VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP I/ ĐỊNH NGHĨA Vàng da tăng Bb gián tiếp tình trạng tăng phá hủy hồng cầu phôi thai , giảm chức men chuyển hóa Bb, tăng tái hấp thu Bb từ ruột Hậu qủa vàng da gây tổn thương não để lại di chứng nặng nề sau II/ CHẨN ĐOÁN 1) Thời gian xuất vàng da: + Sớm : < 48 + Từ – 10 ngày : thường gặp + Muộn : ≥ 14 ngày 2) Yếu tố nguy cơ: + Vàng da 24 đầu + Tuổi thai nhỏ + Máu tụ, bướu huyết lớn + Đa hồng cầu + Bất đồng nhóm máu, thiếu men G6PD + Chướng bụng chậm tiêu phân su + Nhiễm trùng + Mẹ bị đái tháo đường 3) Mức độ vàng da: nguyên tắc Kramer Vùng Bilirubine/ma ùu (mg%) 5-7 - 10 11 - 13 13 - 15 > 15 Bilirubin / maùu (mmol/l ) 85 - 119 136 - 170 187 - 221 221 – 255 > 255 Vuøng Vùng 4) Nguyên nhân vàng da: ( thường gặp) Bất đồng nhóm máu ABO - Nghó đến mẹ nhóm máu “O” , nhóm máu “A” “B” - Chẩn đ0án xác định: mẹ O, A B, Test Coombs trực tiếp (+) Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng/ biểu nhiễm trùng LS + XN Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/ bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi khác 5) Triệu chứng vàng da nhân: li bì, phản xạ bú, gồng ưỡn người, vàng da sậm Có giai đoan: * Giai đoan 1: (1 -2 ngày đầu) bú kém, bỏ bú, lừ đừ, giảm trương lực * Giai đoan 2: thời gian thay đổi – ngày: õn cổ, tăng trương lực cơ, duỗi, khóc thét, co giật, ngưng thở, hôn mê, tử vong Nếu sống có di chứng sau * Giai đoan 3: sau tuần Co cứng giảm dần, giảm trương lực dấu hiệu 6) Xét nghiệm * Vàng da nhẹ ( vùng – ) xuất từ ngày – 10, biểu thần kinh: không cần làm XN * Vàng da sớm vào ngày – vàng da nặng (vùng 4-5): cần làm XN + Bilirubin máu + Phết máu ngọai biên, hồng cầu lưới để phân biệt vàng da tán huyết hay không tán huyết + Nhóm máu mẹ – + Test Coombs + XN giúp chẩn đóan nguyên nhân vàng da III/ ĐIỀU TRỊ 1) Nguyên tắc ĐT ĐT đặc hiệu: Ánh sáng liệu pháp, Thay máu ĐT hỗ trợ A Ánh sáng liệu pháp Chỉ định: - Lâm sàng: vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân - Mức bilirubin máu NGƯỢNG BILIRUBIN MÁU CẦN CAN THIỆP Ở TRẺ CÓ TUỔI THAI ≥ 38 TUẦN Tuổi (giờ máu ( mmol/l) ) Nồng độ Bilirubin – – > 100 > 100 > 100 > 112 > 125 > 150 12 > 100 > 125 > 150 > 200 18 > 100 > 137 > 175 > 250 24 > 100 > 150 > 200 > 300 30 > 112 > 162 > 212 > 350 36 > 125 > 175 > 225 > 400 42 > 137 > 187 > 237 > 450 48 > 150 > 200 > 250 > 450 54 > 162 > 212 > 262 > 450 60 > 175 > 225 > 275 > 450 66 > 187 > 237 > 287 > 450 72 > 200 > 250 > 300 > 450 78 – > 262 > 312 > 450 84 – > 275 > 325 > 450 90 – > 287 > 337 > 450 96+ – > 300 > 350 > 450 Cần Td bilirubin Cân nhắc Bắt làm máu chiếu đèn đầu 6-12h đo lại Bb chiếu máu h đèn Thay máu trừ bilirubin máu giảm xuống ngưỡng định lúc chuẩn bị thay máu ª Đối với trẻ nhẹ cân hay sanh non có cân nặng 1.500 < 2.500: bắt đầu chiếu đèn TSB ≤ 1/100 trọng lượng ª Đối với trẻ ≥ 1000 gr chiếu đèn có biểu vàng da Nguyên tắc chiếu đèn Chiếu đèn liên tục, ngưng cho bú Sử dụng ánh sáng xanh với đèn mặt tùy mức độ vàng da Tăng lượng dịch nhập 10 – 20% nhu cầu Truyền dịch trẻ bú không đủ, trẻ có dấu hiệu thiếu nước, hay cân nặng giảm > 12 % cân nặng lúc sanh Theo dõi lúc chiếu đèn + Theo dõi nhiệt độ, cân nặng, dấu thiếu nước, tiêu tiểu + Thời gian chiếu đèn, mức độ vàng da + TSB: kiểm tra sau chiếu đèn tùy vào trường hợp Trường hợp vàng da nặng cần kiểm tra lại sau – Chiếu đèn có hiệu qủa TSB giảm tối thiểu – mg/dl sau Ngưng chiếu đèn: tiêu chuẩn xác cho ngưng chiếu đèn Tuy nhiên ngưng chiếu đèn TSB < 13 – 14 mg/dl trẻ đủ tháng đủ cân sau – 10 ngày tuổi B Thay máu 1) Chỉ định: LS vàng da sậm bắt đầu có biểu thần kinh Hoặc mức Bb gián tiếp máu cao > 20 mg/dl bắt đầu có biểu thần kinh (li bì, bú kém) ) Nếu thay máu * Quá đinh : SHH nặng sốc * Không đặt đươc catether vào tónh mạch rốn * Không có máu thích hợp máu tươi < ngày → Biện pháp điêu tri thay : Chiếu đèn liên tục Truyền tónh mạch IVIG 0,5 – g/kg Truyền Albumin C Thuốc: Albumin 20% PIV g/kg IVIG 0,5 – g/kg cho treân – D Điều trị hỗ trợ * Cung cấp đủ dịch * Chống co giật Phenobarbital * Kháng sinh có nhiễm trùng ( xem NTSS) * Trẻ chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ với NaCl 0,9% * Cho bú mẹ cho ăn qua ống thông dày sớm * Vật lý trị liệu trẻ bị vàng da nhân qua giai đọan nguy hiểm Tái khám tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động có kế họach phục hồi chức kịp thời 2) Theo dõi Trong thời gian nằm viện - Mức độ vàng da, biểu TK – vàng da nặng, 24 với vàng da nhẹ - Lượng xuất nhập, cân nặng ngày - Không thiết phải đo bilirubin ngày trừ trường hợp vàng da đáp ứng với điều trị ( mức độ vàng da không giảm, có biểu TK ) Tái khám tháng: đánh giá phát triển tâm thần vận động để có kế họach phục hồi chức kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 bv Nhi ñoàng American Academy of Pediatrics: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infants 35 or more weeks of gestation, 2004 Royal College of Obstetricians and Gynacologists: Neonatal Jaundice; Clinical Guideline May, 2010 ... da, biểu TK – vàng da nặng, 24 với vàng da nhẹ - Lượng xuất nhập, cân nặng ngày - Không thiết phải đo bilirubin ngày trừ trường hợp vàng da đáp ứng với điều trị ( mức độ vàng da không giảm, có... giảm trương lực dấu hiệu 6) Xét nghiệm * Vàng da nhẹ ( vùng – ) xuất từ ngày – 10, biểu thần kinh: không cần làm XN * Vàng da sớm vào ngày – vàng da nặng (vùng 4-5): cần làm XN + Bilirubin máu... độ, cân nặng, dấu thiếu nước, tiêu tiểu + Thời gian chiếu đèn, mức độ vàng da + TSB: kiểm tra sau chiếu đèn tùy vào trường hợp Trường hợp vàng da nặng cần kiểm tra lại sau – Chiếu đèn có hiệu