7. HƯỚNG XỬ TRÍ
7.2. Điều trị tại tuyến không chuyên khoa
7.2.1. Cấp cứu ban đầu
Cấp cứu ngay lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu cần phải có một số kiến thức căn bản để không làm tổn thương thứ phát hoặc ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân. Vì vậy, cần phải thực hiện theo một số qui tắc sau:
- Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có kết quả X-quang cột sống cổ. - Làm thông đường thở: hút dịch trong miệng và hút qua mũi.
- Nếu cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi có vỡ xương hàm trên hoặc hàm dưới.
- Bảo đảm thông khí và nhịp thở: + Thông khí đủ.
+ Thông khí hỗ trợ nếu có đặt nội khí quản. + Oxy hỗ trợ ban đầu.
- Kiểm soát chảy máu, bảo đảm tuần hoàn (huyết áp tâm thu > 90mmHg)
+ Điều trị sốc tích cực để cải thiện tưới máu não (huyết áp tâm thu > 90mmHg).
+ Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài nếu có.
- Đánh giá các dấu thần kinh nhanh như: sự tỉnh táo, giọng nói, đau, đáp ứng chính xác hay không.
Tất cả các biện pháp khám xét ban đầu và cứu chữa bệnh nhân phải thực hiện song song.
7.2.2. Một số biện pháp nội khoa làm giảm áp lực trong sọ
7.2.2.1. Sử dụng Mannitol sớm tại cấp cứu
Việc sử dụng mannitol trước khi đo áp lực nội sọ nên được dành cho những bệnh nhân đã được bù đủ dịch mà vẫn có các triệu chứng của hội chứng thoát vị não qua lều tiểu não hoặc suy giảm thần kinh tiến triển mà không liên quan đến các nguyên nhân ngoài sọ
Chỉ định tại phòng cấp cứu:
2. Có biểu hiện của khối choán chỗ (dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn như liệt nửa người).
3. Suy giảm thần kinh đột ngột trước khi chụp CT (bao gồm cả dãn đồng tử) 4. Sau khi chụp CT, nếu tổn thương đi kèm với tăng áp lực nội sọ đã được xác định
5. Sau CT, nếu đi vào phòng mổ
6. Đánh giá khả năng “có thể cứu được” (“salvageability”): ở những bệnh nhân không có biểu hiện của chức năng thân não, sử dụng mannitol để đánh giá phản xạ của thân não còn hay mất.
Chống chỉ định:
1. Điều trị dự phòng không được khuyến cáo do tác dụng mất dịch. Chỉ sử dụng khi có các chỉ định phù hợp (xem phần trên).
2. Tụt huyết áp hoặc tụt bão hoà oxy máu: tụt huyết áp có thể dẫn đến kết quả sau điều trị rất xấu. Vì vậy, khi có tăng áp lực nội sọ, việc đầu tiên là phải tiến hành sử dụng an thần và/hoặc dãn cơ, sau đó đến dẫn lưu dịch não tuỷ. Nếu cần phải tiến hành thêm các thủ thuật khác, cần phải bù dịch trước khi sử dụng mannitol. Sử dụng tăng thông khí trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cho đến khi mannitol có thể sử dụng được.
3. Các chống chỉ định khác: mannitol có thể làm cản trở nhẹ quá trình đông máu tự nhiên.
4. CHF (suy tim sung huyết): trước khi gây ra tác dụng lợi tiểu, mannitol làm tăng tạm thời thể tích cơ tim. Sử dụng với cảnh báo CHF, có thể phải sử dụng trước đó lợi tiểu furosemide.
Cách dùng:
Liều bolus với 0,25-1mg/kg trong thời gian dưới 20 phút (đối với người lớn trung bình: khoảng 350ml dung dịch 20%). Tác dụng xuất hiện cao nhất sau khoảng 20 phút (xem trang 660 để biết liều duy trì)
7.2.2.2. Sử dụng thuốc an thần
Thuốc an thần có thể được sử dụng để hạn chế sự kích động, hoạt động cơ bắp quá mức (ví dụ như do mê sảng), và giúp giảm nhẹ đáp ứng đau và do đó giúp ngăn
ngừa tình trạng tăng ALNS. Để an thần, propofol thường được sử dụng ở người lớn (chống chỉ định ở trẻ em) vì thuốc khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng rất ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần khi cần thiết (lên đến 3 mg/kg/h). Không dùng liều bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng thuốc liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) cũng có thể được sử dụng để an thần, nhưng chúng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định được đáp ứng liều của từng người. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể làm chậm quá trình phục hồi và tránh sử dụng nếu có thể.
7.2.2.3. Một số biện pháp khác như: nằm đầu cao, tăng thông khí (hyperventilation), biện pháp hạ thân nhiệt (hypothermia), dùng Steroids