Biểu hiện dịch não tủy trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tủy

Biểu hiện dịch não tủy trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tủy

BIỂU HIỆN DỊCH NÃO TỦY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT HAI CHI DƯỚI DO TỔN THƯƠNG TỦY

TÓM TẮT

Mục tiêu: nghiên cứu dịch não tủy giúp chẩn đoán nguyên nhân liệt hai chi dưới

do tổn thương tủy

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân liệt hai chi dưới

do tổn thương tủy tại bv Chợ Rẫy Dịch não tủy được khảo sát sinh hóa, tế bào và vi sinh

Kết quả và bàn luận: có 65 bệnh nhân, gồm 44 bệnh thuộc nhóm KCE (không

chèn ép) tủy và 21 trường hợp thuộc nhóm CE (chèn ép) tủy Tỉ lệ bệnh tủy theo

giới tính: Nam chiếm 47,7% (31 bệnh nhân) và nữ 52,3% (34 trường hợp) (pvalue > 0,05) Tuổi trung bình là 40,3 tuổi (tuổi trong nhóm nghiên cứu thấp nhất 16, cao nhất 83 tuổi) Tập trung cao ở nhóm 20 đến 49 tuổi, chiếm 60% (có 39 trường hợp) Nhóm nghề nghiệp lao động chân tay cao nhất, 29 trường hợp chiếm 44,6% Về phân bố theo địa dư, tỉ lệ cao ở nhóm bệnh nhân sinh sống ở nông thôn, có 52 trường hợp (80%), nhóm bệnh tủy sống ở thành thị có 13 bệnh nhân (20%) (pvalue

=0,0000 < 0,05) Tổn thương tủy đoạn ngực chiếm tỉ lệ cao nhất, 61,4% trong nhóm KCE và 66,7% trong nhóm CE tủy Nguyên nhân thường gặp trong nhóm KCE này do viêm 53,8% (35 bệnh nhân), có 5 bệnh nhân xơ cứng rải rác, tất cả

các trường hợp này đều là giới nữ, bệnh mạch máu tủy có 4 trường hợp (6,2%) Ở CE tủy ung thư gặp cao nhất có 21,5% (14 bệnh nhân), CE tủy do lao có 2 trường hợp (3,1%), 2 trường hợp áp xe ngoài màng cứng (3,1%), 1 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (1,5%), 2 trường hợp u màng tủy (3,1%) Trung bình đạm của dịch não tủy (DNT) ở bệnh nhân tổn thương tủy KCE 62,9 mg% Nhóm CE tủy có trung bình đạm là 481mg% (đạm DNT ở nhóm này rất phân tán từ 30-2500mg%) Do vậy đạm ở nhóm chèn ép tủy cao hơn nhóm không chèn ép có ý nghĩa thống kê Các nguyên nhân tổn thương tủy đều làm đạm tăng, nhưng tăng cao nhất là ung thư chèn ép tủy, trong nghiên cứu đạm tăng đến 2500mg/dL Đường DNT giảm ở mức < 1/2 đường huyết (có 21 trường hợp, chiếm 32,3%) Bạch cầu DNT: Nhóm KCE có trung bình 42,6 tế bào bạch cầu (từ 0-250 tế bào) Nhóm CE tủy có trung bình 21,4 tế bào (từ 0-247 tế bào) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pvalue=0,136 > 0,05) của bạch cầu DNT ở 2 nhóm bệnh tủy Thành phần chủ yếu của bạch cầu DNT là lympho bào, có 94,4% trong nhóm KCE và 81,2% trong nhóm CE tủy Các xét nghiệm vi sinh hầu như không tìm thấy trong DNT, các kết quả tìm vi trùng, nấm, ký sinh trùng đều cho kết âm tính (100%)

Kết luận: biểu hiện dịch não tủy đa dạng và có vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán

nguyên nhân liệt hai chân do tổn thương tủy

ABSTRACT

THE RESULTS OF CEREBROSPINAL FLUID IN PATIENTS WITH PARAPLEGIA DUE TO SPINAL CORD LESIONS

Mai Chiem Hương, Vo Van Nho * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 381 - 386

Objectives: the results of CSF help in diagnosis of causes of spinal cord lesions in

paraplgic patients

Methods: a descriptive, propective study at Cho Ray hospital CSF is checked for

cytology, biolog and bactriology

Results and discussion: 65 patients (44 patients of non-compressive myelopathy

(NCM) and 21 patients of compressive myelopathy (CM) There were 31 men (47,7%) and 34 women (52,3%) (Pvalue > 0,05) Mean age was 40,3 (range, 16-83), the age of 20-49 were 60% (39 cases) The manual labor was largest (29 cases, 44,6%) Living at town and at village are 80% and 20%, respectively (pvalue=0,0000 < 0,05) The pathology of myelopathy in thorax was highest, 61,4% in NCM and 66,7% in CM The most cause of NCM was inflammation, 53,8% (35 patients), 5 cases was multiple sclerosis All of them were women, the vascular of myelopathy had 4 cases (6,2%) The most cause in CM was malignant spinal cord compression, 21,5% (14 patients), tuberculosis had 2 cases (3,1%), 2 patients was extradural absccess (3,1%), 1 case of herniated disc ( 1,5%), 2 cases of meningioma (3,1%) Mean of protein in CSF (cerespinal fluid) in NCM was 62,9mg% It was different from normal of protein (45 mg%) (pvalue=0,0023 < 0,05) Mean of protein in CM was 481 mg% (ranges, 30-2500) We carried out Mann-Whiteney (pvalue=0,0000 < 0,05), so protein in CM was higher NCM All of

myelopathy make higher protein in CSF, highest protein in CSF in malignant spinal cord compression (2500 mg/dL) Glucose in CSF less than ½ glycemia had 21 cases (32,3%) WBC (white blood cell) in CSF: Mean of WB in NCM was 42,6 (range, 0 – 250) CM had mean of WB 21,4 (range, 0 -247) It was not different (pvalue=0,136 > 0,05) of WBC in CSF among 2 group myelopathy Essential Component of WBC in CSF was Lymphocyte (94,4% in NCM and 81,2% in CM) The examine look microorganism in CSF that almost was negative (all of them negative: 100%)

Conclusion: the results of CSF help diagnosing the causes of spinal cord lesions

in paraplegic patients

chức năng thần kinh một cách tốt nhất Cộng Hưởng Từ (CHT) là kỹ thuật cận lâm sàng có hiệu quả rất cao cho chẩn đoán LHCD Tuy nhiên ở các địa phương chưa có điều kiện mua máy CHT thì chủ yếu chẩn đoán nhờ vào khám lâm sàng, chụp hình X quang cột sống và phân tích dịch não tủy DNT là xét nghiệm quan trọng hỗ trợ cho chẩn đoán Trong bệnh lý LHCD, tùy vào từng nhóm bệnh khác nhau có biểu hiện dịch não tủy khác nhau, sự thay đổi tế bào, thành phần sinh hóa giúp cho chẩn đoán bệnh Ở nước ta các nghiên cứu về LHCD và DNT vẫn còn rất ít, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm giúp phần nào hiểu rõ hơn đặc điểm lâm sàng và biểu hiện của DNT ở nhóm bệnh nhân LHCD do tổn thương tủy

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hàng loạt ca, thực hiện tiền cứu

Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu chọn bệnh

Tất cả những bệnh nhân liệt hai chi dưới nhập viện “khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy” do tổn thương tủy được phát hiện trên lâm sàng, có chụp hình CHT, và đã làm xét nghiệm DNT thì được đưa vào nghiên cứu Có 65 bệnh nhân tuổi > 15, nhập viện từ 09/2006- 09/2007 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu có 65 bệnh nhân với các đặc điểm sau:

Phân bố bệnh tủy theo giới tính:

Kết quả: Nam chiếm 47,7% (31 bệnh nhân) và nữ 52,3% (34 trường hợp), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh tủy giữa nam và nữ (pvalue > 0,05), điều này cho thấy bệnh LHCD do tổn thương tủy không khác nhau ở 2 giới Ngày nay người phụ nữ cũng là lao động chính trong gia đình và xã hội, đặc biệt ở nông thôn họ cũng lao động nặng như phái nam Đời sống xã hội ngày nay nam và nữ không khác nhau nhiều nên tổn thương tủy không khác nhau ở 2 giới

Tỉ lệ phân bố bệnh tủy theo tuổi:

Tuổi trung bình là 40,3 tuổi (tuổi trong nhóm nghiên cứu thấp nhất 16, cao nhất 83

tuổi) kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Prabhakar (Error! Reference source not found.), AL Deeb (Error! Reference source not found.) Tập trung cao

ở nhóm 20 đến 49 tuổi, là lứa tuổi lao động chính của xã hội, chiếm 60% (có 39 trường hợp), trong đó cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi, tỉ lệ 24,6% (16 bệnh nhân) Nhóm bệnh nhân < 20 tuổi có tỉ lệ cũng khá cao (10 trường hợp, chiếm 15,4%)

3 Phân bố bệnh tủy theo nghề nghiệp:

Nhóm nghề nghiệp lao động chân tay cao nhất, 29 trường hợp chiếm 44,6% Nước ta là nước nông nghiệp, người dân chủ yếu là lao động chân tay, nên mô hình bệnh tật cũng tập trung cao ở nhóm nghề nghiệp nói trên Ngoài ra ở nhóm lao động tự do cũng có tỉ lệ bệnh tủy cao (nhóm này chúng tôi xếp gồm nhiều thành phần như nội trợ, buôn bán…) chiếm 38,4% (có 25 bệnh nhân) Hai nhóm còn lại chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều là lao động trí óc 10,8% (7 trường hợp), và mất sức 6,2% (có 4 bệnh nhân)

Phân bố bệnh tủy theo địa phương

Kết quả cho thấy tỉ lệ cao ở nhóm bệnh nhân sinh sống ở nông thôn, có 52 trường hợp (80%) Nhóm bệnh tủy sống ở thành thị có 13 bệnh nhân (20%), khác nhau có ý nghĩa thống kê (pvalue =0,0000 < 0,05) Ở nông thôn điều kiện chăm sóc sức khỏe không tốt bằng ở thành thị, điều kiện lao động cũng không được tốt nên bệnh tủy cũng nhiều hơn, nhập viện thường trễ nên biến chứng nặng nề hơn

Triệu chứng lâm sàng gồm các đặc điểm ở bảng trang sau: Bảng 1: các biểu hiện lâm sàng

Nhóm KCE tủy

Nhóm chèn ép tủy

Triệu chứng lâm sàng

Không có

có Không có

có

Sốt lúc khởi bệnh hay tuần đầu

84,1% 15,9%92,5% 4,8%

Hội chứng tại nơi tổn thương

90,9% 9,1% 57,1% 42,9%

Rối loạn cảm giác sờ nông

2,3% 97,7%0% 100%

Rối loạn cảm giác đau nhiệt

2,3% 97,7%0% 100%

Rối loạn cảm giác sâu

61,4% 38,6%52,4% 47,6%

Rối loạn cảm 0% 0% 0% 0%

giác kiểu treo

Rối loạn cảm giác hội âm

52,2% 47,8%66,7% 33,3%

Phản xạ da hậu môn

52,3% 47,7%52,4% 47,6%

Dấu hiệu tháp

chứng này, mặt khác các bệnh nhân của nhóm KCE tủy cũng có nó xuất hiện, do phản ứng viêm gây kích thích màng tủy

- Mất phản xạ da bìu gặp 52,2% trong nhóm KCE tủy và 66,7% trong nhóm CE tủy Mất phản xạ da hậu môn cũng chiếm tỉ lệ khá cao trong cả 2 nhóm bệnh CE (52,3%) và KCE tủy (52,4%) Hai dấu hiệu này các bác sĩ lâm sàng ít thực hiện, nhưng thực ra nó rất có giá trị, khi nó mất chứng tỏ có tổn thương tủy xảy ra

- Dấu hiệu tháp dương tính đa số trong 2 nhóm bệnh tủy, có 54,5% xuất hiện trong nhóm KCE và 76,2% trong nhóm CE tủy Nhóm KCE tủy có dấu hiệu tháp ít hơn do nó chủ yếu xảy ra cấp tính nên dấu hiệu này chưa xuất hiện

- Trong nghiên cứu này các bệnh nhân hầu như có triệu chứng LHCD đối xứng, nghĩa là sức cơ như nhau ở hai chi dưới (Có 75%) Nhóm liệt nặng nề (sức cơ 0/5-1/5) có tỉ lệ cao nhất 58,4% (38 trường hợp) Tỉ lệ này càng giảm khi sức cơ càng tốt, ở bệnh nhân có sức cơ 4/5-5/5 chỉ có 10,8% Tỉ lệ liệt đối xứng và mức độ liệt ở nghiên cứu chúng tôi cũng giống nghiên cứu của Prabhakar(Error! Reference source not found.)

Vị trí tổn thương tủy

Trong 2 nhóm bệnh tủy nghiên cứu (dựa vào khám lâm sàng), tổn thương tủy đoạn ngực chiếm tỉ lệ cao nhất, 61,4% trong nhóm KCE và 66,7% trong nhóm CE tủy (2) Tủy cổ tổn thương cũng khá cao, chiếm 36,4% trong nhóm KCE và 28,6% trong nhóm CE tủy

Đoạn tủy ngực cũng tổn thương nhiều nhất trên CHT, chiếm 77,3% trong nhóm KCE tủy, 80,9% ở nhóm CE tủy Trong nhóm KCE tủy có 2 trường hợp (4,5%) tổn thương

toàn bộ tủy CHT đoạn ngực cũng bị nhiều nhất, nó cũng giống kết quả các nghiên cứu của những tác giả khác như Prabhakar(Error! Reference source not found.), Al Deeb(Error!

Reference source not found.)

và A Campi(Error! Reference source not found.) Đoạn tủy này tưới máu không tốt, các mạch máu nuôi dưỡng tủy ngực cũng dễ bị tổn thương, vùng tủy ngực có động mạch tủy sống trước rất nhỏ Số đoạn tủy bị tổn thương có trung vị ở nhóm KCE là 7 (Tối thiểu 0, tối đa 31 đoạn), nhóm CE tủy có trung vị là 3 đoạn (tối thiểu là 0, tối đa là 3) 100% trường hợp được phát hiện trên CHT trong nhóm CE tủy, nhóm KCE có 7 bệnh nhân (15,9%) không phát hiện trên CHT

Về vị trí tổn thương tủy theo chiều ngang: Hội chứng cắt ngang tủy hoàn toàn có 14 trường hợp (31,8%) trong nhóm KCE, nhóm CE tủy có 11 bệnh nhân (52,4%) Còn lại là nhóm bệnh tủy cắt ngang không hoàn toàn, đa số nó là hội chứng 2/3 trước tủy, chiếm tỉ lệ cao ở nhóm KCE tủy Ở nhóm CE tủy có hội chứng cắt ngang tủy hoàn toàn và không hoàn toàn tương đương nhau

Nguyên nhân tổn thương tủy

Kết quả thu được tỉ lệ cao nhất trong nhóm bệnh tủy do viêm 53,8% (35 bệnh nhân) Trong nhóm KCE này có 5 bệnh nhân được chẩn đoán xơ cứng rải rác (tất cả các trường hợp này đều là giới nữ), tỉ lệ này cũng khá cao (7,7%) Bệnh này chủ yếu xuất hiện ở phương tây, tuy nhiên gần đây các nước châu Á cũng khá nhiều, theo y văn cũng gặp đa số là giới nữ Nguyên nhân do mạch máu tủy có 4 bệnh nhân (6,2%) Trong nhóm CE tủy ung thư gặp cao nhất có 21,5% (14 bệnh nhân), CE tủy do lao có 2 trường hợp (3,1%) Trong nghiên cứu gặp 2 trường hợp

áp xe ngoài màng cứng (3,1%), 1 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (1,5%), 2 trường hợp u màng tủy (3,1%)(Error! Reference source not found.)

Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác nguyên nhân bệnh tủy phải có giải phẫu bệnh học của nó, điều này chúng tôi không thực hiện được

Màu sắc DNT

Đa số không màu, có 55 trường hợp (84,6%) Màu hồng có 4 bệnh nhân (6,2%), màu vàng có 6 trường hợp (9,2%) Sự ly giải hồng cầu trong DNT làm màu sắc của nó từng giai đoạn khác nhau, cho nên màu sắc DNT không có giá trị nhiều cho chẩn đoán bệnh tủy, thực ra nó chỉ có giá trị nhiều ở bệnh xuất huyết dưới nhện khi mà hình ảnh học âm tính

Xét nghiệm sinh hóa DNT

Trung bình đạm DNT của bệnh nhân tổn thương tủy KCE 62,9 mg% So sánh số trung bình của đạm và trung bình dân số (lý thuyết là 45 mg%) (pvalue=0,0023 < 0,05), sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê Nhóm CE tủy số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu là 21 trường hợp có trung bình đạm là 481mg% (đạm DNT ở nhóm này rất phân tán từ 30-2500mg%) Đạm DNT của 2 nhóm này không tuân theo phân phối chuẩn, nên chúng tôi tiến hành kiểm định phép kiểm phi tham số Mann-Whiteney kết quả có (pvalue=0,0000 < 0,05), do vậy đạm ở nhóm chèn ép tủy cao hơn nhóm không chèn ép có ý nghĩa thống kê Các nguyên nhân tổn thương tủy đều làm đạm tăng, nhưng tăng cao nhất là ung thư chèn ép tủy, trong nghiên cứu đạm tăng đến 2500mg/dL Nhóm CE tủy có đạm tăng rất nhiều so với bình thường, do sự lưu thông DNT kém làm đạm

DNT tăng rất cao, tăng cao nhất là ung thư CE tủy (có trường hợp 2500mg/dL) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pvalue= 0,4442 > 0,05) của đạm DNT trong 2 nhóm giới tính (nam và nữ)

Đạm DNT thường rất cao đa số trên 150 mg/dL, đặc biệt trong nhóm CE tủy có 76,2% Trong nhóm KCE đa số nằm trong mức 50-150 mg/dL chiếm 56,8% Do điều kiện của bệnh viện và bệnh nhân chúng tôi không tiến hành làm điện di đạm cho mẫu nghiên cứu

Đường DNT tập trung chủ yếu ở 1/2-2/3 đường huyết (40%) Tỉ lệ < 1/2 đường huyết cũng khá cao (có 21 trường hợp chiếm 32,3%) So sánh với mức đường DNT giảm có ý nghĩa bệnh lý (40 mg%), trong nhóm KCE tủy chỉ có 1 trường hợp (2,3%) đường DNT < 40 mg%, bệnh nhân này do viêm tủy, trong nhóm CE tủy có đến 3 bệnh nhân (14,3%)

Clo DNT rất ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh tổn thương tủy

Xét nghiệm bạch cầu DNT

Nhóm KCE có trung bình 42,6 tế bào bạch cầu (từ 0-250 tế bào), so sánh với trị số bình thường (<10 tế bào) cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pvalue=0,0007< 0,05) Nhóm CE tủy có trung bình 21,4 tế bào (từ 0-247 tế bào), so sánh với trị số lý thuyết bình thường (<10 tế bào) thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pvalue=0,0007< 0,05) Dùng phép kiểm phi tham số Mann-Whiteney, so sánh trị số trung vị bạch cầu 2 nhóm bệnh tủy cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (pvalue=0,136 > 0,05)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số lượng tế bào bạch cầu DNT (pvalue=0,2011 > 0,05) trong 2 nhóm giới tính (nam và nữ) Thành phần chủ yếu của bạch cầu DNT là lympho bào 94,4% trong nhóm KCE và 81,2% trong nhóm CE tủy, nó gần giống thành phần sinh lý của bạch cầu DNT

Xét nghiệm vi sinh DNT

Các xét nghiệm tìm vi sinh hầu như không tìm thấy trong DNT, các kết quả nhuộm Gram tìm vi trùng, soi nhuộm mực tàu tìm nấm, tìm ký sinh trùng đều cho kết âm tính (100%) Theo y văn các xét nghiệm này hầu như cũng âm tính

- Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm tủy 53,8% (ở nhóm KCE tủy) và ung thư cột sống CE tủy (21,5%) ,

- Đoạn tủy tổn hay gặp nhất là tủy ngực, đa số là 2/3 trước tủy