Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THEO DÕI
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh ThS.BS NGUYỄN THU TỊNH Giảng viên Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TP.HCM Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng I Định nghĩa Vàng da Vàng da kéo dài: > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng) Vàng da tăng bili GT Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > mg% (TP ≤ 5mg%) hay > 20% (TP > mg%) Đại cương Tăng bilirubin gián tiếp ± bệnh não bilirubin (BIND) Bệnh não cấp tính bilirubin (ABE): biểu lâm sàng cấp tính BIND Bệnh não mạn tính bilirubin (CBE) = Vàng da nhân (kernicterus): biểu lâm sàng mạn/di chứng BIND Trẻ đủ tháng: Bili GT< 25 mg% + không tán huyết hay 30 mg% liên quan BIND Đại cương Trẻ non tháng: ngưỡng bili liên quan BIND ??? 1250-2500g (28-36 tuần): bili > 18-20 mg% không liên quan BIND Tử thiết: vàng da nhân trẻ nhẹ cân có bili < 10 - 20 mg% Chìa khố xử trí vàng da theo AAP đánh giá nguy tiến triển vàng da nặng trước xuất viện Dịch tễ học VD tuần 1: 60% (đủ tháng), > 80% (non tháng) Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili >15% Trẻ có vàng da nặng, anh chị em nguy cao vàng da nặng VDTBGT: 8-10% bệnh sơ sinh, thứ nguyên nhân nhập viện Bili cao trung bình trẻ đủ tháng 5-6 mg% (Dennery et al NEJM 2001) Viêm gan sơ sinh 1/5000 ca sanh sống Teo đường mật 1/10.000 Thiếu 1-antitrypsin 1/20.000 Chuyể n hoá bilirubi Myoglobi n Cytochromes Ligandin Y UDPG-T n 1g Hb 34 mg bili Trẻ đủ tháng, khoẻ tạo bili 6-10 mg/kg/d B/A = 1/1 - 3/1 UDPGT Uridine diphosphate glucuronyl-transferase VK chí Glucuronydase Vàng da sinh lý Bili trực tiếp < 1mg/dl Xuất sau 24 (TSB< 5) hay < 20% Kéo dài < 10 ngày (đủ tháng) Trẻ khỏe 14 ngày (non tháng) Mức độ Bili không cần chiếu đèn Tăng bili < mg%/24h, 0,5 mg%/h Gốc Á Bú mẹ Không bú mẹ Vàng da sinh lý Thể tích HC lớn (Hct 50-60%) Đời sống HC ngắn (85 ngày) UGT chưa trưởng thành (7 ngày: 1%, 14 tuần # trưởng Bài tiết thành) gan Tăng chu trình ruột gan Thiếu VK chí, pH kiềm, Glucuronydase Myoglobi n Cytochromes Yếu tố làm nặng vàng da sinh lý Đa hồng cầu Kẹp rốn muộn Truyền máu mẹ - thai Trẻ nhận truyền máu song thai Thoát mạch Bầm/tụ máu Xuất huyết nội Chậm tiêu phân su Nuốt máu mẹ Nuôi ăn thiếu lượng Mất nước Nuôi sữa mẹ Non tháng Qui tắc Kramer Vùng # 6mg% Vùng # 9mg% Vùng # 12mg% Vùng # 15mg% Vùng > 15 mg% Khám lâm sàng đánh giá bili máu: không tin Spot-light Bili-Blanket Chiếu đèn Hiệu cao 24 – 48 đầu Giảm 6-20% 24 với hệ thống chiếu đèn chuẩn Giảm 32% 18 với đèn Blankets sợi quang ánh sáng xanh Giảm 43% 24 với đèn ánh Chiếu đèn – ý Che mắt Theo dõi thân nhiệt Thay đổi tư Tăng nhu cầu nước # 20% CCĐ chiếu đèn trẻ tăng bili trực tiếp Trẻ sanh non muộn đủ tháng (≥ 35 tuần) Thay máu Tiêu chí thay máu Đủ tháng: > 30 mg/dL > 25 mg/dL, thất bại ASLP (không giảm 1-2% 4-6 giờ) 35-36 tuần: > 25 mg/dL 30-34 tuần: > 20 mg/dL < 30 tuần: 15-20 mg/dL Thấp 3-5 mg/dL cho trẻ có yếu tố nguy Thay máu Cơ chế : lấy bilirubin kháng thể bất thường khỏi máu Đặt catheter tĩnh mạch rốn Lượng máu thay : thể tích máu trẻ (160ml/kg) Nhóm máu thay: máu tốt < 24 (< ngày) + Nhóm máu O : VD bất đồng ABO + Nhóm máu Rh (-) : bất đồng Rh + Giống nhóm máu : VD nguyên nhân khác Lượng máu lần rút bơm vào # 5ml/kg Bili giảm 45-60% so với trước thay máu Thay máu – biến chứng Chung truyền máu Rối loạn chuyển hóa, điện giải: hạ đường huyết, tăng K, hạ Ca, Mg Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng Chảy máu Tụt huyết áp Viêm ruột hoại tử Theo dõi vàng da tăng bilirubin gián tiếp sau sanh Tiên lượng vàng da nặng trước xuất viện Bhutani et al Hour Specific bilirubin Nomogram Pediatrics Tiên lượng vàng da nặng trước xuất viện > 95th %: 39.5% 75-95th %: 21.6% 40-75th %: 11.6% ≤ 40th %: Làm bilirubin máu cao? Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng nước đủ, xem xét nguyên nhân: Nhiễm trùng Tán huyết Thiếu men G6PD (dân số nguy cơ) Theo dõi vàng da sau sanh So sánh bili máu hay qua da với đường cong Bhutani > 75th % đo bilirubin máu 24-48 hours > 40th % + có yếu tố nguy cơ: đo bilirubin máu 24-48 hours < 40th % khơng cần theo dõi Làm bilirubin máu cao? Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng nước đủ, xem xét nguyên nhân: Nhiễm trùng Tán huyết Thiếu men G6PD (dân số nguy cơ) Tiếp cận hệ thống phòng ngừa VDN J-Jaundice in the first 24 hours A-A sibling who was jaundiced U-Unrecognized hemolysis N-Nonoptimal nursing/Late preterm infant D-Deficiency in G6PD I-Infection C-Cephalohematomas/bruising E-East Asian or Mediterranean descent Trẻ 35 - 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng) Vàng da tăng bili GT Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > mg% (TP ≤ 5mg%) hay > 20% (TP > mg%) Đại cương Tăng bilirubin. .. tin Vàng da nặng Vàng da < 24 Vàng da tới cẳng chân N2 Vàng da tới lòng bàn tay/chân Vàng da biểu thần kinh TSB > 95th percentile Tăng TSB > 0,5 mg/dl/h Bệnh học bệnh não bilirubin. .. bilirubin gián tiếp ± bệnh não bilirubin (BIND) Bệnh não cấp tính bilirubin (ABE): biểu lâm sàng cấp tính BIND Bệnh não mạn tính bilirubin (CBE) = Vàng da nhân (kernicterus): biểu lâm sàng