PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢN PHỤ KHOA

KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI  Các cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản sau năm chung sống thực không áp dụng biện pháp tránh thai khơng có thai gọi vơ sinh (nếu người vợ > 35 tuổi, thời gian tính tháng)  Phân loại: - Vơ sinh nguyên phát người vợ chưa có thai lần - Vô sinh thứ phát người vợ có lần mang thai trước đây, sau tối thiểu năm mong chưa thụ thai lần II NGUYÊN NHÂN Do vợ  Rối loạn phóng nỗn  Bệnh lý trung tâm:  Suy hạ đồi, suy tuyến yên  Cường androgen, cường Prolactin (do bướu thuốc)  Bệnh lý ngoại biên:  Buồng trứng khơng phóng nỗn  Suy buồng trứng sớm  Bệnh lý biến dưỡng:  Bệnh tuyến giáp, thừa androgen, u thượng thận  Bệnh lý gan thận  Béo phì  Do vịi trứng, phúc mạc:  Tắc ống dẫn trứng  Nhiễm trùng, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm vùng chậu  Lạc nội mạc tử cung buồng trứng  Do tử cung:  Dị dạng bẩm sinh: khơng có tử cung cổ tử cung  U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung tử cung  Dính buồng tử cung (Hội chứng Asherman)  Nội mạc tử cung không phát triển (20l/phút) Tiêu chảy Đau bụng vùng thấp Suy thận Tràng dịch màng tim Dấu hiệu dịch ổ Hạ huyết áp Thuyên tắc mạch (có thể bụng siêu Thiểu niệu mạch não) âm Tràng dịch màng Hội chứng suy hô hấp cấp phổi (ARDS) Dấu hiệu dịch ổ Thiểu niệu vô hiệu bụng lâm sàng Thiếu oxy máu >12cm 45%- 1,5mg/dl Hạ Natri máu Thanh Tăng Kali máu creatinine15 nang) có kích thước trung bình nhỏ (12-14 mm) buồng trứng Dự phòng  Dự phòng cấp I (ở đối tượng nguy trước KTBT)  Sử dụng phác đồ thích hợp với liều thuốc thích hợp thể bệnh nhân   Sử dụng phát đồ Antagonist  Không sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hồn thể  Ni trứng non ống nghiệm Dự phòng cấp II (ở đối tượng đáp ứng mức buồng trứng KTBT)  Giảm liều hCG gây phóng nỗn  Khơng tiêm hCG, thay kích thích rụng trứng GnRH đồng vận (Triptorelin acetate 0,1 mg x ống tiêm da) 36 trước chọc hút trứng  Hủy chu kỳ  Khơng chuyển phơi, trữ phơi tồn Zalman Levine & Navot, D 2009 Severe Ovarian Hyperstimulation Syndrome In: David K Gardner, Ariel Weissman, Colin M Howles & Shoham, Z (eds.) Textbook of Assisted Reproductive Technologies Informa Healthcare The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Ovarian hyperstimulation syndrome Fertil Steril 2008; 90: S 188-93 Green-top Guideline No.5 The management of ovarian hyperstimulation syndrome Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2006 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG HỘI PHỤ SẢN KHOA VÀ SINH ĐẺ CÓ KẾ HOẠCH VIỆT NAM (VINAGOFPA) CHI HỘI Y HỌC SINH SẢN VIỆT NAM (VSRM) Ngày 16 tháng 04 năm 2012 I ĐẠI CƯƠNG Hội chứng buồng trứng đa nang – HCBTĐN (PCOS: polycystic ovarian syndrome) rối loạn nội tiết chuyển hóa phổ biến, xãy khoảng 5-10% phụ nữ độ tuổi sinh sản (Thesaloniki consensus, 2008) Người mắc HCBTĐN có nhiều biểu lâm sàng khác nhau, quan trọng bao gồm rối loạn phóng nỗn, dấu hiệu cường androgen hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm Các biểu thay đổi nhiều cá thể, chủng tộc vùng miền khác Trên cá thể, biểu HCBTĐN thay đổi tùy theo giai đoạn khác sống Các nghiên cứu HCBTĐN giới nhiều, nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán chiến lược điều trị sử dụng nghiên cứu khác làm cho hiểu biết hội chứng phức tạp Gần chuyên gia Châu Âu, Mỹ, Châu Á-Thái Bình Dương tổ chức hội nghị đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán chiến lược điều trị muộn cho người mắc HCBTĐN dựa chứng y học có Hướng dẫn lâm sàng thực chủ yếu dựa đồng thuận chuên gia giới tiêu chuẩn chẩn đoán (Rotterdam consensus, 2003) chiến lược điều trị muộn (Thessaloniki, 2007) với số bổ sung dựa nghiên cứu HCBTĐN người Việt Nam số chứng y văn giới HCBTĐN II MỘT SỐ THUẬT NGỮ  Buồng trứng đa nang (BTĐN) siêu âm: buồng trứng có diện # 12 nang nỗn có kích thước 2-9 mm mặt cắt và/hay tăng thể tích buồng trứng (>10ml)  Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) tập hợp triệu chứng liên quan đến hội chứng rối loạn phóng nỗn, cường androgen, BTĐN siêu âm  Gây phóng nỗn (ovulation induction): gây phóng đơn nỗn  Kích thích buồng trứng (controlled ovarian stimulation hay ovarian stimulation): kích thích phát triển đa noãn cách sử dụng thuốc để làm tăng FSH nội sinh hay FSH ngoại sinh  Đề kháng với Clomiphene citrate định nghĩa bệnh nhân khơng phóng nỗn sau 3-6 chu kỳ điều trị với Cloiphene citrate III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG  Hội chứng buồng trứng đa nang tập hợp nhiều triệu chứng, đó, khơng có tiêu chuẩn đơn lẻ có đủ giá trị cho chẩn đốn lâm sàng Các rối loạn hay bệnh lý khác có triệu chứng giống HCBTĐN cần loại trừ tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, loại u chế tiết androgen, hội chứng Cushing,…  Hội chứng buồng trứng đa nang chẩn đốn người bệnh có tiêu chuẩn: (1) Rối loạn phóng nỗn hay khơng phóng nỗn (2) Cường androgen chẩn đốn dấu hiệu lâm sàng và/hay cận lâm sàng (3) Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm Chẩn đốn rối loạn phóng nỗn Rối loạn phóng nỗn chẩn đốn lâm sàng thơng qua biểu rối loạn kinh nguyệt rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt >35 ngày hay có kinh < lần/năm) hay vơ kinh (khơng có kinh > tháng) Chẩn đốn cường androgen a Lâm sàng (1) Rậm lông xem điểm lâm sàng cường androgen Đa số tác giả sử dụng thang điểm Ferriman-Gallway cải tiến để đánh giá tình trạng rậm lơng người bệnh Tuy nhiên, sử dụng “rậm lông” điểm cường androgen, số vấn đề cần lưu ý như: (i) chưa có trị số tham khảo dân số bình thường, (ii) đánh giá rậm lông chủ quan, (iii) thực hành lâm sàng, bác sĩ sử dụng hệ thống đánh giá chuẩn Ferriman-Gallway (iv) rậm lông thường biểu phụ nữ gốc Đông Á so với dân số khác (2) Mụn trứng cá xem dấu hiệu cường androgen, mặc dù, nghiên cứu, tần xuất xác cường androgen người bệnh có mụn trứng cá khác nhau, chủ yếu chưa có thống cách đánh giá mụn trứng cá (3) Hói đầu kiểu nam giới điểm cường androgen, lại nghiên cứu dấu hiệu khác Ngồi ra, hói đầu đơn có lẻ khơng đủ mạnh để chẩn đốn cường androgen, ngoại trừ người bệnh có rối loạn phóng nỗn (4) Béo phì biểu lâm sàng cường androgen, thường đề cập người mắc HCBTĐN, khu vực Châu Âu Mỹ Béo phì người bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, đánh giá cách sử dụng số khối thể (Body Mass Index-MBI), số vòng bụng hay số eo hông (Waist-hip ratio-WHR) BMI>23kg/m chẩn đoán thừa cân > 25 kg/m2 chẩn đốn béo phì WHR > 0,82-0,85 hay số vịng bụng > 80 cm xem béo phì kiểu trung tâm (WHO, 2000) b Cận lâm sàng Chẩn đoán cường androgen cận lâm sàng thực cách định lượng testosterone máu Định lượng testosterone toàn phần có độ nhạy chẩn đốn cường androgen Định lượng testosterone tự có giá trị dự báo cao hơn, có nhiều khó khăn phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự Do đó, nay, số testosterone tự (Free Testosterone Index-FTI) khuyến cáo sử dụng để chẩn đốn cường androgen Cơng thức tính FTI sau: FTI – Testosterone tồn phần / SHGB x 100 (SHGB: Sex Hormone-Binding Globulin) FTI > chuẩn đoán cường androgen Chuẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang Hình ảnh BTĐN xem tiêu chuẩn để chuẩn đoán HCBTĐN Dựa chứng y học có, tiêu chuẩn siêu âm sau xem có đủ độ nhạy độ đặc hiệu để chuẩn đoán hình ảnh BTĐN: “Sự diện #12 nang nỗn có kích thước – mm mặt cắt /hay tăng thể tích buồng trứng (>10ml)” Một số lưu ý siêu âm đánh giá hình ảnh BTĐN: (1) Đặc điểm phân bố nang vùng ngoại vi buồng trứng, tăng thể tích độ dày siêu âm mô đệm buồng trứng không quan tâm trước Chỉ buồng trứng thỏa u cầu đủ để chuẩn đốn hình ảnh buồng trứng đa (2) Người phụ nữ không sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích buồng trứng tháng trước (3) Nếu có nang > 10mm buồng trứng, thực siêu âm lại vào chu kỳ sau (4) Thời điểm siêu âm vào ngày – phụ nữ có chu kỳ kinh Nhưng phụ nữ có kinh thưa hay vơ kinh siêu âm thời điểm hay vào ngày – sau gây huyết âm đạo progestin (5) Thể tích buồng trứng tính (0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày) (6) Một phụ nữ có hình ảnh BTĐN siêu âm mà khơng có rối loạn phóng nỗn hay triệu chứng cường androgen (buồng trứng đa nang “không triệu chứng”) không nên xem có HCBTĐN có biểu lâm sáng khác IV MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC CỦA HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Kháng Insulin Kháng insulin có liên quan với bất thường sinh sản phụ nữ HCBTĐN Kháng insulin định nghĩa tình trạng giảm sử dụng blucose qua trung gian insulin Tuy nhiên, chẩn đốn tình trạng kháng insulin cịn gặp nhiều khó khăn mặt phương pháp nữa, giá trị dấu hiệu thực hành lâm sàng cịn nhiều bàn cãi Ngồi ra, chun gia đề nghị khơng cần sàng lọc tình trạng kháng insulin dân số chung dân số có nguy cao dấu hiệu có giá trị tiên đốn biến cố lâm sàng (American Diabetic Association, 1998) Tần suất giảm dung nạp đường đái tháo đường tuyp II cao người bệnh bị HCBTĐN có béo phì, đó, khuyến cáo cần thực test dung nạp đường huyết 75g người bệnh HCBTĐN có béo phì Tiêu chuẩn đốn hội chứng chuyển hóa phụ nữ HCBTĐN (có tiêu chuẩn) Yếu tố nguy Béo phì bụng (đo vịng eo) Triglycerides HDL-C Huyết áp Đường huyết lúc đói sau làm Ngưỡng bất thường > 80cm 150mg/dL < 50mg/dL 130/ 85mmHg 110 – 126mg/dL và/hay glucose sau test dung nạp đường 140 – 199mg/dL Tăng Luteinizing Hormone (LH) Nồng độ tuyệt đối LH máu tỉ số LH/FSH tăng đáng kể phụ nữ có HCBTĐN Điều tăng tần số biên độ xung LH Tuy nhiên, nồng độ LH máu bị thay đổi tượng phóng nỗn có xảy (khi đó, phóng nỗn làm giảm nồng độ LH tạm thời), BMI (nồng độ LH thường cao người mắc HCBTĐN gầy) loại xét nghiệm xác định để định lượng LH Ngoài ra, ảnh hưởng LH khả sinh sản bàn cãi Do đó, chun gia đề nghị khơng cần đưa định lượng LH vào tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh HCBTĐN người Việt Nam Các nghiên cứu HCBTĐN người Việt Nam Tìm tài liệu thơng qua mạng internet, tạp chí chun ngành nước nước, kỉ yếu hội nghị chun ngành, chúng tơi tìm nghiên cứu liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị muộn người bệnh HCBTĐN Việt Nam Trong đa số nghiên cứu, HCBTĐN chuẩn đoán dựa tiêu chuẩn đồng thuận Rotterdam, 2003 Về đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng người bệnh HCBTĐN Việt Nam, có số ghi nhận sau: (1) Rối loạn kinh nguyệt: kiểu kinh thưa xảy khoảng 62 – 90% người bệnh (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009; Phạm Chí Kơng cs., 2009, Trần Thị Lợi cs., 2008; Trần Thị Ngọc Hà cs., 2007) vô kinh – 7% người bệnh (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009; Phạm Chí Kơng cs., 2009) (2) Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm: xảy 87 – 95% người bệnh (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009; Phạm Chí Kơng cs., 2009; Trần Thị Lợi cs., 2009) (3) Cường Androgen: Tần suất cường androgen chẩn đoán qua lâm sàng hay cận lâm sàng người bệnh HCBTĐN Việt Nam thấp so với chủng tộc khác Châu Âu, Mỹ hay Nam Á a Lâm sàng  Rậm lông 20 – 43 % chẩn đoán dấu hiệu có ria mép, lơng bụng ngực (Phạm Chí Kông cs., 2009; Trần Thị Ngọc Hà cs., 2007); khoảng 54% sử dụng thang điểm Ferriman Gallway (Trần Thị Lợi cs., 2008)  Mụn trứng cá: xảy 39 – 50 % (Phạm Chí Kơng cs., 2009; Trần Thị Lợi cs., 2008)  Hói đầu kiểu nam giới: 0% (Trần Thị Ngọc Hà cs., 2007)  Béo phì: xảy người bệnh HCBTĐN Việt Nam Chỉ số khối thể BMI > 23kg/m2 xảy khoảng – 20% người bệnh (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009; Phạm Chí Kơng cs., 2009; Trần Thị Ngọc Hà cs., 2007) Đa số người bệnh HCBTĐN Việt Nam thuộc dạng trung bình hay gầy với BMI trung bình 20.7 2.3 (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009) Tỷ số eo hơng trung bình 0,82 0.05 (Trần Thị Lợi cs., 2008) b Cận lâm sàng Trong đa số nghiên cứu, chẩn đoán cường androgen thực cách định lượng testosterrone toàn phần/ Tỉ lệ người bệnh có tăng testosterrone tồn phần (>3.5 nmol/l) dao động từ 35 – 45.5 % (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009; Phạm Chí Kơng cs., 2009; Trần Thị Ngọc Hà cs., 2007) Chỉ có nghiên cứu sử dụng số testosterrone tự (FTI) điểm cường androgen cận lâm sàng cho thấy tỉ lệ người bệnh có tăng FTI (>5,9) 60,9% (Giang Huỳnh Như cs., 2007) IV ĐIỀU TRỊ Điều trị HCBTĐN tùy theo triệu chứng than phiền người bệnh mong muốn có hay khơng người bệnh Nhóm người bệnh khơng mong muốn có thai Các vấn đề sức khỏe nhóm người bệnh rối loạn kinh nguyệt/vơ kinh, cường androgen (rậm lơng, béo phì, mụn trứng cá, hói đầu) hội chứng chuyển hóa (tiểu đường, tăng lipid máu) a Điều trị rối loạn kinh nguyệt Điều trị rối loạn kinh nguyệt cho người bệnh HCBTĐN cách sử dụng Progestogen hay viên tránh thai kết hợp dạng uống có thành phần Ethinyl estradiol loại Progestogen có tính kháng androgen (Cyproterone, Drospirenone) Cách điều trị giúp điều hịa kinh nguyệt , làm giảm nguy ung thư nội mạc tử cung Một số lưu ý điều trị rối loạn kinh nguyệt:  Điều trị Progestogen cần kéo dài tối thiểu 12 ngày để có hiệu giảm nguy tăng sinh nội mạc tử cung  Gây bong nội mạc tử cung thuốc viên ngừa thai phối hợp không nên liên tục mà thực 3- tháng lần lo ngại tác động thành phần Ethinyl estradiol địa béo phì rối loạn chuyển hóa HCBTĐN b Ngừa thai cho người bệnh HCBTĐN Những phụ nữ có HCBTĐN khơng mong muốn có thai khơng có chống định ngừa thai biện pháp Tuy nhiên, vài đặc điểm HCBTĐN béo phì kháng insulin chống định viên tránh thai kết hợp dạng uống (The Amsterdam ESHRE/ASRM Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome, 2012) Nhóm người bệnh mong muốn có thai  Mục tiêu hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo cho trường hợp mà HCBTĐN nguyên nhân gây vô sinh Đối với trường hợp có ngun nhân vơ sinh phối hợp, hướng sử trí tùy trường hợp cụ thể  Đối với nhóm người bệnh mong muốn có thai, điều trị chủ yếu gây phóng nỗn cho gần với tình trạng sinh lý tốt, nghĩa gây phóng đơn nỗn để tránh nguy hội chứng q kích buồng trứng đa thai a Gây phóng nỗn khơng dùng thuốc cách giảm cân Chế độ ăn giảm lượng (giảm chất béo, tăng chất xơ) tăng hoạt động thể khuyến cáo người bệnh béo phì với hi vọng cải thiện tình trạng phóng nỗn tự nhiện Giảm cân 5% lượng thể có ý nghĩa lâm sàng b Clomiphene citrate (CC)  Clomiphene citrate lựa chọn đầu tay cho phụ nữ HCBTĐN muộn, yếu tố kèm khác bất thường tinh trùng hay tổn thương, tắc ống dẫn trứng Các yếu tố tiên lượng kết điều trị với CC béo phì, cường androgen tuổi người phụ nữ Đề kháng CC xảy 30% người bệnh HCBTĐN  Liều sử dụng thời gian điều trị Liều đầu CC thường 50mg/ngày ngày, ngày – chu kỳ Liều tối đa khuyến cáo 150mg/ngày, khơng có chứng y học cho thấy hiệu gây phóng nỗn đạt sử dụng liều cao Thời gian điều trị nên giới hạn tới chu kỳ gây phóng nỗn, khơng vượt q 12 chu kỳ suốt đời sinh sản cần có thời gian nghỉ chu kỳ kích thích buồng trứng liên tục Nếu khơng có kết quả, nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác gây phóng nỗn gonadotropin hay nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang c Thuốc tăng nhạy cảm insulin – metformin  Thuốc tăng nhạy cảm insulin – Metformin sử dụng với mục đích phục hồi phóng nỗn tự nhiên tình trạng kháng insulin cho có vai trị việc khơng gây phóng nỗn người bệnh Tuy nhiên, theo phân tích gộp, tỷ lệ phóng nỗn có thai nhóm người bệnh sử dụng Metformin khơng khác biệt so với nhóm dùng giả dược (Lord cs., 2003; Tang cs., 2010) Metformin dùng trước chu kỳ hỗ trợ sinh sản khơng làm tăng tỷ lệ có thai tỉ lệ trẻ sinh sống (Tso cs., 2010)  Kháng insulin rối loạn dung nạp đường thường xảy người bệnh béo phì Do đó, Metformin khuyến cáo sử dụng cho người bệnh HCBTĐN béo phì có kết test dung nạp đường bất thường Metformin có tác dụng hỗ trợ giảm cân thông qua chế tăng nhạy cảm insulin cường androgen Liều dùng: Metformin 500mg, lần/ngày tháng Metformin 500mg, lần/ngày tháng d Chất ức chế men thơm hóa Chất ức chế men thơm hóa, chủ yếu Letrozole, chưa công nhận loại thuốc sử dụng cho kích thích rụng trứng cho người mắc HCBTĐN Do đó, loại thuốc không nên sử dụng lựa chọn đầu tay cho người bệnh vơ sinh có HCBTĐN Sự an tồn thuốc cho thai chưa chứng minh e Gây phóng nỗn gonadotropin  Gây phóng nỗn với gonadotropin xem lựa chọn thứ hai sau CC người thất bại với CC  Phác đồ gây phóng nỗn sử dụng gonadotropin Phác đồ tăng liều dần (Step-up protocol): Nguyên lý phác đồ sử dụng liều đầu FHS thấp, sau tăng dần để đạt nồng độ ngưỡng FSH vừa đủ để gây phát triển đơn noãn Liều đầu FSH sử dụng khuyến cáo từ 37.5 – 50 IU/ngày 14 ngày (Alsina cs., 2003 Leader cs., 2006) Liều điều chỉnh nửa liều sử dụng, nghĩa từ 25 – 37.5IU/ngày ngày Ở người Việt Nam có BMI thấp, liều đầu giảm xuống mức 25IU/ngày liều điều chỉnh 25IU/ngày (Vương Thị Ngọc Lan cs., 2009) f Nội soi điểm buồng trứng đa nang  Nội soi đốt điểm BTĐN chọn lựa hang thứ hai cho người bệnh kháng CC Các kỹ thuật mổ nội soi khác xẻ dọc buồng trứng hay cắt góc buồng trứng không khuyến cáo sử dụng cho người mắc HCBTĐN nguy suy buồng trứng dính sau mổ cao Do đó, có định đốt điểm BTĐN người bệnh vô sinh kháng CC  Đốt điểm BTĐN không định cho người bệnh không đáp ứng hay đáp ứng nhiều với gonadotropin Ngoài ra, đốt điểm BTĐN khơng định cho ngun nhân ngồi vơ sinh, ví dụ để điều trị rối loạn kinh nguyệt hay cường androgen hiệu chưa rõ ràng nguy phẫu thuật dính hay suy buồng trứng sau mổ Cách thực  Nội soi đốt điểm BTĐN thực đốt điện hay laser Khơng có khác biệt kết phương pháp đốt điểm BTĐN đốt điện hay laser (Farquhar cs, 2007) Số điểm đốt đa số tác giả áp dụng 4-10, nhiên, đốt nhiều điểm, nguy suy buồng trứng sau mổ cao hiệu đốt nhiều điểm chưa chứng minh Do đó, điểm đốt xem hiệu mà biến chứng (Malkawi cs, 2005)  Quy tắc “Tứ quý” khuyến cáo sử dụng kỹ thuật nội soi đốt điểm BTĐN: tạo điểm đốt, độ sâu điểm đốt 4mm, sử dụng dòng điện 40w, thời gian đốt giây  Thời gian theo dõi đáp ứng HCBTĐN sau mổ nội soi đốt điểm buồng trứng từ – tháng Khơng có chứng để khuyến cáo lặp lại đốt điểm BTĐN, thực lần đầu không hiệu Hiệu biến chứng đốt điểm BTĐN phụ thuộc nhiều vào kỹ phẫu thuật viên g Thụ tinh ống nghiệm (In-Vitro Fertilization-IVF) trưởng thành trứng ống nghiệm (In-Vitro Maturation of Oocytes-IVM)  Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) chọn lựa hàng thứ ba sau thất bại với CC, gonadotropin hay đốt điểm BTĐN Biến chứng kích buồng trứng  phác đồ GnRH antagonist phác đồ lựa chọn để kích thích buồng trứng cho người mắc HCBTĐN (Lainas cs, 2010) nguy hội chứng kích buồng trứng giảm so với phác đồ dài sử dụng GnRH agonist Đồng thời với phác đồ GnRH antagonist, hội chứng q kích buồng trứng loại trừ gần hoàn toàn cách thay hCG GnRH agonist để khởi động trưởng thành noãn  Metformin liều 1500 mg/ngày, kéo dài khoảng tuần trước TTTON làm giảm nguy hội chứng kích buồng trứng (Tso cs, 2010)  Trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM) kỹ thuật chọc hút lấy nỗn non từ buồng trứng khơng kích thích buồng trứng, ni cấy bên ngồi thể tạo nỗn trưởng thành, sau cho thụ tinh với tinh trùng tạo phôi chuyển phôi vào buồng tử cung Kỹ thuật tránh bất lợi kích thích buồng trứng TTTON người bị HCBTĐN loại trừ nguy hội chứng kích buồng trứng CHẨN ĐỐN HCBTĐN Tiêu chuẩn chẩn đốn: Khi người bệnh có tiêu chuẩn sau (sau loại trừ bệnh lý gây tăng androgen): a Rối loạn phóng nỗn b Cường androgen c Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm Tăng LH khơng cịn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Nên thực test dung nạp đường 75g người bệnh HCBĐN có béo phì ĐIỀU TRỊ HCBTĐN Điều trị rối loạn kinh nguyệt người mắc HCBTĐN khơng mong muốn có thai: sử dụng progestogen hay viên tránh thai phối hợp mà thành phần progestin có tính kháng androgen Cyproterone hay Drospirenone Gây bong niêm mạc tử cung viên tránh thai phối hợp nên thực – tháng/lần, không thực liên tục kéo dài (Khuyến cáo GPP) 2 Điều trị vô sinh người mắc HCBTĐN: mục tiêu gây phóng đơn nỗn để hạn chế biến chứng hội chứng kích buồng trứng đa thai a Lựa chọn 1: sử dụng clomiphene citrate (CC) đường uống, số chu kỳ sử dụng tối đa chu kỳ, liều tối đa 150mg/ngày (Khuyến cáo A) b Lựa chọn 2: người bệnh đề kháng CC hay thất bại CC sau chu kỳ sử dụng: i Gây phóng nỗn gonadotropin: sử dụng phác đồ liều thấp tăng dần với liều đầu khuyến cáo từ 25 – 50 IU/ngày liều điều chỉnh phân nửa liều trước (khuyến cáo B) ii Nội soi đốt điểm BTĐN: đốt điểm, độ sâu 4mm, dòng điện 40w thời gian đốt giây Thời gian theo dõi sau đốt điểm buồng trứng đa nang – tháng Chỉ thực đốt điểm BTĐN với trường hợp HCBTĐN kháng CC Không khuyến cáo lặp lại đốt điểm BTĐN lần đầu không hiệu (Khuyến cáo B) c Lựa chọn 3: thụ tinh ống nghiệm hay trưởng thành noãn ống nghiệm i Phác đồ GnRH antagonist khuyến cáo sử dụng nhằm giảm nguy hội chứng kích buồng trứng (Khuyến cáo A) ii Trưởng thành noãn ống nghiệm: tránh hội chứng q kích buồng trứng người bị HCBTĐN có định thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Khuyến cáo GPP) d Metformin không khuyến cáo sử dụng thường quy cho người bệnh PCOS với mục đích gây phóng nỗn Đối với người bệnh PCOS thực thụ tinh ống nghiệm, điều trị metformin trước KTBT giúp giảm nguy kích buồng trứng (Khuyến cáo A) TÀI LIỆU THAM KHẢO Alsian JC, Balda JAR, Sarrio AR, et al (2003) Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle stimulating hormone in WHO group ll anovulatory women: the IO-50 study, a prospective, observational, multicenter, open trial Br J Obstet Gynaecol 110, 1072-1077 American Diabetic Association (1998) Consensus development conference on Insilin Resistance Diabetes Care 21:310-4 Consensus on women’s health aspects of polycytic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS consensus workshop group (2012) Fertility and sterility, 97, 28-38 Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P (2007) Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome Cochrane Database Syst Rev: CD001122 5 Giang Huỳnh Như & Vương Thị Ngọc Lan (2007) Tần suất tăng số testosterone tự (FTI) người bệnh muộn hội chứng buồng trứng đa nang Tài liệu hội thảo IVF Expert Meeting lần thứ 3, Huế, p 34-38 Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Alexopoulou E, and Kolibianakis EM (2010) Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF: a prospective randomized controlled trial (RCT) Human Reproduction, 25, , 683-689 Lan VTN, Norman RJ, Nhu GH, Tuan PH, Tuong HM (2009) Ovulation induction using lowdose step-up rFSH in Vietnamese women with polycystic ovary syndrome Reprod Biomed Online 18(4), 516-521 Leader A, Monofollicular Ovulation Induction Study Group (2006) Improved monofollicular ovulation in anovulatory or oligo-ovulatory women after a low-dose step-up protocol with weekly increments of 25 international units of follicle-stimulating hormone Fertil Steril 85 (6), 1766-1773 Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al (2007) Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome New Eng J Med 356 (6), 551-566 10 Lord JM, Flight IH, Norman RJ (2003) Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis.Br Med J 327, 951-953 11 Malkawi HY, Qublan HS Laparoscopic ovarian drilling in the treatment of polycystic ovary syndrome: How many punctures per ovary are needed to improve the reproductive outcomes J Obstet Gynaecol Research 2005; 31: 115-9 12 Phạm Chí Kơng, Phan Thị Kim Cúc (2009) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh Hội chứng buồng trứng đa nang đến khám muộn Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng Thời Y học 37: 2-5 13 Rotterdam EHSRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term heath risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) (2004) Hum Reprod 19, 41-47 14 Tang T, Lord JM, Yasmin E, Balen AH (2010) Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 11 15 Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS, Consensus Working Group (2008) Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome Hum Reprod 23 (3), 462-477 16 Trần Thị Lợi, Lê Hồng Cẩm, Nguyễn Thị Hồng Thắm (2008) Kích thích rụng trứng nội soi đốt điểm buồng trứng phụ nữ muộn có hội chứng buồng trứng đa nang Y học TP.Hồ Chí Minh (12): 380-385 17 Trần Thị Ngọc Hà, Cao Ngọc Thành, Lê Việt Hùng, Phan Cảnh Quang Thông, Đinh Thị Minh Duy (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng buồng trứng đa nang phụ nữ độ tuổi sinh sản Kỷ yếu hội nghị Phụ sản toàn quốc, p.203-209 18 Tso LO, Costello MF, Andriolo RB, Freitas V (2010) Metfromin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 11 19 World Heath Organization (2000) The Asia-Pacific perspective: Redefining Obesity and its treatment Health communications Australia Pty Limited, Australia ĐỊNH NGHĨA VỀ CÁC MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ XẾP HẠNG CÁC KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG (theo ESHRE) Các mức độ chứng y học lâm sàng 1A Tổng quan hệ thống phân tích gộp từ thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng 1B Ít thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng (randomized control trial – RCT) 2A Ít nghiên cứu có đối chứng, có thiết kế tốt, khơng ngẫu nhiên 2B Ít nghiên cứu dạng thử nghiệm, có thiết kế tốt Các nghiên cứu thiết kế tốt, thực nghiệm, nghiên cứu mơ tả Ví dụ nghiên cứu so sánh, tìm mối tương quan, báo cáo loạt ca Ý kiến hội đồng hay tổ chức uy tín chuyên môn, dựa kinh nghiệm Xếp hạng khuyến cáo lâm sàng A Có RCT ủng hộ (tương đương chứng 1a, 1b) B Cần số nghiên cứu lâm sàng có thiết kế tốt ủng hộ, RCT (tương đương chứng 2a, 2b, 3) C Cần chứng từ báo cáo/ý kiến hội đồng chuyên gia, Ý kiến/kinh nghiệm lâm sàng tổ chức chun mơn uy tín (tương đương chứng 4) GPP Khuyến cáo thực hành dựa kinh nghiệm lâm sàng nhóm chuyên gia GPP: Good Practice Point (Kinh nghiệm thực hành lâm sàng) ... Nội mạc tử cung không phát tri? ??n (