PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC 1.ĐẠI CƯƠNG Viêm phúc mạc (VPM) biến chứng lọc màng bụng (LMB hay thẩm phân phúc mạc), chiếm tỉ lệ hàng đầu thất bại kỹ thuật vấn đề sống LMB VPM chiếm 15% - 35% số nguyên nhân nhập viện người bệnh LMB nguyên nhân khiến người bệnh chuyển sang chạy thận nhân tạo VPM nguyên nhân, góp phần thúc đẩy làm tăng tỉ lệ tử vong người bệnh LMB VPM gây xơ hóa chức siêu lọc màng bụng, cần chẩn đốn sớm điều trị tích cực Tại Mỹ, Mujais Story nhận thấy gần 30% BN chuyển sang chạy thận nhân tạo nhiễm trùng (VPM và/ nhiễm trùng chân ống) Tương tự, thăm dò Nhật phạm vi quốc gia lý bỏ trị LMB cho thấy 1/3 số BN chuyển sang chạy thận nhân tạo VPM Theo liệu bệnh thận quốc gia năm 2007 Mã Lai, VPM chiếm tới 40% số người bệnh phải chuyển sang chạy thận nhân tạo NGUYÊN NHÂN 2.1 Nguồn gây viêm phúc mạc (*) Nguồn gây VPM Kỹ thuật vô trùng Liên quan môi trường, nguồn nước Không tuân thủ Liên quan đường tiêu hóa Nhiễm trùng đường hầm, lỗ Nguyên nhân khác Không rõ nguyên nhân Tỉ lệ (%) 24 20 16 11 2 25 2.2 Tác nhân gây viêm phúc mạc (*) Tỷ lệ vi trùng gây VPM 03 Trung tâm lớn Việt nam năm 2012: Tác nhân Staphylococcus sp Streptococcus sp E.coli Klebsiella Pseudomonas Acenetibacter baumani Enterobacter Candida nấm khác Cấy không mọc vi trùng BV Bạch Mai 2,7 13,5 Tỉ lệ (%) BV Chợ Rẫy 4,1 17,2 13,1 5,7 4,1 9,4 2,7 15,6 62,2 39 BV Nhân Dân 115 (*) Theo số liệu thống kê Baxter Healthcare Việt nam 10 3 37 CHẨN ĐOÁN 3.1 Biểu lâm sàng VPM Cơ năng:  Đau bụng  Buồn nôn, nôn  Cảm giác sốt  Ớn lạnh  Tiêu chảy táo bón Tỉ lệ (%) 95 30 30 20 15 Thực thể:  Dịch lọc đục  Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  Sốt  Tăng bạch cầu máu 99 80 10 - 50 33 25 3.2 Cận lâm sàng - Bạch cầu dịch lọc>100/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính≥50% - Có vi khuẩn dịch lọc (nhuộm Gram cấy) 3.3 Chẩn đoán xác định (khi có biểu sau): - Dịch lọc đục - Đau bụng - Bạch cầu dịch lọc>100/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính≥50% - Có vi khuẩn dịch lọc (nhuộm Gram cấy) 3.4 Chẩn đoán phân biệt dịch đục Bảng Chẩn đoán phân biệt dịch xả lọc màng bụng đục Viêm phúc mạc nhiễm trùng cấy dương tính Viêm phúc mạc nhiễm trùng cấy âm tính Viêm phúc mạc hóa chất Dịch xả lọc màng bụng có nhiều eosinophil Tràn máu phúc mạc Bệnh lý ác tính (hiếm gặp) Dịch xả lọc màng bụng có dưỡng chấp (hiếm) Mẫu thử lấy từ bụng “khô” Bảng dùng / chỉnh sửa với cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005 Dịch lọc đục không nhiễm trùng chiếm tỉ lệ khoảng 1% nguyên nhân: fibrin, máu, bạch cầu toan, dưỡng chấp (hiếm), ác tính (hiếm), mẫu dịch lọc lấy từ ổ bụng “khô” Viêm phúc mạc vi trùng cấy (-): Do kỹ thuật điều kiện cấy không đúng, lấy mẫu cấy không đúng, dùng kháng sinh trước, vi trùng mọc chậm (lao ) Viêm phúc mạc thứ phát: người bệnh VPM thứ phát thường có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, choáng kèm bệnh lý nặng ổ bụng: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa hoại tử, viêm tụy cấp hoại tử, … Chẩn đốn phân biệt đơi khó khăn: chụp film bụng đứng xác định ổ bụng, dịch xả dịch phân gợi ý thủng ruột, xét nghiệm amylase dịch xả … ĐIỀU TRỊ 4.1 Mục tiêu - Nguyên tắc điều trị: Người bệnh VPM cần nhập viện, thăm khám triệu chứng thực thể, lấy mẫu dịch lọc làm xét nghiệm, truyền dịch hạ huyết áp, dùng thuốc giảm đau an thần Xét nghiệm mẫu dịch lọc:  Đếm số lượng thành phần loại bạch cầu  Nhuộm Gram tìm vi trùng, soi tươi tìm nấm  Cấy vi trùng nấm Xét nghiệm dịch chân catheter / đường hầm, chụp phim bụng đứng không sửa soạn nghi ngờ có kèm bệnh lý ổ bụng, cấy máu người bệnh có dấu hiệu chống nhiễm trùng xác định yếu tố nguy khác có Sau lấy mẫu dịch lọc làm xét nghiệm, kháng sinh dùng Kháng sinh thường pha ngâm ổ bụng đạt nồng độ cao phúc mạc so với tiêm đường tĩnh mạch Điều trị VPM theo phác đồ hướng dẫn Hội Lọc màng bụng Quốc Tế năm 2010 Người bệnh VPM trình điều trị cần theo dõi triệu chứng thực thể, màu sắc dịch lọc, đếm số lượng bạch cầu dịch lọc 4.2 Xử trí tức thời (dành cho Điều dưỡng) Khi phát dịch đục → kiểm tra dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng chân ống đường hầm, báo cho Bác sĩ biết sau tiến hành bước sau: - Bước 1: Lắc túi dịch xả, lấy mẫu nghiệm Mẫu 1: + Đếm tế bào (xem thành phần số lượng loại tế bào bạch cầu, hồng cầu, tế bào thối hóa Trong ý đến số lượng thành phần loại bạch cầu) + Nhuộm Gram xác định loại vi trùng soi tươi tìm nấm Mẫu 2: Cấy dịch lọc (vi trùng, nấm ) làm kháng sinh đồ - Bước 2: Rửa màng bụng lần với túi dịch lọc lít 1,5% có pha 500 đơn vị Heparin mổi lít dịch - Bước 3: Hỏi tiền sử dị ứng thuốc người bệnh, khơng có dị ứng với kháng sinh Cephalosporin báo cho Bác sĩ để sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Cefazolin + Ceftazidim  Cách lấy mẫu nghiệm - Đếm tế bào dịch lọc: Trộn túi dịch lọc, rút ml dịch cho vào ống có EDTA (dịch lọc để - trước cho vào ống có EDTA khó phân biệt loại tế bào) - Cấy dịch lọc: Cấy phần cặn lắng: trộn túi dịch lọc, lấy 50 ml cho vào ống nghiệm đặt vào máy quay li tâm, sau cấy phần cặn lắng Phương pháp có tỉ lệ cấy âm tính < 5% - Dùng lọ cấy máu: (khi phịng xét nghiệm vi sinh khơng có máy quay li tâm cỡ ống nghiệm 50ml) trộn túi dịch lọc cho vào lọ cấy máu 10 ml dịch lọc Phương pháp cho tỉ lệ cấy âm tính khoảng 20% - Tỉ lệ cấy âm tính khơng nên vượt 20% - Nếu nghi ngờ VPM lao làm thêm:  Xét nghiệm PCR lao dịch xả  Nhuộm tiêu dịch xả với thuốc nhuộm Ziehl-Neelsen (độ nhạy thấp) Có thể làm tăng độ nhạy phương pháp Ziehl-Neelsen cách quay ly tâm 100 - 150 ml mẫu dịch xả lấy phần cặn làm tiêu nhuộm  Cấy phần cặn sau quay ly tâm môi trường thạch môi trường lỏng 4.3 Điều trị cụ thể: Bảng Đánh giá người bệnh xét nghiệm cận lâm sàng trường hợp viêm phúc mạc Đánh giá xem dịch xả có đục khơng, người bệnh nhân có đau bụng khơng * Giờ 0: Đánh giá chân catheter đường hầm Xét nghiệm dịch xả **: tìm số lượng tế bào, công thức bạch cầu, nhuộm Gram, cấy Số lượng bạch cầu dịch lọc màng bụng > 100/ mm3 (≥ 50% bạch cầu đa nhân trung tính) Khởi đầu kháng sinh theo kinh nghiệm 24-48 Xem kết cấy kháng sinh đồ *** Vi trùng gram dương Vi trùng Gram âm Nấm Cấy âm tính Rút kháng bỏ đặc catheter sinh baovàphủ sử dụng đặc hiệu khángNếu sinhlâm baosàng phủ không đặc hiệu Nếu lâm sàng cải thiện Sử dụng kháng Sử sinhdụng bao phủ hiệu cải thiện Cấy lại *** Tiếp tục Đánh giá lại nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự điều trị * Điều Đểtrị chẩn đốn thích hợpngun nhân dịch xả thẩm phân đục, xem bảng ** Ở người bệnh lọc màng bụng sử dụng máy thay dịch tự động, dịch xả đục, gửi mẫu dịch đến phòng xét nghiệm Trong trường hợp nghi ngờ người bệnh có triệu chứng dịch xả trong, thu mẫu nghiệm sau thời gian ngâm bụng tối thiểu Đối với người bệnh lọc màng bụng sử dụng máy thay dịch tự động lần trao đổi dịch ban ngày, cho vào lít dịch lọc màng bụng , sau ngâm dịch 1-2 Xả dịch, khảo sát độ đục dịch gửi xét nghiệm đếm tế bào, nhuộm Gram cấy Với người bệnh thẩm phân máy thay dịch tự động đến khám vào ban đêm, chẩn đoán dựa tỉ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (> 50% ) số lượng tuyệt đối bạch cầu (số lượng bạch cầu phụ thuộc phần vào thời gian ngâm dịch) *** Tiếp tục đánh giá điều chỉnh điều trị dựa kết cấy kháng sinh đồ, xem thêm phần tiếp sau Bảng Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Sử dụng đồng thời kháng sinh bao phủ vi trùng Gram dương vi trùng Gram âm* Lựa chọn điều trị dựa tiền sử người bệnh kết kháng sinh đồ Phòng ngừa fibrin gây tắc catheter người bệnh có dịch xả đục: thêm heparin 500 UI/ L dịch lọc màng bụng c Kháng sinh bao phủ vi trùng Gram dương Lựa chọn : Vancomycin ** Hoặc Cephalosporin hệ thứ Kháng sinh bao phủ vi trùng Gram âm Lựa chọn : Cephalosporin hệ thứ ba *** Hoặc aminoglycoside * Tiếp tục đánh giá thay đổi điều trị dựa kết cấy kháng sinh đồ Với loại vi trùng riêng biệt, xem phần tiếp sau Thời gian ngâm dịch có kháng sinh trường hợp lọc màng bụng ngắt quãng tối thiểu phải ** Nếu trung tâm lọc màng bụng có tỉ lệ tụ cầu kháng methicillin gia tăng, cân nhắc sử dụng vancomycin *** Nếu người bệnh dị ứng cephalosporin, aztreonam kháng sinh thay cho ceftazidim cefepime Vancomycin ceftazidime pha chung dung dịch lọc màng bụng tích lớn lít Tuy nhiên chúng không tương hợp trộn chung xi lanh túi dịch lọc màng bụng trống để truyền lại Không nên thêm aminoglycoside chung với kháng sinh nhóm penicillin lần trao đổi dịch hai thuốc khơng tương hợp Kết quảtụcấy tụ cầu vàng Bảng Viêm phúc mạc cầuravàng Ngưng kháng sinh bao phủ vi trùng Gram âm Tiếp tục kháng sinh bao phủ vi trùng Gram dương dựa kháng sinh đồ* Thời gian điều trị : 21 ngày Nếu vi trùng kháng methicillin, sử dụng vancomycin teicoplanin ** Cân nhắc thêm rifampin 600mg/ngày uống (liều chia liều) tuần*** Nếu lâm sàng cải thiện Thời gian điều trị 21 ngày Nếu lâm sàng không cải thiện Cấy lại đánh giá Đánh giá lại xem có nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường hầm tiềm ẩn, áp xe ổ bụng, vi trùng địn Viêm phúc mạc có nhiễm trùng chân catheter nhiễm trùng đường hầm thể trơ với cải điều trị **** phảivới rútkháng bỏ cats Nếu lâmcósàng khơng thiện sau 5vàngày Nghỉ tối thiểu tuần trước bắt đầu thẩm phân trở lại***** Viêm phúc mạc tụ cầu vàng có liên quan lây nhiễm tiếp xúc nhiễm trùng catheter * Nếu tụ cầu vàng kháng vancomycin, nên sử dụng linezolid, daptomycin quinupristin/dalfopristin ** Có thể sử dụng Teicoplanin liều 15mg/kg 5-7 ngày (ý kiến) *** Ở vùng dịch tễ lao, nên giới hạn sử dụng rifampin để điều trị tụ cầu vàng **** Trơ với điều trị định nghĩa không đáp ứng với kháng sinh thích hợp ngày ***** Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lại lọc màng bụng điều chỉnh tùy theo diễn tiến lâm sàng Bảng Viêm phúc mạc Enterococcus/ Streptococcus Kết cấy Enterococcus/Streptococcus Ngưng kháng sinh bao phủ theo kinh nghiệm* Khởi đầu Ampicillin liên tục 125mg/ L túi Xem xét thêm aminoglycoside trường hợp enterococcus ** Nếu kháng ampicillin, dùng vancomycin Trường hợp enterococcus kháng vancomycin, xem xét sử dụng quinupristin/dalfopristin Nếu lâm sàng cải thiện Nếu lâm sàng không cải thiện, Thời gian điều trị: - 14 ngày (streptococcus) cấy lại đánh giá - 21 ngày (enterococcus) Đánh giá lại xem có nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường hầm tiềm ẩn, áp xe ổ bụng, vi trùng định cư catheter Viêm phúc mạc có kèm nhiễm trùng chân catheter nhiễm trùng đường hầm,không xem xét bỏ sau catheter*** Nếu lâm sàng cảirút thiện ngày với kháng sin Thời gian điều trị kháng sinh: 21 ngày * Lựa chọn điều trị phải hướng dẫn kháng sinh đồ Nếu dùng linezolid cho VRE (enterococcus kháng vancomycin), ghi nhận có ức chế tủy sau 10-14 ngày điều trị ** Ghi chú: Khuyến cáo điều trị khuyến cáo Tiểu ban cố vấn Ad Hoc Hội Lọc màng bụng Quốc Tế biến chứng nhiễm trùng liên quan lọc màng bụng (1) Công ty Baxter Healthcare biết y văn có tài liệu ghi nhận tượng bất hoạt aminoglycoside ampicillin dung dịch đường chích Tờ hướng dẫn nhà sản xuất cảnh báo không nên trộn chung kháng sinh dung dịch (xem tài liệu tham khảo) Baxter Healthcare đề nghị Bác sĩ cần có đánh giá y khoa đắn lựa chọn phối hợp kháng sinh điều trị viêm phúc mạc *** Thời gian điều trị Kết kháng rút bỏ catheter thời đầu lọccoagulase màng bụng quảsinh cấy sau vi trùng Gram dương khác baođiểm gồmbắt tụ cầu âmtrở tính lại thay đổi tùy theo diễn tiến lâm sàng Ngưng kháng sinh bao phủ Gram âm, tiếp tục kháng sinh bao phủ Gram dương dựa kết kháng Bảng Viêm phúc mạc epidermidis loại vi trùng dương Nếu cấy Staphylococcus kháng Gram Methicillin, đổikhác kháng sinh sang Vancomycin Thời gian điều trị 14 ngày Nếu lâm sàng cải thiện Thời gian điều trị 14 ngày Nếu lâm sàng không cải thiện Cấy lại đánh giá* Đánh giá lại xem có nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường hầm tiềm ẩn, áp xe ổ bụng, vi trùng định Viêm phúc mạc có kèm nhiễm trùng chân catheter nhiễm trùng đường câncảinhắc rútsau bỏ5catheter** Nếu lâm sànghầm, không thiện ngày với kháng sinh th Thời gian điều trị 21 ngày Nhiễm trùng vi trùng Gram dương đơn độc có liên quan lây nhiễm tiếp xúc nhiễm trùng catheter * Tụ cầu coagulase âm tính đơi dẫn đến viêm phúc mạc tái phát , có lẽ có liên quan lớp dịch mỏng lịng catheter (biofilm) ** Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Kết cấy Pseudomonas Bảng Viêm phúc mạc Pseudomonas Khơng có nhiễm trùng catheter Có nhiễm trùng catheter (nhiễm trùng chân /đư lần viêm phúc mạc trước Sử dụng kháng sinh có chế tác dụng khác nhau: quinolone uống, ceftazidime, cefepime, tobramycin, piperacillin Rút dựab Nếu lâm sàng cải thiện Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu 21 ngày Nếu lâm sàng không Cấy lại đánh Nếu lâm sàng không cải thiện sau ngày với kháng sinh thích hợp, rút bỏ c Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Bảng Viêm phúc mạc vi trùng Gram âm khác Kết cấy vi trùng Gram âm * Khác E.coli, Proteus, Klebsiella, Stenotrophomonas Điều chỉnh kháng sinh theo kháng Điềusinh trị với đồ thuốc có chế tác dụng khác dựa kháng sinh đồ Có thể sử dụng cephalosporin (ceftazidime cefepime) Thời gian điều trị: tối thiểu 21 ngày dựa đáp ứng Thờilâm gian sàng điều trị 21-28 ngày dựa đáp ứng lâm sàng Nếu lâm sàng không cải thiện sau ngày với kháng sinh thích hợp, rút bỏ catheter Nhiễm trùng loại vi trùng gram âm có liên quan lây nhiễm tiếp xúc, nhiễm trùng chân catheter vi trùng di chuyển qua thành ruột (trong trường hợp táo bón/viêm ruột) * Lựa chọn kháng sinh điều trị luôn nên dựa kháng sinh đồ VIÊM PHÚC MẠC DO NHIỀU LOẠI VI TRÙNG Nhiều vi trùng Gram âm Nhiều vi trùng gram dương Bảng Viêm phúc mạc nhiều loại vi trùng Tiếp tục điều trị kháng sinh dựa kháng sinh đồ Đổi kháng sinh sang Metronidazole kết hợp với ampicillin, ceftazidime aminoglycoside Hội chẩn ngoại khoa Trong trường hợp mở bụng thăm dị cho thấy có bệnh lý áp xe ổ bụng, rút bỏ catheter* Không kèm nhiễm trùng catheter Thời gian điều trị tối thiểu 21 ngày dựa đáp ứng lâm sàn Có nhiễm trùng catheter Rút bỏ catheter * Viêm phúc mạc nhiều loại vi trùng Gram dương lây nhiễm tiếp xúc Viêm phúc mạc nhiều loại vi trùng Gram âm liên quan bệnh lý ổ bụng * Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Viêm phúc mạc kết cấy âm tính sau 24-48 Tiếp tục điều trị kháng sinh lúc đầu Nếu kết cấy âm tính sau 72 Đếm lại tế bào công thức bạch cầu dịch xả thẩm phân Bảng 10 Viêm phúc mạc kết cấy âm tính Nhiễm trùng kiểm sốt Bệnh nhân cải thiện mặt lâm sàng Nhiễm trùng chưa kiểm soát Dùng kỹtrong thuật cấy đặc biệt tìm ngun nhân gặp ( ví dụ lao, le Tiếp tục kháng sinh khởi đầu 14 ngày ngưng aminoglycoside Nếu cấy dương tính Nếu cấy âm tính rút bỏ catheter nếuđược tình trạng khơng cải thiện đầy đủ sau Điều chỉnh điều trị theo kháng sinh đồ Thời gian điềuCân trị nhắc tùy thuộc loại vi trùng* cấy Thời gian điều trị 14 ngày Bảng 11 Viêm phúc mạc nấm Kết nhuộm Gram/soi cấy nấm hạt men nấm khác Rút bỏ catheter Flucytosine* Liều tải g uống Liều trì 1g/ngày uống VÀ Fluconazole 200mg uống Đánh giá lại loài nấm gây bệnh nồng độ ức chế tối thiểu MIC Điều trị 10 ngày sau rút bỏ catheter** Viêm phúc mạc nấm điển hình theo sau đợt điều trị kháng sinh * Theo dõi nồng độ thuốc máu thường xuyên để tránh biến chứng độc tủy xương Flucytosine uống khơng có vùng địa dư ** Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Bảng 12 Viêm phúc mạc Mycobacterium Kết cấy M tuberculosis Mycobacterium TB Cần kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt M tuberculosis Mycobacterium TB Điều trị bao gồm loại thuốc: rifampin, isoniazide (12 tháng), pyrazinamide, Phác đồ điều ofloxacin trị chưa (3 tháng)xác định rõ Xác định phác đồ trường hợp dựa kháng sinh Nên cho pyridoxine để tránh tác dụng độc thần kinh isoniazide Có thể xem xét rút bỏ catheter* * Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm* Tái kháng phát enterococci Tái phátcoagulase S.aureus S.epidermidis methicillin Tái phát Tái vi trùng phát Gram pseudomonas/ âm stenotr Tái phát staphylococci dương/âm Bảng 13.tính Viêm phúc mạcdo tái phát Là đợt viêm phúc mạc khác gây loại tác nhân gây bệnh lần viêm phúc chỉnh kháng sinhvòng tùy theo trùng Điều kháng kháng sinhsinh đồ Điều tùychỉnh theo kháng loại vi sinh trùngtùy theo kháng loại sinh vi trù đồ Điều chỉnh kháng sinhĐiều tùy loại trùng kháng sinh mạc trước theo xảy ravitrong tuầnloại sauviđồ kếtchỉnh thúc đợt điều trị kháng sinh Điều chỉnh kháng sinh tùy theo loại vi trùng kháng sinh đồ Đánh giá xemCân có nhiễm nhắc việc trùng thêm đường rifampin hầmĐánh tiềmĐánh giá ẩn trường khơng xem giácó hợp xem bệnh S.aureus có bệnh lý kháng lý ổ bụng methicillin ổ bụng không, không xem xét việc rút bỏRút catheter bỏ c catheter Nếu tái phát staphylococci coagulase âm tính, xem xét thay catheter Nếu lâm sàng không đáp ứng sau 96 giờ, xem xét việc rút bỏ catheter Đặt lại catheter lọc màng bụng hay không tùy thuộc vào khả lọc máu thận nhân tạo, có áp xe ổ bụng, nhiễm trùng chân catheter nhiễm trùng đường hầm không, lựa chọn người bệnh bác sĩ điều trị Nếu tái phát thêm xảy sau có đáp ứng lâm sàng, khuyến cáo rút bỏ catheter sau đặt lại * Xem phần điều trị theo kinh nghiệm ** Thời gian điều trị kháng sinh sau rút bỏ catheter thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Bảng 14 Khuyến cáo cho Bệnh nhân lọc màng bụng lưu động liên tục Liều áp dụng cho Bệnh nhân vơ niệu Đối với Bệnh nhân có lượng nước tiểu >100mL/ngày, nên tăng liều lên khoảng 25% Ngắt quãng Cho lần trao đổi dịch lần/ ngày Aminoglycoside - Amkacin - Gentamycin - Neltimicin 2mg/kg 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg Liên tục mg/L dịch tất lần trao đổi dịch LT 25, LDT 12 LT 8, LDT LT 8, LDT - Tobramycin Cephalosporin - Cephazolin - Cefepime - Cephalothin - Cephradine - Ceftazidime - Ceftizoxime Penicillin - Azlocillin - Ampicillin - Oxacillin - Nafcillin - Amoxicillin - Penicillin G Quinolone - Ciprofloxacin Kháng sinh khác - Vancomycin - Aztreonam Thuốc kháng nấm - Amphotericin B Phối hợp - Ampicillin/sulbactam - Imipenem/cilistatin - Quinupristin/dalfopristin 0,6 mg/kg LT 8, LDT 15mg/kg 1g 15mg/kg 15mg/kg 1000 -1500 mg 1000 mg LT 500, LDT 125 LT 500, LDT 125 LT 500, LDT 125 LT 500, LDT 125 LT 500, LDT 125 LT 250, LDT 125 KSL KSL KSL KSL KSL KSL LT 500, LDT 250 LDT 125 LDT 125 LDT 125 LT 250-500, LDT 50 LT 50.000 UI, LDT25.000UI KSL LT 50, LDT 25 15-30 mg/kg 5-7 ngày KSL LT 1000, LDT 25 LT 1000, LDT 250 Không áp dụng 1.5 g 12 LT 1000, LDT 100 1g lần/ngày LT 500, LDT 200 25mg/L túi dịch xen kẽ a LT : liều tải, LDT: liều trì, KSL: khơng số liệu a dùng phối hợp với 500mg đường tĩnh mạch lần/ngày Bảng dùng / chỉnh sửa với cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005 Thuốc Liều IP Liều IP Liều IP Bảng 15 Liều lượng kháng sinh đường phúc mạc cho Bệnh nhân lọc màng bụng dùng máy thay dịch tự động Vancomycin Liều tải 30mg/kg IP chu kỳ ngâm dịch dài , liều lặp lại 15mg/kg IP chu kỳ ngâm dịch dài 3- ngày , theo dõi nồng độ thuốc máu (ý kiến) Cefazolin 20mg/kg IP ngày, chu kỳ ngâm dịch dài Tobramycin Liều tải 1.5mg/kg ,trong chu kỳ ngâm dịch dài , sau dùng 0.5mg/kg IP chu kỳ ngâm dịch dài ban ngày , dùng ngày Fluconazole Liều IP Liều IP 200mg IP chu kỳ ngày ,mỗi 24-48 Cefepime g IP chu kỳ ngày ( Bằng chứng từ số liệu chưa công bố ) IP : dùng đường phúc mạc Bảng dùng / chỉnh sửa với cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005 CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER - Viêm phúc mạc nấm - Viêm phúc mạc kháng trị (không đáp ứng điều trị kháng sinh thích hợp sau ngày) - Viêm phúc mạc tái phát lần - Nhiễm trùng đường hầm lối kháng trị - Xem xét rút catheter không đáp ứng điều trị:  Viêm phúc mạc lao (sau tuần điều trị)  Viêm phúc mạc nhiều loại vi trùng đường ruột Tài liệu tham khảo Mujais S and Story K Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in contemporary cohorts Kidney Int 2006: Nov; (103): S21-26 Kawaguchi Y et al Study group for withdrawal from PD in Japan Searching for reasons for dropout from peritoneal dialysis: a nationwide survey Perit Dia Int 2003; 23(Suppl 2): S175-177 Trissel L.A Handbook of Injectable Drugs, 13 Ed., ASHP, 2004, Physician’s Reference, 59 th Ed Desk Vancomycin, cefazolin, ampicillin , cloxacillin, ceftazidime, gentamycin, amphotericin are stable in Extraneal Reference Voges M et al, Perit Dialysis Int 2004; 24 (6): 590-5 15th Report of the Malaysian Dyalisis and Translant Registry 2007 ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Recommendations: 2010 update Perit Dia Int 2010; 30; 393-423 Related Infections “Hướng dẫn Thẩm Phân Phúc Mạc” Bệnh viện Chợ Rẫy Nhà xuất Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh; 2013; 21-25 ... điều trị cần theo dõi tri? ??u chứng thực thể, màu sắc dịch lọc, đếm số lượng bạch cầu dịch lọc 4.2 Xử trí tức thời (dành cho Điều dưỡng) Khi phát dịch đục → kiểm tra dấu hiệu tri? ??u chứng nhiễm trùng... điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Kết cấy Pseudomonas Bảng Viêm phúc mạc Pseudomonas Khơng có nhiễm trùng catheter Có nhiễm trùng catheter (nhiễm trùng chân... S.epidermidis methicillin Tái phát Tái vi trùng phát Gram pseudomonas/ âm stenotr Tái phát staphylococci dương/âm Bảng 13.tính Viêm phúc mạcdo tái phát Là đợt viêm phúc mạc khác gây loại tác nhân gây