Tương quan giữa lâm sàng và tình trạng nhiễm helicobacter pylori

Tương quan giữa lâm sàng và tình trạng nhiễm helicobacter pylori

TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ TÌNH

TRẠNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ nhiễm Hp ở mô amiđan viêm mãn tính và mối tương

quan với các yếu tố lâm sàng

Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca Từ tháng 5/2008 đến tháng 8/2008, chúng tôi thu nhận được 36 bệnh nhân được chẩn đoán viêm amiđan mãn tính có chỉ định cắt amiđan tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, gổm 12 nam và 24 nữ, tuổi từ 16 đến 58 Các mẫu mô amiđan được xét nghiệm tìm HP bằng test huyết thanh (THT), test nhanh urease, PCR và nuôi cấy

Kết quả: Chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh nhân viêm amiđan mãn tính

khá cao (38,9%) với THT tìm kháng thể IgG.Có 3 bệnh nhân dương tính với test nhanh urease (8,3%) Tuy nhiên tất cả các mẫu thử của amiđan đều âm tính

với PCR và nuôi cấy Đồng thời không ghi nhận sự liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HP với tuổi, giới và các triệu chứng của bệnh nhân viêm amiđan mãn tính

Kết luận: Không có sự hiện diện của Hp ở mô amiđan của bệnh nhân bị viêm

amiđan mãn tính Không có sự liên quan giữa nhiễm Hp và các yếu tố lâm sàng ở những bệnh nhân này

Tran Thien Hao, Lam Huyen Tran

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 154 – 160

Objectives: We investigated possible presence of HP in tonsil tissue in patients

with chronic and recurrent tonsillitis and the relation between their symptoms and the prevalence of colonization by Helicobacter pylori (Hp)

Subjects and methods: This is descriptive study as case series Included in the

study were 36 patients with chronic and recurrent tonsillitis, aged 16 to 58 (12 men and 24 women) who had undergone an tonsillectomy, from 5/2008 to 8/2008 at the HCMC University Medical Center The tonsillectomy specimens

were examined for HP colonization by serologic test, rapid urease test (RUT), PCR and culture

Results: Serum IgG antibody was positive in 14 (38,9%) of 36 patients Three

patients (8,3%) were positive by the RUT However, HP positivity was not detected in any one of the tonsillectomy specimens by PCR and culture There was no significant difference between seropositive (n=14) and seronegative (n=22) patients comparing their age, sex and symptoms

Conclusion: The results of this study suggested that HP would not colonize in

tonsil tissue of patients with chronic and recurrent tonsillitis There was no relation between their symptoms and the prevalence of colonization by

Helicobacter pylori (Hp)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi Warren & Marshall phân lập được Helicobacter pylori (Hp) ở dạ dày

bệnh nhân bị loét dạ dày đến nay(Error! Reference source not found.), ngày càng có nhiều

sự quan tâm hơn đối với Hp của nhiều chuyên khoa khác nhau, trong đó có

chuyên khoa tai mũi họng Nó được xem là nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng cũng như là ung thư dạ dày Đã có nhiều báo cáo cho rằng nhiễm Helicobacter pylori là loại nhiễm trùng thường gặp nhất ở người, đối với Việt

nam là > 70% dân số Con đường lây nhiễm Hp được cho là từ miệng-miệng

hoặc từ phân-miệng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chính vì

thế mà ngày càng có nhiều nghiên cứu về Hp liên quan đến vùng họng miệng

Hp được tìm thấy ở mảng bựa răng và các mô lympho vùng họng miệng như là

amiđan khẩu cái và amiđan vòm, và có giả thuyết cho rằng nó đóng vai trò là hồ chứa vi khuẩn cho nhiễm trùng hệ thống và tái nhiễm và gần đây hơn là

những nghiên cứu về Hp trong phân người Ngoài ra, vấn đề trào ngược dạ dày

thực quản cũng được nghiên cứu rất nhiều trong thời gian gần đây Nó được xem là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh lý khác nhau thuộc

chuyên khoa tai mũi họng Có nhiều báo cáo cho rằng Hp dược truyền từ dạ

dày lên vùng họng miệng và thậm chí là mũi, xoang hàm và dịch tai giữa theo

cơ chế trào ngược Sự hiện diện của Hp ở vùng họng miệng nói chung và

amiđan nói riêng cũng như vai trò cuả nó đã được xác nhận trong nhiều báo

cáo Tuy nhiên, chưa có đề tài nào trong nước nghiên cứu về Hp liên quan đến

viêm amiđan mãn tính.Vì vậy chúng tôi thiết kế nghiên cứu này nhằm các mục

- Tìm tần suất nhiễm Hp ở bệnh nhân viêm amiđan mãn tính bằng test huyết

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Được chẩn đoán là viêm amiđan mãn tính có chỉ định cắt amiđan:

* Viêm amiđan mãn biểu hiện bằng nhiều đợt viêm cấp tái đi tái lại (viêm amiđan cấp  4 đợt trong một năm)

* Viêm amiđan mãn kéo dài:

- Đã điều trị nội khoa tích cực  4 tuần mà vẫn không khỏi, bao gồm kháng sinh toàn thân kéo dài kết hợp súc họng Biểu hiện của viêm amiđan mạn không đáp ứng với điều trị là:

+ Đau họng kéo dài và/hoặc nuốt vướng + Viêm hạch cổ kéo dài

+ Hơi thở hôi (hôi miệng)

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định cắt amiđan:

* Bệnh về máu: xác định qua thăm khám, bệnh sử và các xét nghiệm tiền phẫu * Bệnh nội khoa toàn thân phối hợp: xác định qua hội chẩn trước mổ với bác sĩ gây mê hồi sức

* Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn cấp tính với sốt và xét nghiệm tiền phẫu xác nhận

- Bệnh nhân có sử dụng một trong số các thuốc sau đây hoặc thuốc cùng nhóm trong thời gian 1 tháng trước phẫu thuật: amoxicyclin, clarithromycin, tetracycline, metronidazole, bismuth, omeprazole

- Các mẫu được xác nhận bằng giải phẫu bệnh lý không phải là viêm amiđan mãn sẽ bị loại trừ

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca

- Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn cho lô nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu bao gồm những xét nghiệm theo quy định Ngoài ra chúng tôi

còn làm thêm test huyết thanh (THT)xác định kháng thể IgG kháng Hp đồng

loạt cho tất cả bệnh nhân

- Chúng tôi tiến hành cắt amiđan cho bệnh nhân bằng phương pháp cổ điển bóc tách với thòng lọng (phẫu tích lạnh), sau khi lấy cả hai amiđan ra khỏi hố amiđan của bệnh nhân mới tiến hành cầm máu bằng kẹp cột hoặc dao điện đơn cực hay lưỡng cực

* Lấy mẫu làm test nhanh urease và chạy PCR:

- Cả hai amiđan trái và phải được lập tức đưa đến bàn lấy mẫu xét nghiệm có trải khăn vô trùng.Sử dụng găng vô trùng và dao vô trùng lấy ở mỗi amiđan của bệnh nhân (bên trái và bên phải) 2 mẫu mô kích thước 2mm x 2mm x 2mm, một mẫu mô ở bề mặt và một trong lõi amiđan, cả bốn mẫu mô trên được cho vào bốn giếng thạch test nhanh urease riêng biệt và có đánh dấu rõ ràng

- Đọc kết quả sau 30 phút và sau 1 giờ, đồng thời các mẫu mô này được sử dụng tiếp để chạy PCR

Tiêu chuẩn dương tính

+ Kết quả test nhanh urease dương tính khi giếng thạch đổi màu hồng cánh sen trong 1 giờ từ khi xét nghiệm, âm tính khi vẫn giữ màu vàng Các mẫu mô đổi màu sau 1 giờ vẫn được cho là âm tính

+ Một bệnh nhân được xem là test nhanh hay PCR dương tính, khi có bất kỳ mẫu mô nào cho kết quả dương tính

* Lấy mẫu làm giải phẫu bệnh và cấy Hp:

- Phần thừa của mỗi amiđan bên trái và bên phải sẽ được cắt ra một mẫu 5mm x 5mm x 5mm cho vào 2 lọ riêng biệt chứa Formol 10% gởi đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Dược để đánh giá về mặt mô bệnh học

- Phần còn lại của amiđan bên trái và amiđan bên phải được cho vào 2 lọ môi trường chuyên chở riêng biệt, gởi đến phòng xét nghiệm không quá 1 giờ kể từ

lúc lấy mẫu để tiến hành nuôi cấy tìm Hp

KẾT QUẢ Tuổi

Thấp nhất: 16 Lớn nhất: 58

Triệu chứng cơ năng

Bảng 1 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Tần suất Tỷ lệ%

Nhận xét: Nuốt vướng là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 50% các trường

hợp, đau họng và thở hôi cũng khá nhiều nhưng tỷ lệ thấp hơn, hạch cổ chiếm tỷ lệ thấp nhất 13,9%

THT – Clotest – PCR – Cấy

Bảng 2 Tỉ lệ THT – Clotest – PCR – Cấy

THT Clotest PCR Cấy

suất

Nhận xét: Tất cả các mẫu đều có kết quả PCR và nuôi cấy âm tính với Hp, cả

3 trường hợp test nhanh urease dương tính đều có kết quả nuôi cấy là

Hemophilus influenza

Tương quan giữa THT với giới, tuổi, đại thể, giải phẫu bệnh, các thể lâm sàng và triệu chứng cơ năng

Tương quan giữa THT với giới

Bảng 3 Tương quan giữa THT với giới

THT Giới

Ghi chú: (*) Phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét: Không có sự tương quan giữa THT với giới

Tương quan giữa THT với tuổi

Bảng 4 Tương quan giữa THT với tuổi

Tuổi

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Không Có

Tổng

Xơ teo 5 (22,7) 2 (14,3) 7 (19,4)

Quá phát độ 1

6 (27,3) 2 (14,3) 8 (22,2)

Quá phát độ 2

5 (22,7) 5 (35,7) 10 (27,8)

Quá phát độ 3

4 (18,2) 3 (21,4) 7 (19,4)

Quá phát độ 4

sàng Không Có

Tổng

Kéo dài 11 (50,0) 9 (64,3) 20 (55,6)

Tái phát 6 (27,3) 4 (28,6) 9 (27,8)

2 = 1.566, p = 0.457*

Ghi chú: (*) Phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét: Không có sự tương quan giữa THT với các thể lâm sàng Tương quan giữa THT với GPB

Bảng 7 Tương quan giữa THT với GPB

THT GPB

Nhận xét: Không có sự tương quan giữa THT với các thể GPB Tương quan giữa THT với triệu chứng cơ năng

Bảng 8 Tương quan giữa THT với triệu chứng cơ năng

THT Triệu chứng cơ

Tổng

Không 12 (54,5)

10 (71,4)

22 (61,1) Đau

họng

(45,5) 4 (28,6)

14 (38,9)

2 = 1,026, p = 0,485*

Không 9 (40,9) 9 (64,3)

18 (50,0) Nuốt

vướng

(59,1) 5 (35,7)

18 (50,0)

2 = 1,870, p = 0,305*

THT Triệu chứng cơ

2 = 18,037, p < 0,001*

Không 18 (81,8)

12 (85,7)

30 (83,3) Ngủ

ngáy

(14,3) 6 (16,7)

2 = 0,094, p = 0,760*

Không 19 (86,4)

12 (85,7)

31 (86,1) Hạch cổ

(14,3) 5 (13,9)

2 = 0,003, p = 1,000*

THT Triệu chứng cơ

Tổng

Ghi chú: (*) Phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét: Chỉ có triệu chứng thở hôi là có tương quan với THT với p < 0.001 Tương quan giữa THT với test nhanh urease

Bảng 9 Tương quan giữa THT với test nhanh urease

THT test

Ghi chú: (*) Phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét: Không có sự tương quan giữa THT và test nhanh urease BÀN LUẬN

Về tỷ lệ nhiễm HP qua THT và tương quan với lâm sàng

*Với 36 bệnh nhân được cắt amiđan, bao gồm 24 nữ và 12 nam, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 58 tuổi, chúng tôi thu nhận được 72 amiđan.Về lý thuyết,

kháng thể IgG có thể tồn tại từ 6 tháng – 1 năm sau khi dùng thuốc tiệt trừ Hp

nhưng do điều kiện thực tế rất khó tham khảo vấn đề dùng thuốc của bệnh nhân nên chúng tôi chỉ có thể theo dõi trước mổ 1 tháng, bệnh nhân không dùng các

loại thuốc trong tiêu chuẩn loại trừ (các thuốc diệt Hp)

*Với tỷ lệ THT dương tính là 38,9%, chúng tôi thấy đây là tỷ lệ khá cao nhưng

phù hợp với lý thuyết về dịch tể học của Hp, tỷ lệ nhiễm > 50% dân số và có

phần cao hơn ở các nước đang phát triển Chúng tôi sử dụng THT để tìm tỷ lệ

nhiễm Hp ở bệnh nhân viêm amiđan mãn tính vì đây là một phương pháp đơn giản và rẻ tiền, tuy nhiên tỷ lệ này không xác nhận là Hp tồn tại ở amiđan

Bảng 10: So sánh với các tác giả sử dụng THT

Tác giả (Quốc gia)

Năm Cỡ

mẫu (tuổi)

Vị trí mô

Tỷ lệ dương tính với THT

Skinner và

Lan)

2001 50 36)

(3-Amiđan 14 (28%)

cs (Thổ Nhĩ Kỳ)

2003 50 10)

(2-Amiđan và VA

28 (56%)

Jelavic và cs (Bosnia-Herzegovina)

2007 77 14)

21 (23%)

58)

(16-Amiđan 14 (38,9%)

Chúng tôi thấy tỷ lệ dương tính với THT của chúng tôi cao hơn kết quả của Skinner, Jelavic và Yusuf nhưng thấp hơn Yilmar Sự khác biệt này có thể do đối tượng chọn mẫu có khác nhau, Yilmar, Jelavic và Yusuf nghiên cứu trên trẻ

em, Skinner nghiên cứu cả trẻ em và người lớn,còn chúng tôi chỉ chọn mẫu là người lớn Việc theo dõi thời gian dùng thuốc trước phẩu thuật cũng khác nhau ở các tác giả, Skinner loại trừ những mẫu dùng kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton 1 tuần trước phẩu thuật, thời gian này cuả chúng tôi tương tự như

Yilmar là 1 tháng Đồng thời, tỷ lệ nhiễm Hp ở các quốc gia là có sự khác biệt

*Với các kết quả kiểm định, chúng tôi thấy không có sự tương quan nào giữa THT với tuổi, giới tính của bệnh nhân, cũng như là độ quá phát, các thể lâm sàng và các thể GPB của amiđan Với các triệu chứng cơ năng, chỉ có duy nhất triệu chứng thở hôi là có liên quan với tỷ lệ THT dương tính Đây là một triệu chứng chủ quan của cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc, là một triệu chứng của viêm amiđan mãn tính nhưng viêm amiđan mãn tính không phải là nguyên nhân duy

nhất gây thở hôi Về mặt lý thuyết, Hp là vi khuẩn sinh hơi, có thể gây thay đổi

mùi của hơi thở, do đó mối tương quan này có thể lý giải được Tuy nhiên, đây

có thể là triệu chứng đi kèm do Hp tồn tại và gây bệnh lý ở các cơ quan khác

như dạ dày chẳng hạn Điều này một lần nữa khẳng định thở hôi đơn thuần

không phải là một chỉ định cắt amiđan, đồng thời gợi ý việc điều trị tiệt trừ Hp

có thể giải quyết tình trạng thở hôi chăng!

*Hiện nay, có rất ít báo cáo về liên quan giữa nhiễm Hp và các yếu tố lâm sàng

Tuy nhiên các báo này đều cho kết quả gần giống với chúng tôi dù cỡ mẫu và

phương pháp tìm Hp có khác nhau Skinner tìm Hp ở mô amiđan của 50 bệnh

nhân bằng THT, CLO test và mô học, Cho KS (Hàn Quốc) tìm Hp ở

amiđan-VA của 52 bệnh nhân bằng CLO tset đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa tỷ lệ nhiễm Hp so với tuổi và giới tính Jelavic nghiên cứu Hp

trên 77 bệnh nhân cắt amiđan bằng THT, RUT và UBT, Hsin-Ching Lin (Đài

Loan) nghiên cứu Hp trên 51 bệnh nhân cắt amiđan bằng CLO test, đều thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm Hp giữa hai nhóm

viêm amiđan tái phát và quá phát amiđan đơn thuần Nam JK (Hàn Quốc) so

sánh tỷ lệ nhiễm Hp giữa nhóm viêm amiđan và nhóm chứng (trên 98 trường

hợp cắt amiđan) bằng CLO test và mô học cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Về kết quả test nhanh urease, PCR, và nuôi cấy HP

*Chúng tôi sử dụng test nhanh urease để xác nhận sự hiện diện của Hp ở mô

amiđan viêm mãn tính vì đây là thử nghiệm đơn giản, ít tốn kém dù kết quả không chắc chắn, vì thế chúng tôi bổ sung thêm PCR với độ nhạy cao và phương pháp nuôi cấy với độ chuyên là 100%.Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp dương tính với test nhanh urease chiếm tỷ lệ 8,3%, tuy nhiên không có trường hợp nào dương tính với PCR và nuôi cấy.Không có sự tương quan giữa

test nhanh urease với THT Các nghiên cứu về nhiễm Hp ở mô amiđan và/hoặc

VA bằng test nhanh urease cho kết quả rất khác nhau ở các tác giả (Bảng 4.2) Kết quả test nhanh urease của chúng tôi khá thấp với tỷ lệ 8,3%, gần giống với

Skinner và Yilmaz là 0%, trong khi hầu hết các tác giả khác đều cho tỷ lệ dương tính khá cao như Unver, Hin-Ching Lin, Cho KS., Khademi, Nam JK

(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.).Có thể giải thích sự khác nhau này là việc sử dụng kháng sinh diệt Hp

và các thuốc ức chế bơm proton trước mổ có thể cho kết quả âm tính giả với RUT, trong khi thời gian theo dõi dùng thuốc trước phẩu thuật để có tiêu chuẩn loại trừ khi chọn mẫu ở các tác giả là khác nhau tùy điều kiện khách quan ở mỗi nơi Đồng thời, kết quả dương tính giả cũng có thể xảy ra khi sử dụng RUT ở các mô vùng họng miệng vì nơi này có các vi khuẩn thường trú có khả

năng sinh urease như Klebsiella, Proteus hay Hemophilus., trong khi các tác

giả thực hiện RUT với nhiều loại bộ test của nhiều cơ sở sản xuất khác nhau

Bảng 11 So sánh với các tác giả sử dụng RUT, PCR, nuôi cấy và mô học