CHUYÊN đề NGOẠI THẦN KINH CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN ĐỀ: NGOẠI THẦN KINH CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Học viên thực hiện: Nhóm Mã số học viên Nguyễn Hoàng Anh 20110410541 Sơn Chành Đươl 20110401544 Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn 20110410560 Trần Hoàng Anh 20810411191 Lớp: CK1, Cao học – Ngoại Khoa (2020-2022) Giãng viên hướng dẫn: ThS Bs Nguyễn Duy Linh Cần Thơ, tháng - 2021 MỤC LỤC Trang phụ bìa Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ảnh TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học 1.2 Định nghĩa 1.3 Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não PHÂN LOẠI 2.1 Phân loại theo độ nặng 2.2 Phân loại theo đặc điểm chấn thương 2.3 Phân loại theo chế sinh học 2.4 Phân loại theo giải phẫu bệnh học .6 2.5 Phân loại theo sinh lý bệnh 2.6 Phân loại theo ICD – 10 SINH LÝ BỆNH 3.1 Tổn thương nguyên phát 3.2 Tổn thương thứ phát 21 KHÁM LÂM SÀNG 22 4.1 Khám tổng trạng 23 4.2 Khám thần kinh .23 4.3 Khám thương tổn phối hợp .24 CẬN LÂM SÀNG 25 5.1 Chụp X quang sọ .25 5.2 Chụp CT Scan (Computed Tomography) 26 5.3 Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging) 27 5.4 Mạch não đồ (Cerebral Angiography) .27 5.5 Siêu âm 28 5.6 Các cận lâm sàng khác 28 CHẨN ĐOÁN 28 6.1 Chẩn đoán xác định 28 6.2 Chẩn đoán phân biệt 28 HƯỚNG XỬ TRÍ .28 7.1 Phân độ nguy tổn thương nội sọ 28 7.2 Điều trị tuyến không chuyên khoa 31 7.3 Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh 34 7.4 Giai đoạn phục hồi chức 35 7.5 Điều trị dự phòng 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CTSN: Chấn thương sọ não TNGT: Tai nạn giao thông NMC: Ngoài màng cưng DMC: Dưới màng cứng XHDN: Xuất huyết nhện GCS: Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) ICI: tổn thương nội sọ (Itracranial Injury) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow Bảng 2.1 Phân loại tổn thương não lan tỏa CT scan Bảng 2.2 Phân độ Rotterdam Bảng 3.1 Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu đường khớp hình ảnh học Bảng 7.1 Chỉ định phẫu thuật (Mức chứng độ III) .34 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 3.1 Vỡ lún sọ trán đỉnh bên trái Hình 3.2 Máu tụ ngồi màng cứng 11 Hình 3.3 Máu tụ ngồi màng cứng tối cấp, có vùng giảm đậm độ khối máu tụ.11 Hình 3.4 Máu tụ NMC hố sau rách xoang sigma 12 Hình 3.5 Các vị trí thường gặp máu tụ NMC có nguồn chảy từ tĩnh mạch 12 Hình 3.6 Máu tụ cứng cấp 13 Hình 3.7 Máu tụ màng cứng mạn tính bên phải 14 Hình 3.8 Máu tụ não vùng thái dương - đỉnh bên trái 15 Hình 3.9 Giập não thùy thái dương thùy trán 16 Hình 3.10 Giập não thùy thái dương – gần xương đá .17 Hình 3.11 Xuất huyết nhện cấp chấn thương .18 Hình 3.12 Rị động mạch cảnh – xoang hang 20 Hình 5.1 Một số tư chụp X quang chấn thương đầu – mặt 25 NỘI DUNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học Chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong di chứng nặng nề người 40 tuổi toàn giới Nguyên nhân gây chấn thương sọ não tai nạn giao thông (TNGT), đến té ngã, nạn lao động, tai nạn bất cẩn hay thể thao Mặc dù CTSN có xu hướng giảm nước phát triển Châu Âu, Nhật, Bắc Mỹ, Úc lại gia tăng nhanh chóng nước phát triển nhanh Trung Quốc, Brazil, Colombia, Ấn Độ, Tần suất bệnh thay đổi từ 67 đến 317/100.000 dân, tỷ lệ tử vong vào khoảng 4-8% CTSN trung bình đến 50% CTSN nặng Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN, 75% có chấn động não hay CTSN nhẹ, tử vong hàng năm theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ khoảng 52.000 người, 275.000 người nhập viện xấp xỉ 1,4 triệu người cấp cứu Có đến 80.000 trường hợp phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ Mỹ, số cao Pakistan Ở Việt Nam, tử vong TNGT hàng năm khoảng 11.000 người, đứng thứ khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Bệnh viện Chợ Rẫy năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng 22.000 trường hợp chấn thương sọ não Số cấp cứu chấn thương sọ não bệnh viện Chợ Rẫy 70%-80% TNGT Tử vong TNGT chiếm 60%, số nửa chết trước vào viện 1.2 Định nghĩa Trước đây, định nghĩa chấn thương sọ não chưa rõ ràng Thuật ngữ “chấn thương đầu” thường hiểu chấn thương sọ não thực tế bao hàm rộng hơn, gồm chấn thương mặt da đầu, khác với triệu chứng CTSN Ngày đa số tác giả thống định nghĩa: CTSN tổn thương sọ mô não lực tác động từ bên ngoài, hậu va chạm trực tiếp, lực tăng tốc-giảm tốc đột ngột, vật thể xuyên (như đạn bắn ) hay sóng lan từ vụ nổ Tổn thương não xếp thành hai loại: nguyên phát thứ phát Tổn thương nguyên phát có lực học tác động, xuất sau chấn thương như: tổn thương da đầu, tổn thương hộp sọ, giập não, máu tụ sọ, tổn thương sợi trục lan tỏa Trong đó, tổn thương thứ phát xảy thời gian sau chấn thương ban đầu hậu tổn thương nguyên phát như: phù não, sung huyết não, thiếu oxy não, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, áp xe não Biến chứng chấn thương sọ não chia thành hai loại: tổn thương não khu trú lan tỏa tổn thương xuất lúc hai loại Nguyên nhân chấn thương sọ não kín: - Tai nạn giao thơng - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt - Tai nạn thảm họa - Tai nạn xã hội - Chấn thương đầu sinh đẻ Tổn thương sọ não chia làm khu vực: - Khu vực hộp sọ bao gồm: + Rách da đầu + Tụ máu da đầu, thường 16 tuổi + Tụ máu lớp Galea: < 16 tuổi + Tụ máu màng xương, chấn thương sinh đẻ - Khu vực từ hộp sọ vào bao gồm: + Nứt xương sọ + Vỡ lún sọ + Vỡ sọ + Máu tụ màng cứng + Máu tụ màng cứng + Máu tụ não + Giập não: khu trú lan tỏa (khu trú: nhẹ hơn; lan tỏa: nặng hơn) + Xuất huyết não thất Lượng ít: hấp thu nhanh, hồi phục nhanh Lượng nhiều: hấp thu chậm, hồi phục chậm + Xuất huyết thân não: Nhỏ: hồi phục nhanh Lớn: hồi phục chậm, nhiều di chứng, dẫn đến tử vong + Tổn thương sợi trục lan tỏa: thường nặng tử vong 1.3 Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não Trong chấn thương sọ não, cần phải khám tồn diện người bệnh đến phịng cấp cứu, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương cần phải phát sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời xuất huyết nội tổn thương tạng đặc ổ bụng, tràn máu màng phổi, vỡ xương chậu, gãy xương đùi Khi khám thần kinh cần phải theo trình tự sau: tri giác, dấu thần kinh định vị, dấu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ nhịp thở) Ngoài ra, đau đầu dấu hiệu quan trọng, có người bệnh có dấu hiệu đau đầu biểu thương tổn bên hộp sọ Đặc biệt với máu tụ màng cứng đơn có kèm theo nứt sọ, tri giác hồn tồn bình thường (GCS = 15), có dấu hiệu đau đầu Điều thường gặp thực hành lâm sàng, thơng thường có máu tụ giập phù não sọ thường làm cho trí giác giảm Đánh giá tri giác dựa theo thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow Điểm Mắt Mở mắt tự nhiên Khi gọi Khi kích thích đau Làm khơng mở Trả lời Chính xác Lẫn lộn Khơng thích hợp Phát âm vô nghĩa Không phát âm Vận động Theo y lệnh Đáp ứng với kích thích đau Co lại kích thích đau Gồng cứng Duỗi cứng Hồn tồn khơng Trong chấn thương sọ não, cần phải đánh giá đầy đủ tiêu chuẩn tri giác tiêu chuẩn quan trọng Nhiều tác giả dựa vào thang điểm Glassgow (GCS) phân chia chấn thương sọ não thành ba nhóm để dễ dàng theo dõi: - Nhóm nhẹ: GCS từ 14 – 15 - Nhóm trung bình: GCS từ – 13 - Nhóm nặng: GCS < Tuy tri giác có vai trị quan trọng dựa vào tri giác đơn để tiên lượng tình trạng bệnh nhân Muốn đánh giá tiên lượng bệnh nhân phải thực đầy đủ tiêu chuẩn dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu sinh tồn, phản xạ nuốt, sặc, điện não đồ (EEG), mạch não đồ (DSA) Doppler mạch máu não, tri giác góp phần nhỏ tiên lượng bệnh nhân Chính thế, đánh giá chết não (brain death) đánh giá tổng hợp nhiều tiêu chuẩn có tri giác Phân chia tri giác thành ba nhóm giúp cho nhà lâm sàng thực hành, thiết lập kế hoạch theo dõi chăm sóc bệnh nhân CTSN tốt Dựa vào nhóm nặng thang điểm Glasgow, đa số trường hợp nặng khuyến cáo nên đặt nội khí quản để dễ dàng cơng tác theo dõi, chăm sóc điều trị thuận lợi Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tri giác lúc giữ vai trò định chấn thương sọ não Cũng có thể tích khối máu tụ tăng lên tình trạng tri giác khơng giảm, điều có lẽ thể tích khối máu tụ tăng chậm làm cho não thích nghi dần màng não bị kích thích mạnh nên đau đầu nhiều hơn, chí có trường hợp thể tích khối máu tụ có tăng biểu rõ CTScan đầu mà tri giác cải thiện Vì vậy, khơng nên dựa vào tri giác cách đơn độc để đánh giá tất tổn thương chân thương sọ não gây Nếu trường hợp tri giác giảm, nguy biến chứng xuất não thương tổn máu tụ phù não gia tăng, CT Scan não phải thực thời điểm Khoảng 56-60% bệnh nhân CTSN nặng với GCS ≤ có nhiều quan khác bị tổn thương, có 25% tổn thương phải can thiệp phẫu thuật Có -5% tỷ lệ gãy xương cột sống có liên quan tới CTSN nặng, đa số từ C1 – C3 có liên quan tới rễ C2 – C4 (chi phối quan hô hấp) Vì vậy, cần ý cố định cột sống cổ bệnh nhân CTSN nặng đến có kết hình ảnh cột sống cổ Bên cạnh đó, ý sơ cấp cứu ban đầu, khác đánh giá tầm sốt tổn thương phối hợp để có hướng xử trí đa chuyên khoa phù hợp bệnh nhân PHÂN LOẠI Có nhiều cách phân loại CTSN đưa ra: Từ phân loại theo chế, kín -hở, đè ép hay lực nổ, phân loại theo loại tổn thương nguyên phát – thứ phát, phân loại theo hình ảnh CT scan Phân loại theo độ nặng CTSN thường áp dụng 24 thương tổn khác Ưu tiên khám đường hô hấp trên, cách thở, tuần hoàn cột sống cổ trước khám thần kinh 4.2 Khám thần kinh Hỏi bệnh sử: Nếu bệnh nhân tỉnh, hỏi trực tiếp bệnh nhân Khi bệnh nhân hôn mê lú lẫn, hỏi người nhà, người đưa bệnh nhân tới viện, người chứng kiến tai nạn hay người khám Một số trường hợp bệnh nhân khám tuyến trước, tri giác mô tả giấy chuyển viện quan trọng để so sánh tiến triển tri giác Nguyên nhân chấn thương: - Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi: thương tổn chỗ - Đầu di động: tai nạn giao thông, ngã cao: thương tổn chỗ, thương tổn bên đối diện, thương tổn lan toả Tiền sử bệnh khác: động kinh, co giật, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, HIVAIDS, tiền sử bệnh nội khoa khác, Khám tri giác: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow Điểm tri giác tối đa 15 mê sâu Chấn thương sọ não nhẹ (GCS=14 - 15), vừa (GCS = - 13) nặng (GCS < 8) Thang điểm Glasgow không áp dụng: người say rượu, tâm thần, dùng thuốc an thần, trẻ em tuổi Điểm GCS giảm điểm trở lên gọi tri giác xấu Đồng tử: kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử hai bên, đồng tử dân PXAS bên cho biết có liệt dây III bên với khối máu tụ sọ Vận động: đánh giá sức cơ, trương lực, cử động, dáng Khám so sánh hai bên bệnh nhân mê kích thích đau bờ hốc mắt ấn xương ức để tìm yếu liên Khối máu tụ/giập não ép não vào lều tiểu não gây tổn thương đường vận động vỏ não tủy sống bên làm cho bệnh nhân có biểu liệt nửa người đối bên Đôi dấu hiệu sai trường hợp tượng Kernohan notch (liệt nửa người bên tổn thương) Khám cử động bất thường mắt: phản xạ búp bê, cử động xoay mắt đầu hướng, 25 Khám phản xạ thân não: phản xạ trán – mắt, phản xạ giác mạc, phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang, phản xạ xoay mắt – xoay đầu dọc, phản xạ mắt tim   Thần kinh sọ: đối dây thần kinh I, II, II, VI, VII, VIII; tổn thương dây thần kinh sọ thường gặp vỡ sọ Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig xuất huyết màng nhện Dấu hiệu vỡ sọ: - Tụ máu mắt hai bên(dấu hiệu đeo kính râm) hay bên, dấu hiệu vỡ tầng trước sọ - Chảy máu mũi, tai, miệng, dấu hiệu vỡ tầng trước hay - Chảy dịch qua mũi, miệng, tai(vỡ tầng trước hay tầng giữa) - Dấu hiệu Battle: tụ máu vùng xương chũm(vỡ tầng giữa) Khám da đầu - Vết thương da đầu, mơ tả di vật vết thương: tóc, bùn đất, dị vật, tổ chức não (trắng, nhão bã đậu) -Vết thương hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ rộng Đơi khó khám lỗ vào, lỗ vết thương bom bi Có trường hợp vết thương chột Dấu hiệu thần kinh thực vật: - Huyết áp thường tăng có tăng áp lực nội sọ - Mạch giảm dần có chèn ép nội sọ - Thở nhanh, không đều, chậm - Dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ Cushing nhận thấy áp lực nội sọ tăng cấp CTSN có tam chứng: mạch chậm dần, huyết áp tăng rối loạn nhịp thở 4.3 Khám thương tổn phối hợp - Khám cột sống, đặc biệt cột sống cổ hay bị bỏ sót - Khám ngực, bụng, tứ chi - Khám quan khác: cần khám hệ thống từ đầu đến chân để tránh bỏ sót 26 CẬN LÂM SÀNG 5.1 Chụp X quang sọ X quang sọ khơng cịn định cho bệnh nhân chấn thương đầu nói chung Ngày nay, X quang sọ định sơ y tế khơng có trang bị CT scan, số ý kiến dành cho trường hợp khơng có định chụp CT scan Bắt đầu từ năm 2002 nhắc lại vào năm 2009, Trung Tâm Phịng Chống Kiểm Sốt Dịch Bệnh Mỹ (CDC) khuyên cáo “không nên định chụp X quang sọ cho bệnh nhân CTSN nhẹ Mặc dù xuất nứt sọ phim X quang gắn liền với tổn thương sọ, độ nhạy khơng đủ để tầm sốt tổn thương Ngồi dấu hiệu âm tính phim X quang gây khó khăn cho bác sỹ lâm sàng” Hình 5.13 Một số tư chụp X quang chấn thương đầu – mặt (A) – sọ thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – hàm; (E) – Schuller; (F) – mũi nghiêng Mặc dù vậy, có chụp X quang sọ, chụp tư thẳng nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ, tìm đường nứt sọ, lõm sọ Ngồi cịn số tư đặc biệt khác để đánh xương sọ mặt như: X quang mũi nghiêng để đánh giá xương mũi; tư Blondeau để đánh giá xương hàm xương gò má; tư 27 Schuller đánh giá lồi cầu xương hàm Đường nứt sọ phim X quang làm tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần Chụp X quang cột sống cổ, ngực bệnh nhân bị CTSN nặng Trong trường hợp định chụp CT Scan đầu vào viện khơng cần thiết phải chụp X-quang sọ chụp CT Scan đầu thường có mở cửa sổ xương để khảo sát đầy đủ tổn thương xương sọ 5.2 Chụp CT Scan (Computed Tomography) Phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại có giá trị để chẩn đoán CTSN cấp, cho thấy hình ảnh tổn thương trực tiếp xương sọ mơ não CT scan đầu khơng cản quang đóng vai trò sống cho định tức khắc, ví dụ như: định cho bệnh nhân nhâp viện hay theo dõi nhà; phải nằm khoa hồi sức; xác định loại máu tụ có cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp hay khơng; Bệnh nhân có định phẫu thuật không mổ (lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD hay đặt catheter theo dõi ALNS) CT scan phương tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tay cho trường hợp CTSN cấp lý do: Có độ nhạy cao với loại máu tụ cấp – đặc biệt trường hợp có khối máu tụ lớn cần phải phẫu thuật khẩn cấp Cho hình ảnh cách chi tiết tổn thương hộp sọ, xương mặt, cột sống cổ với độ nhạy độ đặc hiệu cao Hình ảnh thu thời gian cực ngắn, khoảng giây máy CT scan đa dãy đầu dò đại – ưu cực lớn cho bệnh nhân kích thích, khơng hợp tác, trẻ em đa chấn thương Ở hầu hết trung tâm CT scan thực thời điểm ngày ngày tuần (đây điều mà MRI thực được) CT scan đầu không cản quang khơng có chống định tuyệt đối, ngược lại MRI có (như: bệnh nhân mang máy tạo nhịp, có dị vật kim loại lúc chấn thương tiền sử có), điều mà trước chụp MRI phải tầm soát cẩn thận Ở trẻ em, biết có nguy cao xuất bệnh lý ác tính tiếp xúc với tia xạ theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ 28 khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho trường hợp CTSN CTSN nhẹ Tiêu chuẩn định chụp CT Scan đầu chấn thương sọ não: - GCS < 13 điểm - Dấu thần kinh yếu, liệt 1/2 người, lác mắt - Chóng mặt, lú lẫn (GCS 13-14 kéo dài >2 giờ) - Đau đầu kéo dài ói - Động kinh - Vỡ xương sọ: rõ nghi ngờ - Vết thương có trào mơ não ngồi hộp sọ - Có tổn thương dây sọ - Vỡ sàn sọ: chảy dịch não tủy mũi tai - Đánh giá sau mỗ 5.3 Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI có độ nhay cao CT scan hầu hết có tổn thương thực thể cấp tính não, bao gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa; giập não nhỏ; máu tụ nhỏ trục Trong CTSN, vỡ xương sọ – xương mặt, dị vật phần mềm sọ tổn thương mà CT scan nhạy so với MRI Mặc dù MRI có độ nhạy CT scan MRI não lại không khuyến cáo sử dụng thường quy cho bệnh nhân CTSN số lý do: (1) đắc tiền; thời gian chụp lâu hơn, (2) cần phải tầm soát chống định chụp MRI nên không phù hợp với bệnh nhân nặng không ổn định; đặc biệt bệnh nhân cần có thiết bị/dụng cụ hồi sức kèm theo Tuy MRI hạn chế giai đoạn cấp bệnh nhân mang dụng cụ hồi sức có ảnh hưởng từ tính, nhiên giai đoạn bán cấp hay mạn tính lại có giá trị cao CT Scan khảo sát khơng gian chiều để đánh giá tổn thương chất trắng 29 5.4 Mạch não đồ (Cerebral Angiography) Áp dụng Egas Moniz năm 1927, ngày cịn sở khơng có sẵn CT scan, kỹ thuật xâm lấn, định chụp ngày hạn chế với kỹ thuật chụp mạch máu xóa (Digital Angiography Substraction – DSA) dùng để khảo sát tổn thương mạch máu sọ Ví dụ: vết thương sọ não vật nhọn đâm vào vùng sọ 5.5 Siêu âm Siêu âm não, Siêu âm xun sọ: Có thể dùng cho trẻ em cịn thóp hay người lớn đề khảo sát lưu lượng máu não 5.6 Các cận lâm sàng khác Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, xét nghiệm đông máu (TP, PTT, Fibrinogen, tiểu cầu), sinh hóa máu, nồng độ rượu, khí máu động mạch, điện giải đồ CHẨN ĐOÁN 6.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng trị giác yếu tố quan trọng CT scan 6.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý: động kinh, tai biến mạch máu não não, ngộ độc rượu HƯỚNG XỬ TRÍ 7.1 Phân độ nguy tổn thương nội sọ 7.1.1 Nguy tổn thương nội sọ thấp Các tiêu chí đánh giá: - Khơng có triệu chứng - Đau đầu - Chóng mặt - Tụ máu da đầu, vết rách, vết rách trầy xước - Khơng có tiêu chí nguy trung bình cao Hướng xử trí: nhóm này, khả tổn thương nội sọ (ICI) thấp với ≤ 8,5 10.000 trường hợp (với độ tin cậy 95%) Chụp CT Scan thường không 30 định X quang sọ đơn khơng khuyến cáo 99,6% hình ảnh X quang sọ nhóm bình thường Gãy xương sọ khơng di lệch nhóm khơng cần điều trị, xem xét việc theo dõi bệnh viện (ít qua đêm) Những bệnh nhân nhóm theo dõi nhà đáp ứng tiêu chí sau: Chụp CT Scan đầu không định kết CT Scan bình thường định GCS ban đầu ≥14 Khơng có tiêu chí nguy ICI cao Khơng có tiêu chí nguy ICI trung bình ngoại trừ ý thức Bệnh nhân không bị thay đổi mặt thần kinh (chứng hay qn kiện chấp nhận được) Có người đủ trách nhiệm, tỉnh táo quan sát bệnh nhân Bệnh nhân dễ dàng để quay lại bệnh viện cấp cứu cần Khơng liên quan tình "phức tạp" (ví dụ: khơng nghi ngờ bạo lực gia đình, tranh chấp, thưa kiện) Khi theo dõi nhà, không dùng thuốc an thần thuốc giảm đau mạnh paracetamol 48 Không dùng aspirin thuốc giảm đau can thiệp vào chức tiểu cầu tăng nguy chảy máu Bệnh nhân cần quay trở lại bệnh viện liên hệ cấp cứu khi: Thay đổi mức độ ý thức (bao gồm khó thức tỉnh) Hành vi bất thường Đau đầu tăng dần Nói lắp Yếu cảm giác tay chân Nôn mửa kéo dài Sự dãn hai đồng tử Triệu chứng động kinh (co giật ngất) Sự gia tăng sưng nề đáng kể vị trí chấn thương 31 7.1.2 Nguy tổn thương nội sọ trung bình Các tiêu chí đánh giá: Tiền sử thay đổi ý thức sau chấn thương Đau đầu tiến triển Ngộ độc rượu nhiễm ma túy Co giật sau chấn thương Bệnh sử không đầy đủ không đáng tinh cậy Tuổi 90%, PaO2 >60%, HA > 90mmHg, 33 7.2 Điều trị tuyến không chuyên khoa 7.2.1 Cấp cứu ban đầu Cấp cứu lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu cần phải có số kiến thức để không làm tổn thương thứ phát ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân Vì vậy, cần phải thực theo số qui tắc sau: - Cố định cột sống cổ từ đầu có kết X-quang cột sống cổ - Làm thơng đường thở: hút dịch miệng hút qua mũi - Nếu cần đặt nội khí quản mở khí quản có vỡ xương hàm hàm - Bảo đảm thơng khí nhịp thở: + Thơng khí đủ + Thơng khí hỗ trợ có đặt nội khí quản + Oxy hỗ trợ ban đầu - Kiểm sốt chảy máu, bảo đảm tuần hồn (huyết áp tâm thu > 90mmHg) + Điều trị sốc tích cực để cải thiện tưới máu não (huyết áp tâm thu > 90mmHg) + Chặn đứng nguồn chảy máu bên có - Đánh giá dấu thần kinh nhanh như: tỉnh táo, giọng nói, đau, đáp ứng xác hay không Tất biện pháp khám xét ban đầu cứu chữa bệnh nhân phải thực song song 7.2.2 Một số biện pháp nội khoa làm giảm áp lực sọ 7.2.2.1 Sử dụng Mannitol sớm cấp cứu Việc sử dụng mannitol trước đo áp lực nội sọ nên dành cho bệnh nhân bù đủ dịch mà có triệu chứng hội chứng thoát vị não qua lều tiểu não suy giảm thần kinh tiến triển mà khơng liên quan đến ngun nhân ngồi sọ Chỉ định phịng cấp cứu: có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 34 Có biểu khối choán chỗ (dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn liệt nửa người) Suy giảm thần kinh đột ngột trước chụp CT (bao gồm dãn đồng tử) Sau chụp CT, tổn thương kèm với tăng áp lực nội sọ xác định Sau CT, vào phịng mổ Đánh giá khả “có thể cứu được” (“salvageability”): bệnh nhân khơng có biểu chức thân não, sử dụng mannitol để đánh giá phản xạ thân não hay Chống định: Điều trị dự phịng khơng khuyến cáo tác dụng dịch Chỉ sử dụng có định phù hợp (xem phần trên) Tụt huyết áp tụt bão hoà oxy máu: tụt huyết áp dẫn đến kết sau điều trị xấu Vì vậy, có tăng áp lực nội sọ, việc phải tiến hành sử dụng an thần và/hoặc dãn cơ, sau đến dẫn lưu dịch não tuỷ Nếu cần phải tiến hành thêm thủ thuật khác, cần phải bù dịch trước sử dụng mannitol Sử dụng tăng thơng khí bệnh nhân giảm thể tích tuần hồn mannitol sử dụng Các chống định khác: mannitol làm cản trở nhẹ q trình đông máu tự nhiên CHF (suy tim sung huyết): trước gây tác dụng lợi tiểu, mannitol làm tăng tạm thời thể tích tim Sử dụng với cảnh báo CHF, phải sử dụng trước lợi tiểu furosemide Cách dùng: Liều bolus với 0,25-1mg/kg thời gian 20 phút (đối với người lớn trung bình: khoảng 350ml dung dịch 20%) Tác dụng xuất cao sau khoảng 20 phút (xem trang 660 để biết liều trì) 7.2.2.2 Sử dụng thuốc an thần Thuốc an thần sử dụng để hạn chế kích động, hoạt động bắp mức (ví dụ mê sảng), giúp giảm nhẹ đáp ứng đau giúp ngăn 35 ngừa tình trạng tăng ALNS Để an thần, propofol thường sử dụng người lớn (chống định trẻ em) thuốc khởi phát tác dụng nhanh thời gian tác dụng ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần cần thiết (lên đến mg/kg/h) Không dùng liều bolus ban đầu Tác dụng phụ thường gặp hạ huyết áp Sử dụng thuốc liều cao kéo dài gây viêm tụy Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) sử dụng để an thần, chúng tác dụng nhanh propofol khó xác định đáp ứng liều người Thuốc chống rối loạn tâm thần làm chậm q trình phục hồi tránh sử dụng 7.2.2.3 Một số biện pháp khác như: nằm đầu cao, tăng thông khí (hyperventilation), biện pháp hạ thân nhiệt (hypothermia), dùng Steroids 7.3 Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh  Ổn định hơ hấp, tuần hồn, cột sống cổ Chụp CT scan đầu sớm tốt để chẩn đoán xử trí tổn thương, bệnh nhân có định phẫu thuật chuyển qua phịng mổ, khơng chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức ngoại thần kinh (bệnh nặng hôn mê) hay khoa ngoại thần kinh Bảng 7.5 Chỉ định phẫu thuật (Mức chứng độ III) Máu tụ màng cứng >30ml bề dày ≥ 1,5cm đường lệch > 5mm Máu tụ màng cứng Giập não/Máu tụ Dày ≥ 10mm đường lệch > 5mm bất não Gây dấu hiệu thần kể GCS Dày < 10mm, lệch < 5mm có GCS < kinh tiến triển TALNS kháng giảm GCS điểm có dãn đồng tử và/hoặc thuốc, gây hiệu ICP ≥ 20 mmHg, GCS 6-8 điểm, khối tổn thương ứng choáng chỗ thùy trán hay thái dương thể tích ≥ 20ml đẩy lệch CT hay thể đường ≥ 5mm và/hoặc ép bể dịch não tủy tích ≥ 50 ml Máu tụ hố sau Gây hiệu ứng choáng chỗ CT Bể lún sọ Lún sọ hở bề dày sọ/ thông với (đè ép/ biến dạng não thất tư, xóa bể xoang trán/ nghi ngờ rách màng cứng/ kèm theo đáy, tràn dịch não thất) Gây dấu thần kinh tiến triển máu tụ sọ nhiều/ nguy nhiễm bẩn/ ảnh hưởng thẩm mỹ 36 Nguyên tắc phẫu thuật: - Mở sọ giải áp và/hoặc lấy máu tụ - Dẫn lưu não thất - Làm vết thương sọ não - Phẫu thuật lún sọ kín/hở 7.4 Giai đoạn phục hồi chức Chuyển sớm bệnh nhân trung tâm phục hồi chức để tập vận động, điều chỉnh rối loạn tâm thần, ngơn ngữ,… mục đích cho bệnh nhân sớm hòa nhập cộng đồng 7.5 Điều trị dự phịng Giáo dục an tồn giao thơng tồn dân bắt buộc đội nón bảo hộ lái xe mơ tơ, cài nịt an tồn lái xe tô, cấm uống rượu sử dụng phương tiện giao thơng, hạn chê tốc độ có biện pháp phạt hành chính, bên cạnh cần phải nâng cấp cầu đường Cần huấn luyện đội cấp cứu ngoại viện để xử trí nơi xảy tai nạn sơ cứu tốt bệnh nhân CTSN nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2017), “Khám theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não”, Giáo trình ngoại sở, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Văn Hùng (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng thái độ điều trị chấn thương sọ não kín tai nạn giao thông đường Bệnh viện Việt Đức năm 2005”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Văn Lình, Phạm Văn Năng (2019), “Khám theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não”, Ngoại sở 2, Nhà xuất Đại học Cần Thơ, Cần Thơ, tr 23 30 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Trường Xuân (2006), Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học, Hà Nội Lê Xuân Trung cộng (2003), “Chấn thương vết thương sọ não trẻ em người trưởng thành”, Bệnh học Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 90 - 111 Nguyễn Công Tơ, Nguyễn Đình Hưng (2010), “Các yếu tố tiên lượng chấn thương sọ não vừa nặng”, Y Học Thực Hành, (734), tr 247 252 Vũ Ngọc Tú (2004), “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính kết sớm sau điều trị chấn thương sọ não nặng Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh Andrzej Zyluk (2015), “Indications for CT scanning in minor head injuries: a review”, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 49 (1), pp 52 – 57 10 Esther L Yuh (2017), “Structural imaging of traumatic brain injury”, Youmans and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2819 – 2842 11 Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensusbased update”, BioMed Central, pp 11 – 50 12 Mark S Greeberg (2020), “Head Trauma – General Information, Granding, Initial Management”, Handbook of neurosurgery, 9th edition, Thieme, pp 858 – 875 13 Mark S Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”, Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840 14 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidance (2014), “Head injury: assessment and early management” 15 Raj Kamal and AK Mahapatra (2015), “Imaging of head injury”, Textbook of traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, pp 56 – 63 16 Yoshimi Anzai, Kathleen R Fink (2015), Imaging of traumatic brain injury, Thieme, New York, USA ... thương sọ, lực tác động làm tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh mô bao quanh, thần kinh đệm vị thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa Các tổn thương khu trú như: máu tụ màng cứng (NMC),... chấn thương Lực tác động làm tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh mô bao quanh, thần kinh đệm vị thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa Đặc trưng tổn thương nguyên phát CTSN tổn thương... ngang, phản xạ xoay mắt – xoay đầu dọc, phản xạ mắt tim   Thần kinh sọ: đối dây thần kinh I, II, II, VI, VII, VIII; tổn thương dây thần kinh sọ thường gặp vỡ sọ Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig