Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015 Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh ThS BS Trương Quang Vinh Hà Nội – 2021 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành bác sỹ, em may mắn thực đề tài Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Để hồn thành khóa luận này, ngồi nỗ lực thân, em nhận nhiều giúp đỡ từ phía thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em hình lấy số liệu thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện tiến hành nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược hết lòng dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh, ThS.BS Trương Quang Vinh, người trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy tạo điều kiện thuận lợi nhất, dành quan tâm đặc biệt cho em suốt q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Hoàng Thu Huyền LỜI CAM ĐOAN Em Hoàng Thu Huyển, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh Ths.BS Trương Quang Vinh Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Hoàng Thu Huyền CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ÂĐ Âm đạo BHSS Băng huyết sau sinh BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CCTC Cơn co tử cung ĐTĐ TK Đái tháo đường thai kì ĐTĐ A1 Đái tháo đường điều chỉnh chế độ ăn ĐTĐ A2 Đái tháo đường tiêm Insulin IDI & WPRO Hiệp hội đái đường nước châu Á IgG Immunoglobulin G FIGO Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (Internationnal Federation of Gynecology and Obstetrics) g Gam GTNMC Gây tê màng cứng Kg Kilogam KPCD Khởi phát chuyển KSTC Kiểm soát tử cung RCOG Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) TC Tử cung TSM Tầng sinh môn WHO Tổ chức Y Tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM THAI TO 1.2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG 1.2.1 Sự hình thành phát triển bào thai 1.2.2 Sinh lý thai nhi đủ tháng 1.2.3 Dinh dưỡng thai kỳ 1.3 THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 1.3.1 Yếu tố từ phía mẹ 1.3.2 Yếu tố phía thai 1.4 CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 10 1.5 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO 10 1.5.1 Đối với sản phụ 10 1.5.2 Đối với trẻ sơ sinh 12 1.6 XỬ TRÍ THAI TO 14 1.6.1 Đề phòng thai to 14 1.6.2 Xử trí thai to chuyển 14 1.6.3 Sau sinh 15 1.7 Một số nghiên cứu liên quan Thế giới Việt Nam 15 1.7.1 Trên Thế Giới 15 1.7.2 Tại Việt Nam 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 16 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 16 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 16 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 16 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16 2.2.3 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 17 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 2.4 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 21 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 3.1.1 Phân bố theo tuổi mẹ 23 3.1.2 Phân bố theo nơi cư trú 23 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp mẹ 24 3.1.4 Phân bố theo trình độ học vấn mẹ 24 3.1.5 Tiền sử sản khoa 25 3.1.6 Tiền sử bệnh lý 26 3.1.7 Đặc điểm thể trạng 26 3.1.8 Tình trạng vào viện 27 3.2.KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 28 3.2.1.Phương pháp sinh số yếu tố liên quan 28 3.2.2.Sinh đường âm đạo số yếu tố liên quan 29 3.2.3.Chỉ định mổ lấy thai 31 3.2.4 Đặc điểm trẻ sơ sinh 32 3.2.5 Tai biến mẹ 34 CHƯƠNG BÀN LUẬN 36 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 4.1.1 Tuổi mẹ 36 4.1.2 Nơi cư trú 36 4.1.3 Nghề nghiệp 37 4.1.4 Trình độ học vấn 37 4.1.5 Tiền sử sản khoa 38 4.1.6 Tiền sử bệnh lý 38 4.1.7 BMI 39 4.1.8 Tình trạng vào viện 40 4.2 KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 40 4.2.1 Phương pháp sinh số yếu tố liên quan 40 4.2.2 Sinh đường âm đạo số yếu tố liên quan 41 4.2.3 Các định mổ lấy thai 42 4.2.4 Đặc điểm trẻ sơ sinh 43 4.2.5 Tai biến mẹ 44 KẾT LUẬN 48 Đặc điểm sản phụ sinh từ 3500 gam trở lên 48 Kết xử trí sản khoa sản phụ sinh từ 3500 gam trở lên 48 KHUYẾN NGHỊ 48 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai Bảng 1.2 Phát triển thai Bảng 1.3 Phân loại BMI Bảng 1.4 Các mức độ tổn thương tầng sinh môn 12 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 17 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn cho điểm Apgar 22 Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa sản phụ đẻ ≥ 3500g 25 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý sản phụ đẻ ≥ 3500g 26 Bảng 3.3 Đặc điểm thể trạng sản phụ sinh ≥ 3500g 27 Bảng 3.4 Tình trạng chuyển vào viện 27 Bảng 3.5 Tình trạng ối vào viện 28 Bảng 3.6 Phương pháp sinh sản phụ sinh ≥ 3500g 28 Bảng 3.7 Phương pháp sinh theo trọng lượng thai 29 Bảng 3.8 Phương pháp sinh sản phụ làm pháp lọt chỏm 29 Bảng 3.9 Phương pháp sinh sản phụ gây tê màng cứng 30 Bảng 3.10 Kiểm soát tử cung sau sinh 31 Bảng 3.11 Các định mổ lấy thai sản phụ sinh ≥ 3500g 31 Bảng 3.12 Apgar trẻ sơ sinh 34 Bảng 3.13 Tai biến mẹ 34 Bảng 3.14 Xử trí biến chứng 35 Bảng 3.15 Tai biến biến chứng trẻ sơ sinh 35 Bảng 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu 40 Bảng 4.2 Tỷ lệ BHSS nhóm từ 4000g trở lên 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi sản phụ đẻ ≥ 3500g 23 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nơi cư trú sản phụ đẻ ≥ 3500g 23 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp sản phụ đẻ ≥ 3500g 24 Biểu đồ 3.4 Phân bố trình độ học vấn sản phụ đẻ ≥ 3500g 24 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sản phụ sinh ≥3500g gây tê màng cứng 30 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo tuổi thai 32 Biểu đồ 3.7 Phân bố theo giới tính trẻ sơ sinh 33 Biểu đồ 3.8 Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh 33 Nhiều nghiên cứu đưa chứng chứng minh số khối thể sản phụ có liên quan đến phát triển thai buồng tử cung Sản phụ béo phì với số khối thể cao tỷ lệ trẻ sơ sinh sản phụ cân so với tuổi thai tăng Vũ Ngọc Quang (2019) nghiên cứu yếu tố nguy thai to cho thấy nhóm thừa cân có nguy sinh to gấp 1,8 lần, nhóm sản phụ béo phì có nguy sinh to gấp 5,74 lần so với nhóm có cân nặng bình thường [25] 4.1.8 Tình trạng vào viện - Tình trạng chuyển Đa số sản phụ vào viện chuyển pha tiềm tàng (Ia) chiếm 61,75% Tỷ lệ vào viện chuyển pha tích cực (Ib) 8,75%, chưa chuyển 29,5% Điều cho thấy sản phụ truyền thông sức khoẻ sinh sản tốt, vào viện có dấu hiệu sớm chuyển Các trường hợp vào viện chưa có chuyển đa phần có định mổ từ trước - Tình trạng ối Tỷ lệ sản phụ vào viện ối vỡ non 2%, ối vỡ sớm 13,5%, ối cịn 84,5% Kết chúng tơi tương đồng với nghiên cứu Bùi Đức Linh tỷ lệ sản phụ vào viện ối vỡ 37,9%, ối cịn 62,1% [7] 4.2 KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 4.2.1 Phương pháp sinh số yếu tố liên quan 4.2.1.1.Phương pháp sinh Bảng 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu Tác giả Tỷ lệ mổ lấy thai Nguyễn Anh Tú (2014) 61,4% Nguyễn Minh Thiện (2019) 73,6% Sahurh Turkmen (2018) 16,4% Hoàng Thu Huyền (2020) 47,5% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mổ lấy thai (47,5%) đẻ đường âm đạo (52,5%) gần tương đương kết cục thai kỳ trường hợp thai ≥ 3500g Theo Nguyễn Minh Thiện, tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ sinh từ 3500g 73,6% [17] Nguyễn Anh Tú nghiên cứu sản phụ sinh so từ 3500g 40 trở lên, tỷ lệ mổ đẻ 61,45% [13] Nghiên cứu tác giả cho tỷ lệ mổ đẻ cao nghiên cứu Theo nghiên cứu Sahurh Turkmen, tỷ lệ mổ lấy thai nhóm cân nặng 3500g-4500g 16,4%, thấp nhiều so với nghiên cứu tác giả Việt Nam [42] Sở dĩ có khác biệt định nghĩa thai to Việt Nam từ 3500g trở lên, nước châu Âu từ 4000g, nên nhóm trẻ 3500g-4000g châu Âu chủ yếu theo dõi đẻ đường âm đạo Đồng thời chiều cao, khung chậu phụ nữ châu Âu lớn Việt Nam nên nhóm thai ≥ 3500g đẻ đường âm đạo Trong nhóm mổ đẻ, nhóm mổ chủ động chiếm 40,5% tổng số đẻ, cao Nguyễn Anh Tú nghiên cứu nhóm so ≥ 3500g, tỷ lệ mổ chủ động 34,3% Điều cách chọn mẫu tính tốn Các trường hợp mổ chủ động trường hợp chưa/ có chuyển có định mổ từ trước Các trường hợp mổ chủ động Nguyễn Anh Tú trường hợp mổ chưa có chuyển 4.2.1.2.Phương pháp sinh theo trọng lượng thai Tỷ lệ mổ đẻ tăng dần theo trọng lượng thaip Nhóm có cân nặng từ 3500 - < 3700g có tỷ lệ đẻ mổ thấp (39,4%), cao nhóm 3700g -< 4000g Điều phù hợp với y văn, thai to yếu tố nguy đẻ khó, nên thực tế lâm sàng [14], nhóm thai có cân nặng lớn tỷ lệ mổ chủ động thất bại theo dõi chuyển - phải chuyển mổ lớn 4.2.2 Sinh đường âm đạo số yếu tố liên quan 4.2.2.1 Phương pháp sinh sản phụ làm nghiệm pháp lọt chỏm 28,6% sản phụ nghi ngờ thai to, làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm Trong 91,18% kết thúc sinh thường 8,82% trường hợp chuyển mổ đẻ Trong sản phụ khơng làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm tỷ lệ sinh thường 87,1% sinh mổ 12,9% Từ thấy tỷ lệ sinh mổ tăng lên nhóm khơng làm nghiệm pháp Do khuyến khích làm nghiệm pháp lọt chỏm trường hợp thai to, nghi ngờ bất tương xứng đầu chậu để định phương pháp kết thúc thai kì hợp lý nhất, tránh tai biến khơng đáng có [8] 4.2.2.2 Phương pháp sinh sản phụ gây tê màng cứng Trong nghiên cứu chúng tơi có 72,26% sản phụ giảm đau gây tê màng cứng Trong nhóm gây tê ngồi màng cứng, 96,6% đẻ thường 3,4% 41 mổ đẻ Trong nhóm khơng gây tê màng cứng, 63,3% đẻ thường 37,7% mổ đẻ Như vậy, thấy GTNMC khơng làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai Như vậy, kết tương đồng với số nghiên cứu giới cho GTNMC không làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật [28] Vì GTNMC làm giảm cảm giác mót rặn, sức rặn người mẹ giãn vùng chậu gây kiểu bất thường giảm hoạt độ tử cung gây khó khăn cho sổ thai, làm tăng tỷ lệ phải đẻ thủ thuật 4.2.2.3 Kiểm soát tử cung Tỷ lệ kiểm soát tử cung 83,8% Trong đó, đa số KSTC sót rau 77,6%, có 6,2% trường hợp chảy máu Nghiên cứu Bùi Đức Linh sản phụ đẻ huy: 37,6% KSTC, 9,6% chảy máu, 83,7% sót rau 6,7% sau làm thủ thuật [7] Nghiên cứu Võ Tá Trung sản phụ làm gây tê ngồi màng cứng tỷ lệ kiểm sốt tử cung 64,2%, 2,1% chảy máu, 53,7% nghi ngờ sót rau 8,4% sau làm thủ thuật [24] Chúng ta thấy tỷ lệ KSTC có khác lý KSTC đa số sót rau 4.2.3 Các định mổ lấy thai - Nhóm mổ chủ động (khơng theo dõi chuyển dạ) 162 sản phụ vào viện chưa/ chuyển có định mổ lấy thai nguyên nhân biết trước, không theo dõi đẻ đường âm đạo xếp vào nhóm mổ chủ động Lý mổ sẹo mổ cũ thai to chiếm tỷ lệ cao nhất, 42% 36,4%; sau lý khác ( bất thường, rau tiền đạo, bệnh mẹ, lý xã hội…) 21,6% Nguyễn Anh Tú nghiên cứu mổ lấy thai sản phụ so ≥ 3500g, lý thai to chiếm tỷ lệ lớn chiếm 53,8% [13] Như kết nhóm chúng tơi khác với tác giả nhóm nghiên cứu so rạ nên xuất lý mổ mổ đẻ cũ chiếm tỷ lệ lớn - Nhóm mổ cấp cứu (trong trình theo dõi chuyển dạ) 28 sản phụ theo dõi đẻ đường âm đạo thất bại, chuyển mổ cấp cứu Đầu khơng lọt Lý mổ đẻ đầu không lọt chiếm tỷ lệ 21,4%, đứng thứ Nghiên cứu Nguyễn Anh Tú cho kết quả: tỷ lệ mổ đầu khơng lọt đứng thứ (sau nhóm ối vỡ sớm), chiếm 29,1% [13] Tỷ lệ mổ đầu khơng lọt chúng tơi tương đương với nghiên cứu Nguyễn Anh Tú Điều lý giải thai ≥ 42 3500g, bất tương xứng thai - khung chậu đến giai đoạn lọt bộc lộ, đầu thai nhi xuống được, phải chuyển mổ cấp cứu CTC không xóa mở Lý mổ CTC khơng xóa mở chiếm tỷ lệ 21,4% Đa số sản phụ vào viện tình trạng ngày dự kiến sinh ối vỡ non Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Anh Tú tỷ lệ mổ CTC khơng xóa mở, với tỷ lệ 18,7% [13] Thai suy Thai suy với 12 trường hợp chiếm 42,9% Đứng thứ lý sản phụ chuyển mổ cấp cứu Tỷ lệ mổ cấp cứu thai suy cao Trần Văn Quang 3,6% [23] Do nghiên cứu sản phụ có ≥ 3500g – yếu tố đẻ khó, chuyển kéo dài tăng nguy suy thai Trần Văn Quang nghiên cứu tất sản phụ có định mổ lấy thai Khởi phát chuyển thất bại Còn lại 14,4% sản phụ chuyển mổ cấp cứu KPCD thất bại Những trường hợp sản phụ ngày dự kiến sinh hay ối vỡ non (khơng có nhiễm trùng ối) khởi phát chuyển Oxytocin Propess bóng COOK thất bại chuyển mổ lấy thai cấp cứu 4.2.4 Đặc điểm trẻ sơ sinh 4.2.4.1 Tuổi thai sinh Tuổi thai tính dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh kinh nguyệt đều) siêu âm tháng đầu thai kỳ Thực tế nghiên cứu sản phụ chọn đa số tính tuổi thai dựa vào siêu âm tháng đầu, phương pháp có độ tin cậy tốt với sai số ngày Chúng chia thành nhóm: 37 - 40 tuần 41 - 42 tuần > 42 tuần Nhóm trẻ sơ sinh ≥ 3500g có tuổi thai chủ yếu từ 37 – 40 tuần (chiếm 79,5%) Nhóm ngày dự sinh (41 – 42 tuần) có tỷ lệ 20,5% Tương đồng với nghiên cứu Phan Xuân Khoa , thấy nhóm thai to hay nhóm chứng tỷ lệ tuổi thai < 40 tuần chiếm tỷ lệ cao nhiều so với tỷ lệ tuổi thai ≥ 40 tuần khơng tìm thấy mối liên quan yếu tố tuổi thai với sinh to với OR = 1,50 (95% CI = 0,82 – 2,74, p>0,05) [9] Khơng có trường hợp thai già tháng >42 tuần, thấy sản phụ truyền thông tốt chăm sóc sức khoẻ thai nghén 43 4.2.4.2.Giới tính trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm thai có cân nặng từ 3500 gam trở lên, nam nhiều nữ với tỷ lệ 64% 36% Phạm Thị Quỳnh Hoa nhận thấy tỷ lệ giới tính bé trai cao nhiều so với tỷ lệ giới tính bé gái nhóm thai to, 70,6%, 29,4% Và có mối liên quan yếu tố giới tính trẻ sơ sinh với việc sinh to, sinh trai có nguy sinh to theo tuổi thai gấp 2,09 lần so với sinh gái (p < 0,05) [19] Đồng thuận với tác giả Việt Nam, tác giả nước nghiên cứu Stotlan N.E nhận thấy trẻ trai nguy có trọng lượng ≥ 4000g 1,6 lần với trẻ gái [40] Như nghiên cứu nước nước cho nhận xét tỷ lệ to trẻ sơ sinh trai cao trẻ sơ sinh gái Biến số cần nghiên cứu thêm, nghiên cứu cách hệ thống đa trung tâm để trả lời xác có cân giới tính hay khơng 4.2.4.3 Trọng lượng trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu chúng tơi cân nặng lúc sinh trung bình 3686,87 ± 201 gam Cân nặng thấp 3500 gam, cao 4800 gam Nghiên cứu Turkmen (2015) cho thấy cân nặng trẻ sơ sinh trung bình 3816 gam (3657-4050) [42] Nghiên cứu chúng tơi nhìn chung có cân nặng trẻ sơ sinh thấp hơn, đặc tính chủng tộc khác dẫn đến khác biệt 4.2.4.5 Apgar trẻ sơ sinh: Trong 400 trẻ sơ sinh, có trường hợp trẻ sơ sinh có apgar phút thấp khoảng từ – 7, khơng có trẻ ngạt nặng apgar