7. HƯỚNG XỬ TRÍ
7.1. Phân độ nguy cơ tổn thương nội sọ
7.1.1. Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp
Các tiêu chí đánh giá:
- Không có triệu chứng - Đau đầu
- Chóng mặt
- Tụ máu da đầu, vết rách, vết rách hoặc trầy xước - Không có tiêu chí nguy cơ trung bình hoặc cao
Hướng xử trí: trong nhóm này, khả năng tổn thương nội sọ (ICI) cực kỳ thấp với
được chỉ định. X quang sọ đơn thuần không được khuyến cáo vì 99,6% hình ảnh X quang sọ trong nhóm này là bình thường. Gãy xương sọ không di lệch ở nhóm này không cần điều trị, mặc dù có thể xem xét việc theo dõi tại bệnh viện (ít nhất là qua đêm). Những bệnh nhân trong nhóm này có thể theo dõi tại nhà nếu đáp ứng các tiêu chí sau:
1. Chụp CT Scan đầu không được chỉ định hoặc kết quả CT Scan bình thường nếu được chỉ định
2. GCS ban đầu ≥14
3. Không có tiêu chí nguy cơ ICI cao
4. Không có tiêu chí nguy cơ ICI trung bình ngoại trừ mất ý thức
5. Bệnh nhân hiện không bị thay đổi về mặt thần kinh (chứng hay quên vì sự kiện này có thể chấp nhận được)
6. Có một người đủ trách nhiệm, tỉnh táo có thể quan sát bệnh nhân 7. Bệnh nhân có thể dễ dàng để quay lại bệnh viện cấp cứu nếu cần
8. Không liên quan tình huống "phức tạp" (ví dụ: không nghi ngờ bạo lực gia đình, tranh chấp, thưa kiện)
Khi theo dõi tại nhà, không dùng thuốc an thần hoặc thuốc giảm đau mạnh hơn paracetamol trong 48 giờ. Không dùng aspirin hoặc các thuốc giảm đau do can thiệp vào chức năng tiểu cầu và tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân cần quay trở lại bệnh viện hoặc liên hệ cấp cứu khi:
1. Thay đổi mức độ ý thức (bao gồm cả khó thức tỉnh) 2. Hành vi bất thường
3. Đau đầu tăng dần 4. Nói lắp
5. Yếu hoặc mất cảm giác ở tay hoặc chân 6. Nôn mửa kéo dài
7. Sự dãn của một hoặc cả hai đồng tử
8. Triệu chứng động kinh (co giật hoặc ngất)
7.1.2. Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình Các tiêu chí đánh giá:
1. Tiền sử thay đổi hoặc mất ý thức trong hoặc sau chấn thương 2. Đau đầu tiến triển
3. Ngộ độc rượu hoặc nhiễm ma túy 4. Co giật sau chấn thương
5. Bệnh sử không đầy đủ hoặc không đáng tinh cậy 6. Tuổi <2 tuổi (trừ khi chấn thương nhẹ)
7. Nôn mửa
8. Mất trí nhớ sau chấn thương 9. Dấu hiệu của gãy xương nền sọ 10. Đa chấn thương
11. Chấn thương nghiêm trọng ở mặt
12. Có dấu hiệu vỡ lúng sọ hoặc vết thương sọ não 13. Nghi ngờ các trường hợp trẻ em bị lạm dụng
Hướng xử trí: Chụp CT Scan đầu (không cản quang) đối với các tuyến, cơ sở có
khả năng chụp để tránh bỏ sót các tổn thương nội sọ.
Chụp X quang sọ trong tình huống này không được khuyến cáo trừ khi không chụp được CT Scan tại cơ sở. X quang sọ chỉ hữu ích trong các trường hợp có vỡ lún sọ để gợi ý có tổn thương nội sọ bên dưới.
Theo dõi bệnh nhân:
Tại nhà, nếu bệnh nhân thỏa các tiêu chí trong mục theo dõi tại nhà ở phần phân độ ICI thấp và có người chăm sóc theo dõi tại nhà. Cung cấp cho người chăm sóc các hướng dẫn về chăm sóc và các triệu chứng cần quay trở lại bệnh viện như đã nêu ở phần trên.
Theo dõi tại bệnh viện để loại trừ suy giảm tri giác nếu bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí để theo dõi tại nhà. Các trường hợp bệnh nhân không thể chụp CT Scan hoặc tuyến cơ sở không có CT Scan thì cũng nên theo dõi tại bệnh viện.
Khi theo dõi tại bệnh viện, chỉ định chụp CT scan trong trường hợp xấu đi (điểm GCS ≤ 13). Độ nhạy của chụp CT trong phát hiện máu tụ nội sọ ở thời điểm này tương
tự như chụp CT thường quy sớm nhưng chi phí thấp hơn so với việc thường quy chụp CT thường quy sớm. Cho xuất viện những bệnh nhân chụp CT Scan kiểm tra bình thường và không có chỉ định nhập viện nào khác.
7.1.3. Nguy cơ tổn thương nội sọ cao Các tiêu chí đánh giá:
1. Sự suy giảm tri giác không rõ ràng do rượu, thuốc, bất thường chuyển hóa, bệnh nền sẵn có,…
2. Có dấu hiệu thần kinh khu trú 3. Sự suy giảm tri giác
4. Vết thương sọ não hoặc vỡ lún sọ
Hướng xử trí:
- Nhập viện.
- Chỉ định chụp CT Scan đầu (không cản quang) cấp cứu. - Nếu có các phát hiện qua trọng trong lúc khám thần kinh: + Thông báo cho phòng mổ ở chế độ chờ
+ Nếu không có sẵn CT Scan hoặc MRI, xem xét khả năng chuyển viện cấp cứu.
- Xác định xem có chỉ định theo dõi áp lực nội sọ không.
- Chụp X quang sọ thường không được khuyến cáo, vì gãy xương hiếm khi không có và X quang sọ không đủ để đánh giá tổn thương nội sọ. X quang sọ chỉ hữu ích cho các trường hợp xác định vật thể xuyên trong sọ như dao, đạn,... ở phòng mổ.
Khi tuyến cơ sở không có khả năng chụp CT Scan hoặc MRI sọ não, cần đánh giá đúng chuyển bệnh nhân đến tuyến có khả năng chụp. Trường hợp tuyến cơ sở có khả năng chụp CT Scan và xác định tổn thương có chỉ định, cần chuyển về tuyến có khả năng phẫu thuật. Lưu ý trông qua trình vận chuyển bệnh, cần đảm bảo:
- Cố định tốt cột sống cổ và cố định tốt bệnh nhân trên đường chuyển đi để tránh làm nặng nề thêm các tổn thương.
- Nên đặt nội khí quản để đảm bảo thông khí.
- Đảm bảo các chức năng hô hấp, tuần hoàn: SpO2 > 90%, PaO2 >60%, HA > 90mmHg,...