Đang tải... (xem toàn văn)
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do người bệnh mô tả với những cách mô tả khác nhau. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!
TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KHĨ THỞ CẤP TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên ĐỊNH NGHĨA Khó thở là cảm giác khơng bình thường, khơng thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hồn tồn mang tính chủ quan do người bệnh mơ tả với những cách mơ tả khác nhau CHẨN ĐỐN 2.1 Chẩn đốn xác định 2.1.1 Lâm sàng Chẩn đốn dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở Cảm giác khó thở của người bệnh cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, khơng thoải mái khi thở… Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hơ hấp, thở ngực bụng nghịch thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở… Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác Thở có tiếng rít Tím, vã mồ hơi Rối loạn nhịp thở thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nơng Rối loạn nhịp tim nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc khơng đều Thay đổi huyết áp HA tăng hoặc tụt Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hơn mê 2.1.2 Cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh Điện tim phát hiện bệnh lý nguy hiểm đặc biệt nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi Các dấu hiệu của bệnh tim trái dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ Các ngun nhân của đợt suy tim mất bù thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim Các dấu hiệu tác động đối với tim phải của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi Xquang là xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đốn Phim xquang có thể bình thường trong một số bệnh lý thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu khơng có phim cũ để so sánh khi người bệnh bị bệnh phổi từ trước Siêu âm tim nên làm để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm tim giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể bổ sung thêm bằng các doppler mạch, rất hữu ích khi cần xác định chính xác một suy hơ hấp có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị Siêu âm màng phổi Giúp định hướng chẩn đốn và theo dõi diễn biến điều trị cũng như can thiệp điều trị như trong điều trị phù phổi cấp hoặc ARDS Khí máu động mạch đánh giá tình trạng toan kiềm, khí máu giúp chẩn đốn mức độ và một phần định hướng ngun nhân Đo chức năng thơng khí là một thao tác cần làm đối với người bị bệnh hen Xét nghiệm ProBNP/BNP, CK, CKMB, troponin để định hướng ngun nhân tim mạch hay ngun nhân từ phổi, cơng thức máu Các xét nghiệm đặc hiệu khác được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, song khơng phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thơng khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng Ddimer có giá trị âm dự đốn âm tính rất cao trong nhồi máu phổi, chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực 2.2 Chẩn đốn mức độ Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định mức độ Điểm khó thở bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10 (tương tự cho điểm đau) Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức nhiều (ví dụ chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được) Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà khơng mất thời gian vào đánh giá mức độ khó thở Đang suy hơ hấp (cần đánh giá mức độ suy hơ hấp) Đang trụy mạch Rối loạn ý thức Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản 2.3 Định hướng chẩn đốn ngun nhân Một số ngun nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay Khó thở thanh quản, tắc đường hơ hấp trên Tràn khí màng phổi áp lực Ép tim cấp Phản vệ Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đốn một số ngun nhân như 2.3.1 Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống cịn đối với bệnh nhân Chẩn đốn dựa vào khó thở khi hít vào, co kéo hơ hấp, đơi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng dấu hiệu suy hơ hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do Dị vật đường thở xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn Phù Quinke bệnh cảnh dị ứng Do u khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá Chấn thương thanh quản Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản 2.3.2 Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do Nhồi máu phổi Chẩn đốn trong hồn cảnh cấp cứu thường khó dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, Xquang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các Ddimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đốn trước khi quyết định chỉ định các thăm dị hình ảnh chun sâu hơn Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T) Tràn khí màng phổi tự phát đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đốn dựa trên một phim chụp X quang phổi thẳng trong thì hít vào Viêm màng phổi Chẩn đốn dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể khơng đặc hiệu) đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy Hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đốn bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng 2.3.3 Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các ngun nhân nhiễm trùng Viêm phổi nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đơi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đốn và có thể cung cấp ngun nhân viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi Viêm phế quản ho, khạc đờm mủ 2.3.4 Rối loạn ý thức hay có các bệnh lý thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được) 2.3.5 Tồn trạng bị biến đổi gợi ý một căn ngun ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đốn 2.3.6 Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đốn tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen 2.3.7 Phù phổi cấp do tim tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đơi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng khơng nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đốn lâm sàng rõ ràng 2.3.8 Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hơ hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), khơng có dấu hiệu suy tim trái 2.3.9 Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này Tổn thương phổi bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi Bệnh lý ngồi phổi tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ… 2.3.10 Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phịng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính 2.4 Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Điện tim là xét nghiệm đơn giản nhanh chóng cho phép xác định Các dấu hiệu của bệnh tim trái dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ Các nguyên nhân của đợt suy tim mất bù thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim Các dấu hiệu tác động đối với tim phải của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi Xquang là xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đốn Phim xquang có thể bình thường trong một số bệnh lý thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu khơng có phim cũ để so sánh khi người bệnh bị bệnh phổi từ trước Khí máu động mạch đánh giá tình trạng toan kiềm, khí máu giúp chẩn đốn mức độ và một phần định hướng ngun nhân Siêu âm tim nên làm để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm tim giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể bổ sung thêm bằng các doppler mạch, rất hữu ích khi cần xác định chính xác một suy hơ hấp có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị Siêu âm màng phổi Giúp định hướng chẩn đốn và theo dõi diễn biến điều trị cũng như can thiệp điều trị như trong điều trị phù phổi cấp hoặc ARDS Đo chức năng thơng khí là một thao tác cần làm đối với người bị bệnh hen Xét nghiệm ProBNP/BNP, CK, CKMB, troponin để định hướng ngun nhân tim mạch hay ngun nhân từ phổi Các xét nghiệm đặc hiệu khác được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, song khơng phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thơng khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng Ddimer có giá trị âm dự đốn âm tính rất cao trong nhồi máu phổi, chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực ĐIỀU TRỊ 3.1 Mục tiêu ban đầu Kiểm sốt tốt các chức năng sống (ABC) Xử trí cấp cứu kịp thời một số ngun nhân nguy hiểm 3.2 Khai thơng đường thở Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế) Canuyn Guidel hoặc Mayo chống tụt lưỡi Hút đờm dãi, hút rửa phế quản Tư thế nằm nghiêng an tồn nếu có nguy cơ sặc Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở Nội khí quản (hoặc mở khí quản) biện pháp hữu hiệu khai thơng đường thở 3.3 Thở Oxy Xơng mũi FiO2 tối đa đạt được = 0,4 (6l/ ph) Mặt nạ = 0,6 (8l/ ph) Mặt nạ có bóng dự trữ = 0,8 (9l/ ph) * Chú ý Nguy cơ tăng CO2 do thở O2 liều cao bệnh nhân COPD chưa được thơng khí nhân tạo (nên thở