Tiếp cận và xử trí bệnh nhân đột quỵ não cấp

Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột một hay nhiều khiếm khuyết thần kinh khu trú. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên  ĐỊNH NGHĨA  Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột một hay nhiều khiếm khuyết thần kinh khu   trú. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị  tổn  thương phân bố, loại trừ ngun nhân chấn thương Đột quỵ nhồi máu não cấp tính là tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính của động  mạch não, gây ra tình trạng thiếu máu tức thì khu vực cấp máu của động mạch đó. Khi  tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm của vùng nhu mơ bị thiếu máu cục bộ sẽ hoại tử  trước tiên và lan dần ra khu vực ngoại vi. Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt nhưng   chưa bị hoại tử tế bào nên có thể được cứu sống và phục hồi chức năng trở  lại – vùng  này được gọi là “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng” Đột quỵ thống qua (TIA) thường gọi là đột quỵ nhỏ, giống như triệu chứng đột   quỵ, TIA được gây ra bởi sự giảm tạm thời dịng máu cung cấp cho một phần của não,   kéo dài khơng qua 1 giờ và hồi phục hồn tồn. Phần lớn TIA kéo dài 15­30 phút 2. CHẨN ĐỐN  1.1 Chẩn đốn xác định  1.1.1 Lâm sàng  Bệnh khởi phát đột ngột   Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột  nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể  khơỉ phát và  đạt mức độ  nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các trường hợp xuất huyết  não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành   từng nấc (trong các trường hợp nhồi máu não)      Các triệu chứng thần kinh khu trú  ­ Các triệu chứng vận động   + Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người + Có thể liệt đối xứng + Nuốt khó + Rối loạn thăng bằng + Liệt dây VII trung ương + Rối loạn ngơn ngữ   Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói, khó  khăn khi đọc, viết, khó khăn trong tính tốn, nói khó (kết hợp với triệu chứng khác) + Các triệu chứng cảm giác  Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc  tồn bộ  nửa người). Thị  giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn cả  hai bên,   nhìn đơi kết hợp với triệu chứng khác) + Các triệu chứng tiền đình   cảm giác chóng mặt quay, rung giật nhãn cầu dọc,   xốy + Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức  Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải   tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khơng gian, gặp khó khăn trong việc mơ phỏng lại  hình vẽ cái đồng hồ, bơng hoa  hoặc hay qn + Các triệu chứng thần kinh khác  rối loạn ý thức, rối loạn cơ vịng, rối loạn thực   vật  1.1.2 Cận lâm sàng  Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT. Scan), chụp CTA, chụp MRI … (Phần này xin   chỉ đề cập đến chụp CT sọ não)  ­ Đối với đột quỵ xuất huyết  biểu hiện tăng tỷ trọng trong tổ chức não và/hoặc  trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não và khoang dưới nhện) ­ Đối với nhồi máu não  + Ở giai đoạn cấp tính  có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu,   xố các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt q 2/3  vùng phân bố của động mạch não giữa…) + Ở sau giai đoạn cấp tính  có các ổ giảm tỷ trọng hình thang, hình tam giác, hình   oval hoặc hình dấu phảy. Tỷ trọng thay đồi theo thời gian Ứng dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID đối với những bệnh nhân đột quỵ  nhồi máu não cấp  Sau khi người bệnh bị nhồi máu não cấp đến bệnh viện được chụp   CT scanner loại trừ  xuất huyết não, các hình  ảnh chụp sẽ  được đưa vào phần mềm   RAPID để tính tốn và xử lý (30 giây – 2 phút). Phần mềm sẽ giúp  ­ Tính tốn thang điểm ASPECT ­ Chẩn đốn chính xác vị trí mạch máu tắc ­ Đánh giá tuần hồn bàng hệ tốt hay xấu (Tmax>10S/Tmax>6s   22) + Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển + Tiền sử  đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ  tim hoặc phẫu thuật sọ  não trong 3 tháng gần đây + Có tiền sử xuất huyết não + Tiền sử chảy máu tiêu hóa, tiết niệu trong vịng 21 ngày + Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày + Chọc dị tủy sống hoặc động mạch ở nơi khơng ép được trong 7 ngày + Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình) + Có bất thường về đường huyết (400 mg/dl) + Số lượng tiểu cầu  185 mmHg và/ hoặc HATTr > 110 mmHg) + Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,7 giây ­ Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu  Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ  chống chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh  mạch.  Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn  đáp ứng kém với tiêu huyết khối   đường tĩnh mạch.  Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ ­ Thuốc chống kết tập tiểu cầu  aspirin, dipyridamol, clopidogrel, ticlopidyl… ­ Chống đơng Việc quyết định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hay thuốc chống đơng cho  bệnh nhân cần phụ thuộc rất nhiều yếu tố và là một chiến lược điều trị  lâu dài. Vậy  nên, địi hỏi ý kiến của các chun gia ­ Điều trị tăng huyết áp   + Tốc độ hạ áp là 15% trong 24 giờ đầu + Mức 150 mmHg là tối ưu.  Giảm 10 mmHg dưới mức 150  tử  vong sớm tăng 3,6%, tử  vong muộn, tàn phế  tăng 17,9%.  Tăng 10mmHg trên 150mmHg  tử vong sớm tăng 3,8% ­ Các thuốc bảo vệ và tăng cường dinh dưỡng não (các thuốc bổ sung cơ chất và  tăng cường tuần hồn) ­ Đi tất ép để phịng ngừa huyết khối  Đột quỵ xuất huyết  ­ Giảm nhẹ triệu chứng ­ Kiểm sốt huyết áp  Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH  + Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HA trung bình > 150 mmHg   xem xét hạ  HA  tích cực.  + Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 mmHg và ICP tăng   theo  dõi ICP và giảm HA duy trì AL tưới máu não 60­80mmHg.  + Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 mmHg và khơng có tăng  ALNS   giảm HA vừa phải  (HATB 110 mmHg hoặc HA đích 160/90 mmHg) + Tốc độ hạ áp 15%­20% trong 24 giờ đầu +   Thuốc   hạ   áp   tối   ưu     giai   đoạn   cấp     labetalol,   hydralazine,   esmolol,   nicardipine, enalapril, và nitroprusside ­ Bổ sung điện giải (K+) ­ Yếu tố  VIIa tái tổ  hợp làm giảm tình trạng khối máu tụ  tăng trưởng nhưng có   thể gây biến chứng huyết khối tắc mạch nên khơng là một điều trị thường quy ­ Đi tất ép để phịng ngừa huyết khối 3.2.3. Điều trị triệu chứng  Kháng sinh chống bội nhiễm, chống co giật, hạ sốt, … 3.2.4. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng 3.2.5 Các phương pháp điều trị khác Điều trị phẫu thuật  + Lấy ổ máu tu, lấy cục máu đơng trong lịng mạch, Bypass, stenting + Mở sọ giải phóng chèn ép  chèn ép thân não, tràn dịch não tắc nghẽn … + Cấy tế bào phơi (stem cells) 3.3. Điều trị dự phịng Phịng bệnh cấp I ­ Ngăn ngừa đột quỵ xuất hiện  Tổ chức phịng và điều trị các  yếu tố nguy cơ đại trà trong cộng đồng Phịng bệnh cấp II ­ Ngăn ngừa đột quỵ tái phát  Tổ chức điều trị theo từng bệnh   nhân và từng thể bệnh cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đức Hinh  Chẩn đốn sớm cơn đột quỵ não, Nội san Hội Thần kinh học   Việt Nam Mai Duy Tơn  Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vịng   3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp, Đại học Y   Hà Nội Lê Hồng Trung và cộng sự  Hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong   4.5 giờ  đầu bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Đa   khoa Vĩnh Phúc, Tạp chí Y Dược học Guidelines  for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke   2019.  5. Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke A  Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American  Stroke Association  ... Ứng dụng phần mềm? ?trí? ?tuệ? ?nhân? ?tạo RAPID đối với những? ?bệnh? ?nhân? ?đột? ?quỵ? ? nhồi máu? ?não? ?cấp? ? Sau khi người? ?bệnh? ?bị nhồi máu? ?não? ?cấp? ?đến? ?bệnh? ?viện được chụp   CT scanner loại trừ  xuất huyết? ?não,  các hình ... Định lượng vùng? ?não? ?chết? ?và? ?vùng? ?não? ?cần cứu chữa – tái thơng sớm  + Vùng? ?não? ?chết + Vùng? ?não? ?cần cứu chữa + Tỷ lệ vùng? ?não? ?cần cứu chữa/vùng? ?não? ?chết Xét nghiệm dịch? ?não? ?tuỷ  ­ Trong? ?đột? ?quỵ  xuất huyết? ?não? ?dưới nhện  dịch? ?não? ?tuỷ... não 1 1 1 Cộng 10 iểm  Ứng dụng trên lâm sàng như sau  + Tổng số điểm lâm sàng? ?đột? ?quỵ? ?= 10 + Bệnh? ?nhân? ?có từ 0 đến 02 điểm CSS được chẩn đốn là? ?đột? ?quỵ? ?thiếu máu? ?não? ? (nhồi máu? ?não) + Bệnh? ?nhân? ?có từ 03 điểm trở lên được chẩn đốn là? ?đột? ?quỵ? ?xuất huyết