Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện phụ sản hà nội sáu tháng cuối năm 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGƠ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS.BS ĐỖ TUẤN ĐẠT ThS.BS TRƯƠNG QUANG VINH Hà Nội – 2021 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiệm, Thầy/Cô Bộ môn sản phụ khoa, Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ Hội đồng Khoa học thông qua đề cương, Hội đồng Khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến q báu cho em q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Đỗ Tuấn Đạt, người thầy giáo kính yêu tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Ths.BS Trương Quang Vinh, thầy ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Ngô Thị Hương LỜI CAM ĐOAN Em Ngơ Thị Hương, sinh viên khố QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân em trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Đỗ Tuấn Đạt Ths.BS Trương Quang Vinh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Ngô Thị Hương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương song thai 1.1.1 Tỷ lệ song thai 1.1.2 Phân loại song thai 1.1.3 Quá trình hình thành song thai 1.2 Song thai tự nhiên 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Biến chứng song thai tự nhiên 10 1.3 Thái độ xử trí 16 1.3.1 Quản lý song thai 16 1.3.2 Phương pháp kết thúc thai kỳ 18 1.4 Tình hình nghiên cứu song thai giới 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 23 2.3 Xử lý phân tích số liệu 25 2.4 Yếu tố đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 26 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2 Xác định thời điểm kết thúc thai kỳ sản phụ song thai 28 3.2 Nhận xét kết xử trí thai kỳ sản phụ song thai tự nhiên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 31 3.2.1 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 31 3.2.2 Nhận xét định kết thúc thai kỳ 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 35 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 4.1.2 Thời điểm kết thúc thai kỳ sản phụ song thai tự nhiên 37 4.2 Nhận xét kết xử trí thai kỳ sản phụ song thai tự nhiên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 39 4.2.1 Các phương pháp kết thúc thai kỳ 39 4.2.2 Nhận xét định kết thúc thai kỳ 40 KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 51 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Thời điểm phân chia phơi loại song thai song thai noãn [4] Hình 1.2 Song thai tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20] Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda dấu hiệu chữ T 10 Hình 1.4 Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn Figo 2018) 18 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ chẩn đoán song thai tự nhiên 26 Bảng 3.2 Tiền sử thai nghén sản phụ 27 Bảng 3.3 Bệnh lý mẹ thai kỳ 28 Bảng 3.4 Tuổi thai lúc đẻ 28 Bảng 3.5 Trọng lượng song thai sau sinh 29 Bảng 3.6 Phân bố tuổi thai cân nặng theo tuổi thai song thai 30 Bảng 3.7 Chênh lệch trọng lượng song thai 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ biến chứng song thai 30 Bảng 3.9 Thai chậm phát triển tử cung 31 Bảng 3.10 Các phương pháp đẻ sản phụ 31 Bảng 3.11 Mối liên hệ tuổi thai với phương pháp đẻ 31 Bảng 3.12 Mối liên hệ tuổi thai với tỷ lệ chảy máu sau mổ đẻ 32 Bảng 3.13 Tình trạng sơ sinh 32 Bảng 3.14 Mối liên hệ tuổi thai với bệnh lý mẹ 32 Bảng 3.15 Mối liên hệ tuổi thai với biến chứng 33 Bảng 3.16 Mối liên hệ tuổi thai đẻ với phân loại song thai theo siêu âm 33 Bảng 3.17 Mối liên hệ phương pháp đẻ với phân loại song thai theo siêu âm 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi sản phụ 26 Biểu đồ 3.2 Số lần sinh đẻ sản phụ 27 Biểu đồ 3.3 Phân loại song thai siêu âm 29 THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa BVPSHN Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương CPTTTC Chậm phát triển tử cung ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ MLT Mổ lấy thai HCTM (TTTS) Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion syndrome TTTS) TAPS Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia Polycythemia Sequence) TCPTTTC (IUGR) Thai chậm phát triển tử cung (Intrauterine Growth Restriction) RTĐ Rau tiền đạo TRAP Song thai không tim (Twin Reversed Arterial Perfusion) TSG Tiền sản giật Trọng lượng thai song thai thường thấp liên quan đến nhiều yếu tố có tỷ lệ cao sinh non tháng, hội chứng truyền máu… Trong nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.5) trọng lượng thai trung bình 2235,5 ± 468,6g thai thứ hai 2272,6 ± 441,7g với thai thứ nhất, khác biệt ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Nguyệt, trọng lượng trung bình 2320g (1996 – 1997), 2292g (2006 – 2007), cao nghiên cứu [8] - Tỷ lệ biến chứng Theo bảng 3.8, tỷ lệ song thai chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chiếm 2,61% Theo số nghiên cứu giới, hội chứng truyền máu song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [34] – 24% song thai bánh rau hai buồng ối [41] Kết nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng sự, tỷ lệ 11,5% tổng số song thai bánh rau [4] Tỷ lệ song thai bánh rau, hai buồng ối nghiên cứu thấp so với nghiên cứu tác giải Hội chứng truyền máu song thai biến chứng nguy hiểm song thai bánh rau, hai buồng ối Ngày nay, với phát triển siêu âm, HCTM chẩn đoán sớm tháng đầu Theo nghiên cứu M.Sueter có 13% tăng khoảng sáng sau gáy thai trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” 17% phát triển thành hội chứng truyền máu [41] BVPSHN đầu việc sàng lọc phát sớm, chẩn đoán điều trị HCTM kỹ thuật tiên tiến Theo số nghiên cứu giới, tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung song thai nằm khoảng 15 – 25% [35] Trong nghiên cứu Soichiro Nakayama cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [46], Shazia Masheer năm 2015 chiếm 19,4% song thai chung [34] Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Hoài Chương cộng sự, tỷ lệ 77,3% tỷ lệ số trường hợp có thai chậm phát triển tử cung 43,7%, tỷ lệ hai thai chậm phát triển tử cung 33,6% [14] Trong kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ IUGR 9,57% Kết tương đồng với nghiên cứu Soichiro Nakayama cộng 38 4.2 Nhận xét kết xử trí thai kỳ sản phụ song thai tự nhiên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 4.2.1 Các phương pháp kết thúc thai kỳ Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai gấp tám lần so với đẻ thường đường âm đạo (88,7% sản phụ mổ lấy thai 11,3% sản phụ đẻ thường) Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng dần lên năm gần Theo nghiên cứu Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) 14,9% [5], theo Nguyễn Bích Vân (1998 – 1999) 35,2% [11], theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) 47,2% [9], theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) 47,3% [12], theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) 47% [13] Phùng Đức Nhật Nam (2014-2015) 93,5% [19] Kết nghiên cứu cao kết tác giả Điều lý giải số lý sau Ngày nay, định mổ lấy thai ngày mở rộng song thai so, thai non tháng Mặt khác, định mổ lấy thai song thai tự nhiên cịn có thêm số định mổ lấy thai song thai hội chứng truyền máu, song thai thai sống, thai chết lưu, song thai chậm phát triển tử cung… Những lý làm cho tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu cao so với nghiên cứu khác - Chảy máu sau đẻ Theo bảng 3.12 tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm 8,7% So sánh nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ chảy máu sau đẻ 5,5% [10] Trong nghiên cứu Apichart Chittacharoen MD cộng sự, tỷ lệ chảy máu sau đẻ 5,6% song thai [25] Từ kết cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ song thai tự nhiên cao so với số nghiên cứu khác - Tử vong sơ sinh Bảng 3.13 kết tỷ lệ trẻ tử vong nghiên cứu chúng tôi, trẻ tử vong chiếm 1.3% Kết nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng sự, tỷ lệ 6,6% song thai bánh rau, cao nghiên cứu tỷ lệ tử vong tăng lên biến chứng song thai bánh buồng ối [4] Tỷ lệ thấp so với tỷ lệ tử vong Ninh Văn Minh 5,45%, nghiên cứu Ninh Văn Minh Bệnh viện Phụ sản Thái 39 Bình, trang thiết bị kỹ thuật chăm sóc sơ sinh có nhiều hạn chế Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nên khả nuôi sống sơ sinh non tháng nhẹ cân thấp so với nghiên cứu [17] Bên cạnh so sánh với nghiên cứu Phùng Đức Nhật Nam Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 có trẻ tử vong dị tật bẩm sinh, chiếm 0,14% tổng số song thai [19], tỷ lệ tử vong tương đương cho thấy phát triển chăm sóc sơ sinh non tháng năm gần BVPSHN Việt Nam nói chung Các trường hợp song thai đa phần sử dụng corticoid trưởng thành phổi sớm nguy đẻ non cao nên góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong So sánh với nghiên cứu số nước giới tỷ lệ chúng tơi thấp nhiều so với Abdelmoneim (Sudan) 19,6%, tương đồng với số nghiên cứu Châu Á Lumbiganon 4,3%, Huang 4,6% cao so với Jon F.R Barrett (Mỹ) tỷ lệ tử vong 0,9% [32–34] Như tỷ lệ tử vong sơ sinh nước ta thấp cao so với nước phát triển, có điều kiện trang thiết bị kỹ thuật cao Điều đặt yêu cầu cho phải khơng ngừng nâng cao trình độ chuyên môn thiết bị y tế hỗ trợ để làm giảm nhiều tỷ lệ tử vong sơ sinh 4.2.2 Nhận xét định kết thúc thai kỳ - Mối liên hệ tuổi thai bệnh lý mẹ Song thai vốn nguyên nhân đẻ khó, có phối hợp với nguyên nhân đẻ khó khác từ mẹ (mổ đẻ cũ, tiền sản giật, đái tháo đường) đa số trường hợp song thai định kết thúc thai kỳ Kết bảng 3.3 cho thấy nguyên nhân mẹ gồm 115 trường hợp Trong đái tháo đường thai nghén có trường hợp chiếm 11,3%, tiền sản giật có trường hợp chiếm 6,1%, lại nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp Bảng 3.14 cho thấy mối liên quan nguyên nhân bệnh lý mẹ với tuổi thai, nhiên định MLT nguyên nhân mẹ tập trung nhiều nhóm sản phụ có tuổi thai ≥ 33 tuần, nhóm sản phụ có tuổi thai thấp định MLT ngun nhân mẹ Trong nhóm sản phụ mắc ĐTĐTK định chấm dứt thai kỳ tuổi thai 34 tuần chiếm 85,71%, nhóm sản phụ 40 có RTĐ TSG thời điểm kết thúc tuổi thai 34-37 tuần >37 tuần cân nhắc lựa chọn, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh lý rau tiền đạo có trường hợp (1,0%) Sở dĩ định gặp phần nghiên cứu giới hạn số sản phụ song thai tự nhiên mà đa phần sản phụ có chẩn đoán rau tiền đạo MLT chủ động, nhờ việc chăm sóc, quản lý thai nghén tốt nên tỷ lệ tiền sản giật nặng giảm đáng kể làm giảm tỷ lệ rau bong non - Mối liên hệ tuổi thai biến chứng thai Nhóm biến chứng hội chứng truyền máu có trường hợp chiếm 6,0% Chỉ định MLT "hội chứng truyền máu" xuất 10 năm trở lại nghiên cứu tỷ lệ MLT hội chứng thấp đa phần hội chứng truyền máu chẩn đốn sớm xử trí chủ động, trường hợp nghiên cứu nhập viện phát nghi ngờ có hội chứng truyền máu có chênh lệch trọng lượng thai lượng nước ối song thai bánh rau, hai buồng ối Trẻ đẻ xét nghiệm máu khẳng định có hội chứng truyền máu, sau thời gian chăm sóc sơ sinh trẻ xuất viện ổn định Bảng 3.15 cho thấy tất trường hợp biến chứng thai hầu hết kết thúc thai kỳ nhóm có tuổi thai 37 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nguyên nhân định mổ lấy thai thai chậm phát triển tử cung xuất tất nhóm tuổi thai chiếm tỷ lệ tương đối cao.Trong đó, số sản phụ mổ lấy thai IUGR chiếm tỷ lệ cao nhóm 34-37 tuần tuổi (54,54%) tỷ lệ mổ lấy thai IUGR thấp nhóm >37 tuần tuổi (9,09%) Tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê với p