nhân làm dính màng phổi

Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi cho đến thời điểm được đánh giá: Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được đánh giá

Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch

tích tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá

Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một phần) vừa nêu trên

Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p <0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0

KẾT QUẢ

Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05) 23 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng talc, 29 bệnh nhân thất bại làm dính màng

phổi lần 1 bằng iodopovidone Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm dính màng phổi thất bại sau lần đầu bơm talc hay iodopovidone (p = 0,12) Có 52 bệnh nhân được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang màng phổi cùng loại với thuốc làm dính màng phổi lần 1 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch cầu đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm iodopovidone cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo thứ tự 655 ± 211/mm3 so với 604 ± 415/mm3, p = 0,048 và 310 ± 310/mm3 so với 218 ± 502/mm3, p = 0,02) Sau 48 giờ bơm thuốc làm dính màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc vào khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi có 16 bệnh nhân (p < 0,04) Đánh giá kết quả làm dính màng phổi sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi lần 2, tỷ lệ thành công của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc cao hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (p < 0,04) 4 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng talc được làm dính màng phổi bằng iodopovidone 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone được làm dính màng phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3) Sau 48 giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh nhân bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ Thực hiện làm dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng cách bơm vào khoang màng phổi tác nhân

cùng loại với tác nhân làm dính màng phổi lần 3 Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi lần 4 có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24giờ Tất cả 3 bệnh nhân này, cùng với 1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc làm dính màng phổi lần 3, đều phải chọc tháo dịch để duy trì sự sống cho bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi sau làm dính màng phổi

Tất cả tác dụng phụ sau bơm thuốc lần 1, 2, được mô tả trong bảng 1, 2 Chỉ có 5 bệnh nhân bơm talc và 1 bệnh nhân bơm iodopovidone lần 3 có tác dụng phụ Sốt ≥ 38,50C gặp ở 4 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 1 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Tăng mức độ đau ngực chỉ ghi nhận được ở 1 bệnh nhân bơm talc lần 3 Sau bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, chỉ có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân bơm talc nhũ tương, 2 bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi) có cùng một tác dụng phụ là sốt ≥ 38,50C Có 2 bệnh nhân tử vong trước 1 tháng Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng là 93% (107/115 bệnh nhân), sau 3 tháng là 90,3% (84/93 bệnh nhân), sau 6 tháng là 88,5% (54/61 bệnh nhân) Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 1 tháng là 83,8% (83/99 bệnh nhân), sau 3 tháng là 80,8% (63/78 bệnh nhân), sau 6 tháng là 72,2% (39/54 bệnh nhân)

Bảng 1: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 1

Talc (n=116)

Iodo (n=100)

TB ± ĐLC

TB ± ĐLC

p

Số bệnh nhân có tác dụng phụ n (%)

0,004

Khoảng thời gian kéo dài (giờ)

30,3 ± 23,4

12,2 ± 14,6

38 (32,8) 5 (5) 0,0000

Talc (n=116)

Iodo (n=100)

TB ± ĐLC

TB ± ĐLC

p

Sốt với thân nhiệt > 38,5oC (oC)

38,8 ± 0,3

38,6 ± 0,1

0,19

Số bệnh nhân có tăng đau ngực n (%)

0,03

Số bệnh nhân có tăng mức độ khó thở n (%)

0,08

Nhịp thở (lần/phút) 21 ± 1 21 ± 1 0,51

SpO2 (%) 96 ± 1 95 ± 1 0,047

Bảng 2: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 2

Hóa chất LDMP

TGBĐ

KTGCTDP

To M HATT

HATTr

NT

Thay đổi VAS

Thay đổi Borg

100 60 19 95 0 0

5 100

TGBĐ: Thời gian từ lúc bơm thuốc đến lúc bắt đầu có tác dụng phụ (giờ) KTGCTDP: Khoảng thời gian bệnh nhân có tác dụng phụ (giờ)

To, M, HATT, HATTr, NT, SpO2, VAS, Borg:theo thứ tự là thân nhiệt (oC), mạch (lần/phút), huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương (mmHg), nhịp thở (lần/phút), độbảo hòa oxy (%), thang điểm hiển thị số đánh giá đau, thang điểm hiển thị số đánh giá khó thở, đo hoặc đánh giá lúc bệnh nhân cảm thấy có tác dụng phụ nhiều nhất

BÀN LUẬN

Tác dụng phụ sau bơm talc vào khoang màng phổi ghi nhận được trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tăng thân nhiệt ≥ 38,50C (32,8%), đau ngực (17,2%), khó thở (9,5%) Không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra trong vòng 48 giờ sau bơm talc Điều này tương tự với nghiên cứu thực hiện trên 501 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính của Dresler được công bố vào năm 2005(8)

Bơm iodopovidone vào khoang màng phổi hoàn toàn không gây hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, không gây tử vong cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi Điều này phù hợp với các báo cáo nghiên cứu trước đây của Kelly-Garcia (16), Olivares-Torres (21), Agarwal (1,2,3) Chúng tôi không ghi nhận triệu chứng hạ huyết áp hệ thống sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi như trong báo cáo của Olivares-Torres (21) Tác dụng phụ sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm sốt ≥ 38,50C (5%), đau ngực (20%), khó thở (10%)