Ðiều tra dịch trong cộng đồng

Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Bài 6: ÐIỀU TRA DỊCH Ðiều tra vụ dịch nhiệm vụ đầy thử thách lý thú cán làm công tác dịch tễ lĩnh vực y tế công cộng Thông thường, rõ nguồn bệnh nguyên nhân gây dịch Ðôi dịch ảnh hưởng đến số lượng lớn người dân Trong trường hợp này, người dân sống vùng dịch thường cảm thấy lo sợ bị mắc bệnh trừ nguyên nhân sớm tìm thấy Có thể có phịng vệ phản kháng cá nhân, sản phẩm công ty bị cáo buộc nguyên nhân Các cán dịch tể lúc gặp phải số áp lực thường xuất phát từ bên ngành y tế địa phương Trong trường hợp cán dịch tễ phải giữ bình tĩnh, chuyên nghiệp khách quan mặt khoa học May mắn thay, dịch tễ học cung cấp cho tảng khoa học, tiếp cận có tính hệ thống, định hướng cho cơng tác phịng ngừa Mục tiêu: Sau học xong này, học viên có thể: - Liệt kê lý ngành y tế điều tra có báo cáo dịch Liệt kê bước điều tra vụ dịch Ðịnh nghĩa thuật ngữ chùm ca bệnh (cluster), vụ dịch/dịch bùng phát (outbreak), bệnh dịch (epidemic) Ðưa thông tin ban đầu khả xảy dịch mô tả cách xác minh tồn dịch Trình bày danh sách ca bệnh (line list) mục đích sử dụng Ðưa thơng tin vụ dịch cộng đồng, thực bước điều tra dịch đưa giả thuyết hợp lý Vẽ đường cong dịch tễ Lập bảng x 2, tính tốn số đo phù hợp kết hợp phép kiểm chi bình phương GIỚI THIỆU VỀ ÐIỀU TRA DỊCH Phát vụ dịch Một lợi ích công tác giám sát bệnh tật phát vụ dịch Vụ dịch phát phân tích số liệu giám sát lúc thường xuyên Điều cho thấy gia tăng ca bệnh báo chùm ca bệnh bất thường Chúng ta phát gia tăng mơ hình bệnh tật bất thường từ bảng báo cáo ca bệnh theo thời gian địa điểm thông qua việc xem xét thơng tin phơi nhiễm ca bệnh báo cáo Ví dụ việc phát vụ dịch viêm gan siêu vi B lây truyền nha sỹ việc xem xét lại so sánh đặn thấy có mối liên quan tiếp xúc nha khoa với ca viêm gan siêu vi B Tương tự vậy, phân tích vi sinh hàng tuần bệnh nhân bệnh viện theo loại vi khuẩn theo khoa phòng, nhận thấy có gia tăng ca bệnh nhiễm trùng bệnh viện số khoa phòng Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Tuy nhiên, hầu hết vụ dịch báo từ bác sĩ lâm sàng họ nhận thấy có bất thường loại bệnh Hội chứng đau tăng bạch cầu ưa acide (EMS) phát bác sĩ New Mexico báo cho chuyên gia Minnesota biểu lâm sàng bất thường ba bệnh nhân sử dụng L-tryptophan Ngay sau báo cáo việc này, Sở Y tế Môi Trường Bang New Mexico đưa biện pháp để thu hồi toàn số thuốc L- tryptophan tồn quốc Một nguồn thơng tin quan trọng khác để phát bệnh, truyền nhiễm không truyền nhiễm, người dân sống cộng đồng có nguy xảy dịch Ví dụ cơng nhân gọi đến quan y tế thơng báo công nhân khác bị suy nhược với triệu chứng viêm dày ruột nặng sau tham dự buổi tiệc cách vài hơm Tương tự người dân gọi báo vài người láng giềng họ bị ung thư tỏ lo lắng vấn đề Hầu hết quan y tế có thủ tục thường qui để xử lý gọi báo từ cộng đồng vụ dịch bệnh nhiễm trùng, vài nơi xây dựng hướng dẫn cách xử lý với báo cáo bệnh không nhiễm trùng Tại phải điều tra dịch Ngành y tế điều tra vụ dịch số lý khác nhau: - Đưa biện pháp khống chế ngăn ngừa Cung cấp thông tin cho nghiên cứu huấn luyện Đánh giá lại chương trình triển khai Đáp ứng số yêu cầu xuất phát từ cộng đồng, trị, luật pháp Khống chế ngăn ngừa Lý chủ yếu việc điều tra dịch để khống chế ngăn ngừa lây lan Tuy nhiên, trước xây dựng chiến lược khống chế vụ dịch, cần phải xác định vụ dịch diễn tiến đến mức độ nào: Những ca bệnh gia tăng hay vụ dịch vừa kết thúc? Mục đích khác tùy vào câu trả lời Nếu số ca bệnh tiếp tục gia tăng, mục đích ngăn chặn số ca mắc Do đó, mục tiêu điều tra đánh giá phạm vi vụ dịch, đánh giá kích cỡ đặc tính dân số nguy để thiết kế thực biện pháp khống chế thích hợp Ngược lại, vụ dịch có xu hướng kết thúc, mục đích để ngăn ngừa vụ dịch tương lai Trong trường hợp này, mục tiêu điều tra xác định yếu tố góp phần gây dịch để từ thiết kế thực biện pháp ngăn chặn vụ dịch tương tự tương lai Việc lựa chọn ưu tiên điều tra khống chế dịch phụ thuộc vào mức độ hiểu biết tác nhân gây bệnh, nguồn lây nhiễm cách lây truyền tác nhân Mối tương quan ba yếu tố minh hoạ bảng 6.1 bên Ðiều Tra + Khống chế +++ Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Bảng 6.1 Ưu tiên tương đối điều tra khống chế dịch dựa mức độ hiểu biết nguồn lây nhiễm, cách lây truyền tác nhân gây bệnh Nguồn lây nhiễm/cách lây truyền Biết Biết Tác nhân gây bệnh Không biết Không biết Ðiều Tra + Khống chế +++ Ðiều Tra +++ Khống chế + Ðiều Tra +++ Khống chế +++ Ðiều Tra +++ Khống chế + +++ : ưu tiên cao + : ưu tiên thấp Nguồn : 11 Nếu biết nguồn nhiễm cách lây truyền bệnh, cột bên tay phải bảng, phải điều tra trước đưa biện pháp khống chế thích hợp Ngược lại, biết nguồn nhiễm cách lây truyền, cột bên tay trái bảng, biện pháp khống chế phải thực Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh, hàng bên bảng, cần phải điều tra thêm để tìm tác nhân Việc đáp ứng mặt y tế công cộng vụ dich EMS mơ tả minh hoạ điểm Vì EMS xác định nhanh chóng ăn L-tryptophan sản phẩm thu hồi thị trường người dân cảnh báo tránh ăn loại thực phẩm Tuy nhiên, viên chức tiếp tục điều tra thời gian họ chắn họ nhận tác nhân cụ thể lý nhiễm bệnh xảy Sự định liên quan đến có hay khơng mức độ bao quát để điều tra vụ dịch bị ảnh hưởng đặc tính vấn đề: mức độ nghiêm trọng bệnh, nguồn bệnh phương thức truyền bệnh, tính sẵn có biện pháp khống chế ngăn ngừa Một vụ dịch cần phải khẩn cấp điều tra bệnh nghiêm trọng (bệnh trầm trọng với nguy cao phải nhập viện, có nhiều biến chứng có nguy tử vong) có khả ảnh hưởng đến người khác trừ biện pháp khống chế thực Ví dụ Mỹ, trường hợp bệnh dịch ngộ độc thịt điều tra để nhận loại bỏ nguồn bệnh Những vụ dịch giang mai, lao, sởi nhận để nhận tiếp xúc ngăn chặn lây nhiễm Cơ hội nghiên cứu Một mục tiêu quan trọng khác điều tra vụ dịch để thu thập thêm kiến thức Mỗi vụ dịch xem thử nghiệm tự nhiên mà chờ để phân tích khai thác Mỗi trường hợp bộc lộ hội để nghiên cứu lịch sử tự nhiên bệnh Ðối với bệnh mới, điều tra vụ dịch cộng đồng cung cấp hội để xác định đặc điểm tự nhiên bệnh - bao gồm tác nhân gây bệnh, cách lây, thời gian ủ bệnh - thể lâm sàng bệnh Người điều tra phải nổ lực để mơ tả dân số có nguy lớn để nhận yếu tố nguy cụ thể Việc địi hỏi thơng tin động lực quan trọng để nhà điều tra nghiên cứu phát gần bệnh Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Legionnaire Philadelphia năm 1976, hội chứng sốc nhiễm độc năm 1980, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải đầu thập kỷ 1980 EMS năm 1989 Thậm chí bệnh mơ tả kỹ, vụ dịch cung cấp hội để thu thập thêm kiến thức cách đánh giá ảnh hưởng biện pháp khống chế tính hữu dụng dịch tễ học đại kỹ thuật xét nghiệm Ví dụ vụ dịch sởi xuất cộng đồng có tỉ lệ chủng ngừa cao cung cấp tình cho nhà điều tra nghiên cứu tính hiệu vaccine, lứa tuổi chủng ngừa có hiệu quả, thời gian bảo vệ có hiệu vaccine (16) Một vụ dịch Giardiasis sử dụng để nghiên cứu tính phù hợp định nghĩa ca bệnh lâm sàng (15), vụ dịch ho gà sử dụng để nghiên cứu việc thực môi trường cấy (7) Huấn luyện Ðiều tra vụ dịch đòi hỏi kết hợp tài ngoại giao, suy nghĩ logic, khả giải vấn đề, kỹ định lượng, kiến thức thực hành dịch tễ, óc phán đốn Những kỹ cải thiện qua thực hành kinh nghiệm Vì nhiều đội điều tra bắt cặp nhà dịch tễ dày dạn kinh nghiệm với người học để họ thu thập kinh nghiệm kiến thức có giá trị cơng việc họ hổ trợ công tác điều tra khống chế vụ dịch Mối quan tâm pháp luật, trị cộng đồng Những mối quan tâm luật pháp, trị cộng đồng đơi quan trọng mối quan tâm mặt khoa học việc định thực điều tra Cộng đồng ngày quan tâm đến trường hợp bệnh hàng loạt tiếp xúc với môi trường tiềm ẩn, gọi đến sở y tế để tìm hiểu nguyên nhân Những điều tra khơng tìm mối quan hệ nhân yếu tố phơi nhiễm bệnh (4,22) Tuy nhiên nhiều quan y tế rút thật cần thiết để phản ứng nhanh thích hợp với mối quan tâm cộng đồng, chí mối quan tâm có sở khoa học (9,2,18) Vì số bang nhận nhu cầu cộng đồng để đáp ứng hội để giáo dục cộng đồng họ chấp nhận thảo cho việc điều tra ca bệnh hàng loạt mà báo cáo từ người dân Một vài điều tra thực yêu cầu luật Ví dụ Viện Y tế An tồn lao động Quốc gia CDC yêu cầu đánh giá nguy an toàn sức khoẻ nơi làm việc có từ cơng nhân trở lên yêu cầu Xem xét chương trình Nhiều sở y tế thực đặn nhiều chương trình khác để khống chế ngăn ngừa bệnh tật lao, bệnh phịng ngừa vaccine, bệnh lây qua đường tình dục Một vụ dịch bệnh chương trình mục tiêu bộc lộ yếu điểm chương trình hội để thay đổi củng cố nổ lực chương trình Việc điều tra nguyên nhân vụ dịch nhận dân số khơng ý đến, thất bại chiến lược can thiệp, thay đổi tác nhân gây bệnh, kiện vượt ngồi phạm vi chương trình Bằng cách sử dụng vụ dịch để đánh giá hiệu chương trình, giám đốc chương trình cải thiện chiến lược hướng dẫn chương trình tương lai Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Bài tập 6.1 Trong năm trước có cư dân cộng đồng tử vong mắc bệnh ung thư Hãy nêu lý tiến hành điều tra Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch CÁC BƯỚC TRONG ÐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCH Trong điều tra vụ dịch, thực công việc nhanh chóng có câu trả lời quan trọng Ðể tránh sai sót điều tra, nên tiến hành theo bước sau đây: Chuẩn bị cho công tác thực địa Xác định tồn dịch Xác minh chẩn đoán Ðịnh nghĩa nhận biết ca bệnh a Thiết lập định nghĩa ca bệnh b Phát đếm ca bệnh Thực dịch tễ học mô tả Ðưa giả thiết Ðánh giá giả thiết Xem xét lại xác định lại giả thiết cần tiến hành nghiên cứu sâu a Các nghiên cứu sâu b Các loại nghiên cứu khác - xét nghiệm, môi trường Tiến hành biện pháp phòng chống ngăn ngừa 10 Công bố kết Thứ tự bước mang tính lý thuyết Tuy nhiên, thực tế số bước thực lúc, vài trường hợp không theo trật tự Ví dụ biện pháp phòng chống phải tiến hành sau biết nguồn bệnh phương thức truyền bệnh Bước 1: Chuẩn Bị Cho Công Tác Tại Thực Địa Chúng ta cần phải chuẩn bị kỹ lưỡng trước đến thực địa Cơng tác chuẩn bị chia làm ba nhóm: điều tra, thủ tục hành tư vấn Cơng tác chuẩn bị tốt tạo nhiều điều kiện thuận lợi cơng việc thực địa a Ðiều tra: Trước hết, phải có kiến thức trang thiết bị thích hợp để tiến hành điều tra Chúng ta nên thảo luận tình với người có nhiều kiến thức bệnh kinh nghiệm điều tra thực địa, tra cứu tài liệu có liên quan Bên cạnh đó, báo tạp chí, câu hỏi mẫu Chúng ta nên thu thập tài liệu tham khảo có liên quan khác tạp chí câu hỏi mẫu Trước đến thực địa, nên tham vấn nhân viên xét nghiệm để bảo đảm mang dụng cụ xét nghiệm, nắm kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản vận chuyển mẫu Chúng ta nên mang máy tính xách tay, máy ghi âm, máy quay phim, dụng cụ khác b Thủ tục hành chính: Thứ hai, phải ý đến thủ tục hành chính, thủ tục lại, thủ tục khác đạt phê duyệt thủ tục Ngoài ra, Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch cần lưu ý vấn đề cá nhân, đặc biệt điều tra diễn thời gian dài c Tư vấn: Thứ ba, phải biết vai trò thực địa Trước khởi hành, tất thành viên đồn phải thống trị người, đặc biệt người địa phương Ví dụ phải biết vị trí đến địa phương khác: trưởng đoàn điều tra tư vấn cho nhân viên địa phương thực điều tra, hay đơn giản phụ giúp họ? Thêm vào đó, phải biết tiếp xúc với Trước khởi hành, nên biết tiếp xúc với quan chức địa phương đâu, đến thực địa Bước 2: Xác Minh Sự Tồn Tại Của Dịch Một vụ dịch xuất nhiều ca bệnh bình thường khu vực định nhóm người cụ thể giai đoạn thời gian định Ngược lại, loạt ca bệnh (cluster) tập hợp ca bệnh khu vực cho giai đoạn thời gian định mà khơng tính đến số lượng ca bệnh có nhiều bình thường hay khơng Trong vụ dịch, thường giả định ca bệnh có liên quan đến với chúng có chung nguyên nhân Nhiều nhà dịch tễ học sử dụng thuật ngữ “vụ dịch” (outbreak) “bệnh dịch” (epidemic) với ý nghĩa nhau, cộng đồng nghĩ bệnh dịch (epidemic), tình nguy hiểm Một số nhà dịch tễ học hạn chế sử dụng thuật ngữ bệnh dịch (epidemic) trừ tình bệnh xảy số lượng lớn người khu vực rộng lớn Hầu hết vụ dịch phát qua hai cách Cách thứ qua phân tích đặn số liệu giám sát Như trình bày 5, mơ hình bệnh tật gia tăng bất thường ca bệnh phát sớm việc thu thập số liệu giám sát phân tích lúc Cách thường gặp việc phát ca bệnh gọi báo nhân viên y tế người dân Ví dụ người dân trình báo phát có ba trẻ bị di tật bẩm sinh sinh vòng tháng địa phương Sự xuất lúc trường hợp bất thường, người dân cộng đồng mẫu số nó, tức tổng số trẻ sinh ra, hay tỉ lệ mắc chấp nhận dị tật bẩm sinh Một nhiệm vụ người điều tra thực địa để xác minh vụ dịch đề cập có thật vụ dịch hay khơng Một vài trường hợp số vụ dịch thật nguyên nhân đó, vài trường hợp ca bệnh rải rác khơng có liên quan đến bệnh, trường hợp khác ca bệnh có nét tương tự bệnh khơng có liên quan với Thơng thường, phải xác định số ca bệnh lưu hành vùng trước xác định số ca bệnh quan sát có vượt số ca bệnh lưu hành hay khơng, tức cụm ca bệnh (cluster) có thật dịch hay khơng Vì vùng dịch tễ khác nhau, phải so sánh số ca quan sát với số ca bệnh lưu hành để xác định có dịch hay khơng Thơng thường so sánh số ca bệnh với số ca bệnh từ tuần tháng trước đó, từ giai đoạn kỳ vài năm trước Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch − Ðối với bệnh phải khai báo, sử dụng số liệu giám sát ngành y tế − Ðối với bệnh khác, tìm số liệu sẵn có địa phương - hồ sơ xuất viện, thống kê tỉ lệ tử vong, sổ sách lưu trữ số liệu dị tật bẩm sinh hay ung thư − Nếu số liệu địa phương khơng có, ta áp dụng số liệu từ vùng/tỉnh lân cận số liệu quốc gia, thực khảo sát qua điện thoại bác sĩ vùng để xác định số ca bệnh có nhiều bình thường hay khơng − Cuối cùng, ta thực điều tra cộng đồng để xác định mức độ bệnh vùng Thậm chí số ca bệnh hành vượt số ca bệnh lưu hành, chưa thể vụ dịch Con số số báo cáo tăng lên thay đổi phương pháp báo cáo địa phương, thay đổi định nghĩa ca bệnh, gia tăng quan tâm kiện xảy địa phương quốc gia thay đổi nhận thức, cải tiến phương pháp chẩn đoán Một bác sĩ mới, điều dưỡng, sở y tế thấy ca bệnh đề cập nhiều ca bệnh báo cáo cao thật khơng có thay đổi tình hình bệnh tật xảy Cuối đặc biệt khu vực với thay đổi đột ngột kích cỡ dân số khu vực vui chơi giải trí, khu nhà trường đại học, khu vực canh tác dân nhập cư, thay đổi số lượng ca bệnh (tử số) báo cáo đơn giản phản ánh thay đổi kích cỡ dân số (mẫu số) Việc có nên điều tra vấn đề rõ ràng hay khơng khơng bó buộc với việc xác minh có dịch hay khơng (số ca quan sát lớn nhiều số ca lưu hành) Như trình bày phần trước, định có điều tra vụ dịch hay khơng phụ thuộc vào mức độ trầm trọng bệnh, khả lan rộng bệnh, cân nhắc mặt trị, mối liên quan cộng đồng, nguồn lực sẵn có, yếu tố khác Bài tập 6.2 Trong tháng 8, sở y tế tỉnh báo cáo có 12 trường hợp mắc lao 12 trường hợp viêm não vô trùng Chúng ta cho ca bệnh cụm ca bệnh (cluster) ca bệnh vụ dịch? Các bạn cần thêm thông tin để trả lời câu hỏi này? Đáp án trang 398 Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch Bước 3: Xác Minh Chẩn Ðoán Mối liên kết gần để xác minh tồn dịch xác minh bệnh xảy Thật vậy, thơng thường giải hai bước lúc Mục tiêu việc xác minh chẩn đoán để (a) đảm bảo dịch chẩn đoán cách xác (b) loại bỏ sai sót phịng thí nghiệm sở gia tăng ca bệnh chẩn đoán Trong lúc xác minh chẩn đoán nên xem xét lại thông tin lâm sàng kết xét nghiệm Nếu có câu hỏi kết xét nghiệm, ví dụ kết xét nghiệm trái ngược với thông tin lâm sàng dịch tễ, ta nên xem xét lại lực kỹ thuật viên kỹ thuật xét nghiệm sử dụng Nếu dự tính làm xét nghiệm chuyên biệt để khẳng định phân tích DNA, lấy dấu vân tay hóa chất hay sinh học, PCR, phải lấy số mẫu thích hợp, lưu trữ, vật liệu xét nghiệm khác sớm tốt ,và từ số lượng bệnh nhân thích hợp Chúng ta nên ln ln tóm tắt thông tin lâm sàng phân bố tần suất (xem 3) Các phân bố tần suất có ích cho việc mơ tả hình ảnh lâm sàng, xác minh chẩn đoán, xây dựng định nghĩa ca bệnh Nhiều điều tra viên xem phân bố tần suất quan trọng đưa thông tin cách thường qui bảng biểu báo cáo Cuối cùng, nên khám vài bệnh nhân mắc bệnh Nếu khơng có kiến thức lâm sàng để xác minh chẩn đoán, nên mời bác sỹ lâm sàng đủ tin cậy theo Tuy nhiên, nên gặp nói chuyện với vài bệnh nhân để có hiểu biết đặc điểm lâm sàng tốt hơn, để hình dung hình ảnh bệnh bệnh nhân Thêm vào đó, thu thập thơng tin quan trọng từ bệnh nhân này: họ tiếp xúc với trước bị bệnh? Họ nghĩ ngun nhân? Họ có biết có bệnh họ khơng? Có điều giống người mắc bệnh không? Việc trao đổi với bệnh nhân có ích việc tạo giả thiết nguyên nhân gây bệnh lây truyền Bước 4a: Thiết Lập Ðịnh Nghĩa Ca Bệnh Nhiệm vụ tiếp theocủa xây dựng định nghĩa ca bệnh Một định nghĩa ca bệnh nhóm tiêu chuẩn để xác định cá thể có xếp loại có tình trạng sức khoẻ (bệnh) mà quan tâm hay không Một định nghĩa bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng giới hạn thời gian, nơi chốn người, cụ thể nơi điều tra Một định nghĩa ca bệnh thường bao gồm bốn thành phần: Những thông tin lâm sàng ca bệnh, Những đặc điểm lâm sàng người bị ảnh hưởng, Những thơng tin vị trí nơi chốn, Sự định rõ thời gian vụ dịch xảy Chúng ta nên dựa tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản số đo khách quan mức kháng thể gia tăng tác nhân gây bệnh, sốt từ 101ºF trở lên, tiêu chảy từ lần trở lên, đau dội đủ để hạn chế hoạt động bình thường bệnh nhân Chúng ta giới hạn định nghĩa ca bệnh theo thời gian (ví dụ Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch chọn người khởi bệnh vong hai tháng qua), theo nơi chốn (ví dụ chọn người cụ ngụ khu vực, công nhân nhà máy cụ thể), theo người (chỉ chọn người khơng có tiền sử đau xương khớp chọn phụ nữ tiền mãn kinh) Dù tiêu chuẩn thiết lập nữa, phải áp dụng cách thích hợp khơng có sai lệch tất người điều tra Hãy thận trọng định nghĩa ca bệnh không bao gồm yếu tố nguy mà muốn kiểm tra Ðây lỗi thường gặp Ví dụ không định nghĩa ca bệnh “bệnh X số người khơng có nhà cư ngụ Y” mục tiêu điều tra để xác định nơi có liên quan đến bệnh hay không Một định nghĩa lý tưởng bao gồm hầu hết ca bệnh thực sự, khơng bao gồm tất cả, có khơng có trường hợp “dương tính giả” (tức phù hợp với định nghĩa ca bệnh người thực khơng mắc bệnh) Vì thế, điều tra viên thường chia ca bệnh vào loại như: ca chắn, ca nghi ngờ (ca có nhiều khả đúng) ca (không xác định) Một ca bệnh phân loại ca chắn thường phải có chứng xét nghiệm Một ca bệnh phân loại ca nghi ngờ thường có đặc điểm lâm sàng điển hình bệnh chưa có kết xét nghiệm Một ca bệnh phân loại ca thường có vài đặc điểm lâm sàng điển hình Ví dụ vụ dịch tiêu chảy xuất huyết hội chứng tán huyết tăng urê huyết E coli O157:H7, điều tra viên định nghĩa ca bệnh theo cách phân loại sau: - Ca bệnh chắn: E coli O157:H7 phân lập từ cấy phân diễn biến hội chứng tán huyết tăng urê huyết trẻ độ tuổi đến trường cư trú khu vực (tỉnh/huyện/xã) có hội chứng dày ruột khởi bệnh từ ngày 3-8/11/1990 - Ca nghi ngờ: tiêu chảy xuất huyết (không có cấy phân) với giới hạn thời gian, nơi chốn người - Ca khơng xác định: đau quặn bụng tiêu chảy (ít ba lần/24 giờ) trẻ lứa tuổi học khởi phát giai đoạn (CDC, liệu chưa xuất bản, 1991) Chúng ta nhận thấy việc phân loại có ích số trường hợp cho phép theo dõi ca bệnh cho dù chưa chẩn đoán xác định Ví dụ ta phải phân loại tạm thời ca bệnh ca nghi ngờ chưa có kết xét nghiệm Trong trường hợp có chọn lựa, bác sĩ điều trị định khơng làm xét nghiệm mà địi hỏi để xác định chẩn đốn chi phí q cao, khó đạt được, khơng cần thiết Ví dụ vụ dịch sởi xảy cộng đồng mà có triệu chứng lâm sàng điển hình dựa theo kinh nghiệm thông thường để khẳng định vài ca bệnh dựa đặc điểm lâm sàng để phát ca bệnh lại Tương tự điều tra vụ dịch tiêu chảy chuyến du ngoạn thuyền, ta thường cố gắng nhận tác nhân từ mẫu phân vài bệnh nhân nặng Nếu vài ca cho thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng tác nhân bệnh nhân khác với triệu chứng lâm sàng tương tự xem mắc bệnh 10 Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch 20 C Onset of symptoms D Usual time of diagnosis A Exposure Reference: page 43 21 The correct answer is A, droplet spread Airborne, vehicleborne, and vectorborne transmission are all types of indirect transmission Reference: page 47 22 B Community A: usually 10 cases / week; last week, 28 cases 23 C Community B: 50−70 cases / week; last week, 55 cases 24 A Community C: usually 25 cases / week; last week, 28 cases Reference: page 55 25 The correct answer is C, point source Only a point source consistently produces the classic pattern described above Other modes of spread yield epidemic curves which are more spread out and irregular Reference: page 56 Self-Assessment Quiz −Answers The correct answer is frequency distribution Reference: page 75 The correct answers are B and E Nominal scale refers to values which are named rather than rank-ordered The possible values of sex are male and female; the possible values of “Were you hospitalized in the last week?” are yes, no, and, perhaps, “don’t know/don’t remember.” These values are named but are not rank-ordered in a mathematical sense Ordinal scale refers to values along a numerical scale, with a natural rank order Titers (with values such as 2, 4, 8, 16, etc.), parity, and height in centimeters all take ordered, numerical values Reference: page 76 The correct answer is C Frequency distributions can be used to summarize either nominal scale or ordinal scale variables For ordinal scale variables which can take a wide range of values, the possible values can be grouped into a manageable number of class intervals Reference: page 76 Page 518 Principles of Epidemiology The only correct answer is A The numerator is not a subset of the denominator, so the fraction is not a proportion The denominator is not the population from which the cases in the numerator arose, so the fraction is not a rate Reference: page 77 The correct answers are A and B The numerator (women who died from heart disease) is a subset of the denominator (women who died from any cause), so the fraction is a proportion The denominator is not the population from which the cases in the numerator arose, so the fraction is not a rate Reference: page 77 The correct answers are A and D The numerator (women who died from heart disease) is not a subset of the denominator (U.S female population), because some of women who died did so before midyear Therefore, the fraction is not a proportion Since the denominator is the 111 Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch population at midyear rather than at the beginning of the year, the fraction is a mortality rate but not an attack rate Reference: pages 77, 89, 100 The correct answer is A The primary difference between incidence and prevalence is in what cases are included in the numerator For incidence, the numerator is restricted to new cases For prevalence, the numerator includes both new and pre-existing cases Reference: page 86 The correct answer is D The primary difference between point prevalence and period prevalence is in the time period of reference Point prevalence reflects the presence of an attribute at a moment in time A telephone interviewer might ask, “Do you currently have a disability that limits your day-to-day activities?” Period prevalence reflects presence of an attribute over a period in time A telephone interviewer might ask, “At any time during the past year, including the present, you or did you have a disability that limited your daytoday activities?” Reference: page 86 The correct answers are B and D Prevalence is based on both incidence and duration If the incidence of the two diseases is similar, then the difference in prevalence must reflect a difference in duration Since Disease A is more prevalent than Disease B, the duration of Disease A must be longer and the duration of Disease B must be shorter Two possible explanations for Disease B’s shorter duration are rapid recovery or rapid mortality Reference: page 87 10 The correct answer is A In an epidemic setting, probability or risk is measured by an attack rate The denominator of an attack rate is the initial size of the population at risk Reference: page 89 Appendix J Page 519 11 The correct answer is D The attack rate is calculated as (39 / 87) 100 = 44.8% or 44.8/100 Reference: page 89 12 The correct answer is B Eighty affected households, so 80 primary cases, so 120 −80 = 40 secondary cases The population at risk for becoming a secondary case is 480 −80 = 400 Thus, the secondary attack rate = 40 / 400 = 10.0% Reference: pages 89−90 13 The correct answer is E If 49,990 persons remained disease-free for years, they would contribute 99,980 person-years If we assume that the 10 persons who developed Disease C did so midway through the years, they would have contributed only year each of diseasefree follow-up The denominator should then be 99,980 + 10 = 99,990, or approximately 100,000 Reference: pages 92−93 14 When investigators obtain information from (or about) all participants in an outbreak setting, the relative risk is calculated as the ratio of the attack rates Therefore, the attack rate is (36 / 48) / (3 / 39), or 75.0% / 7.7%, or 9.7 Note that the odds ratio is (36 36) / (12 3), or 36, 112 Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch which is not close at all to the relative risk! The odds ratio approximates the relative risk only if the disease is rare, say less than 5% In this setting, the disease was very common, affecting 44.8% of the participants! Reference: pages 93−94 15 The correct answer is D Since this is a case-control study, we calculate an odds ratio as an estimate of the relative risk The data from this case-control study can be arranged in the following two-by-two table: Case Control Total Exposed a = 50 b = 25 75 Unexposed c = 50 d = 75 125 Total 100 100 200 The odds ratio is calculated as ad / bc, or (50 75) / (25 50), which equals 3.0 Reference: pages 96−97 16 The correct answer is D The numerator includes pre-existing cases, so we know we are dealing with prevalence rather than incidence Both numerator and denominator are measured at a point in time (July 1, 1991), so it is point prevalence rather than period prevalence Reference: page 86 17 The correct answer is A Reference: page 93 Page 520 Principles of Epidemiology 18 The correct answer is C Attack rates are usually expressed as percentages Reference: page 89 19 The correct answer is F Reference: page 83 20 The correct answer is D Reference: page 101 21 The correct answers are A and E The denominator for both the crude and the causespecific mortality rates is the total size of the midyear population among which the deaths occurred Age-specific, sex-specific, and race-specific mortality rates all use denominators which are restricted by age group, sex, and race, respectively Reference: page 101 22 The correct answers are A, B, C, and D The denominator for all of these measures is the number of live births during the same time period as the deaths in the numerator Reference: pages 101−102 23 The only correct answer is E We are not given the total number of deaths in 1987, so we cannot calculate the proportionate mortality due to either diabetes or liver disease We are not given U.S population data, so we cannot calculate any type of mortality rate or mortality rate ratio Since we need only the number of deaths in each age group to calculate YPLL (to age 65), we can so with these data Without population data, however, we cannot calculate YPLL rates Reference: page 112 24 The correct answer is C Neonatal mortality rate refers to deaths from birth through 27 days of life The denominator is the number of live births during the same time period So the neonatal mortality rate for the data shown above is: 113 Nguyên Lý Dịch Tễ Học Bài 6: Ðiều Tra Dịch = ((400 + 300 + 300) / 100,000) 1,000 = (1,000 / 100,000) 1,000 = 10.0 per 1,000 live births Reference: page 101 25 The only correct answer is D The YPLL rate is the years of potential life lost divided by the population under age 65 years Choices A and C would account for higher total YPLL, but not a higher YPLL rate Choice B is irrelevant, since YPLL is unaffected by those over age 65 years If age-specific mortality rates are higher in State A than in State B, then all else being equal, more deaths per population will occur in State A Reference: pages 112−114 Appendix J Page 521 Self-Assessment Quiz −Answers The correct answer is E The arithmetic mean, geometric mean, median, and mode are all measures of central location The range is a measure of dispersion Reference: pages 153−166 The correct answer is C The median is at the half-way point of a set of data that has been arranged in rank order Reference: page 156 The correct answer is A The arithmetic mean is the most commonly used measure of central location because it has many desirable statistical properties Reference: page 155 The correct answer is D Class intervals must not overlap With overlapping class intervals, the reader does not know whether a 5-year-old is counted in the 1−5 row or in the 5−15 row The class intervals should read: