Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số lipid máu ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại khoa huyết học truyền máu BV bạch mai năm 2013 2014

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỘ Y TẺ TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYÊN PIIƯONG Till Y NGHIÊN CỬU Sự BIÊN ĐƠÌ CÁC CHỈ sơ LIPID MÁU BỆNH NHÃN BETA THALASSEMIA ĐIÊU TRỊ TẠI KHOA HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2013 ■ 2014 KHỎA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỲ ĐA KHOA KHỎA 2009 2015 NGƯỜI HƯỚNG DÂN KHOA HỌC: THS.BS NGÔ THỊ THU IIIẼN HÀ NỘI-2015 TM/ V*: LỜI CÁM ƠN Trong qua trinh học tập nghiên cứu (lè hồn thành khóa luận này, tòi đà nhận (lược hỗ trợ giúp đờ nhiệt tình lừ thầy cị gia (lính bạn bè Tơi xin bày tị lịng biết ơn sân sắc tới ThS.BS Ngô Thị Thu Hiền giang viên Bộ mân Hòa sinh Trường Dại học Y Hà Nội người thầy đà tận tình hưởng (lần giáp (lờ (lịnh hưởng truyền (lạt cho kiến thức, kinh nghiệm quỷ báu q trinh nghiên cừu hồn thành khóa luận Tôi xin trân trụng câm ơn PGS.TS Phạm Thiện Ngọc trường khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai TltS.BS Nguyền Hoài Namđã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình thu thập sổ liệu lại khoa Hóa sinh Tịi xin gưi tời cam ơn đền thầv giáo Bộ mơn Hịa sinliTrường Dại học Y Hà Nội (là tận linh giáng (lạy, truyền đạt cho lòi nhùng kiên thức bõ ỉch trinh học tập tụi trường tận tình phàn tích, góp V giúp khóa luận cua lịi hồn thiỷn Tơi xin bày tó lịng biểt ơn sâu sấc tới cha mẹ anh chị người thân gia đình (là ln quan tâm khích lệ cho (lựa vừng (lè lơi vượt qua khó khăn, phần (tẩu suốt quà trinh học lập nghiên cửu Xin chân thành cam ơn bạn Lè Vãn Long - người (là quan tâm (lộng viên lõi nhiệt lỉnh giúp (tờ gòp ỳ chia se cho tòi kinh nghiêm quỳ báu giúp tơi hồn thành khỏa luộn Xin cam ơn bạn bè đặc biệt càc bạn tò lớp Y6B Trường Dại học y Hà Nội (lã sát cành nãm tháng học tập trường, (tụng viên giùp (1(7 tơi nhiều q trinh hồn thành khóa luận Xin trân trọng cam ơn! Hà Nội tháng nàm 2015 Nguyền Phương Thùy TC •$ V*: LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan dày cịng trình nghiên cửu cùa riêng tơi ban thân tịi tiền hành hường dần cùa ThS.BS Ngô Thị Thu Hiền Các sổ liệu luận vàn cô thật trực tiếp thu thập thực tụi Bệnh viện Bạch Mai mội cách khoa học xác Kết qua luận vãn chưa dược cịng bố bẩt kỳ cơng trình nghiên cửu khoa học não Người làm khòa luận Nguyễn Phương Thày TC V*: MỤC LỤC LỜI CAM ƠN LÒI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANI I MỤC CÁC CI lừ VIÊT TẮT DANH MỤC BANG DANH MỤC BIÊU ĐỊ DANH MỤC HÌNH VÈ VÀ sơ DÒ DẶT VÁN ĐẼ CHƯƠNG I: TÔNG QUAN 1.1 MỘT SÔ HIÉU BIẼT CƠ BÁN VÉ HEMOGLOBIN VÀ BỆNH THALASSEMIA 1.1.1 Hemoglobin 1.1.2 Bệnh beta thalassemia 1.2 LIPID MÁU 10 1.2.1 Khái quát lipid máu 10 1.2.2 Thành phần cấu trúc lipoprotein 10 1.2.3 Rỗi loạn lipid máu 12 1.3 MỘT SỎ NGHIÊN CỬU VẼ BỆNH BETA THALASSEMIA 14 1.3.1 Các nghicn cứu trẽn thề giới bệnh beta thalassemia .14 1.3.2 Các nghiên cửu Việt Nam bệnh beta thalassemia .15 CHƯƠNG 2: DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 16 2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu 16 2.1.1 Nhóm bệnh .16 2.1.2 Nhóm chứng .17 2.2 THỜI GIAN VẢ ĐỊA DIÊM NGHIÊN cửu .17 2.3 PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN cứu 17 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .17 2.3.2 Cách lấy mầu 17 2.4 CÁC CHÍ TIÊU NGHIẾN cửu VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ 1S TM/ V*: 2.4.1 Đặc diêm cua dối tượng nghiên cứu 18 2.4.2 Xét nghiệm huyết học .18 2.4.3 Xét nghiệm hóa sinh 19 2.5 XƯLỶSỎLIỆU 24 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN cứu 25 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cửu 26 3.1 NHỮNG THÔNG TIN ('HUNG VÈ ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứu 26 3.1.1 Phân bỗ dổi tượng nghiên cửu theo giới tính 26 3.1.2 Tuổi nhóm tuồi cùa dối tượng nghiên cứu 27 3.1.3 Thè trạng cua nhóm bệnh 27 3.1.4 Phân bố nhóm bệnh theo thê bệnh 29 3.2 3.2.1 KÉT QUA XÉT NGHIỆM HUY ÉT HỌC CỬA NHÓM BỆNH .29 Giá trị trung bính chi số huyết hục theo giới the bệnh nhóm bệnh 29 3.2.2 3.3 Mức độ thiểu máu cua nhóm bệnh 30 KÉT QUA XÉT NGHIỆM SÁT HUYÉT THANH VÀ FERRITIN HUYẾT THANH CƯA NHÓM BỆNH 31 3.3.1 Giá trị trung bỉnh sat HT ferritin IIT cùa nhóm bệnh 31 3.3.2 Mức độ tăng ferritin huyết cua nhóm bệnh 33 3.4 KÉT QUA XÉT NGHIỆM IIOẠT ĐỘ ENZYM AST VẢ ALT CÙA ĐÓI TƯỢNG NGHIẾN cửu 33 3.5 KÉT QUA XÉT NGHIỆM LIPID MẢU CUA ĐOI TƯỢNG NGHIẾN CỬU 33 3.5.1 Kết qua xét nghiệm lipid máu cùa đỗi tượng nghiên cứu 33 3.5.2 Mối liên quan nồng độ lipid máu nồng độ hemoglobin nhóm bệnh .35 3.5.3 Mối liên quan giừa nồng độ lipid máu nồng độ ferritin huyết nhỏm bệnh 38 3.5.4 Mối lương quan giừa nồng dộ HDL-C vời nồng độ hemoglobin vả nong độ ferritin huyết 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .41 TM/ V*: 4.1 ĐẬC ĐIỂM CHUNG CỦA DÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu 41 4.1.1 Giới tính 41 4.12 Tuổi nhóm tuổi 41 4.1.3Đặc diêm phát triẽn thê chắt cua nhóm bệnh 42 4.1.4 The bệnh 43 4.2 DẶC DIÉM XÉT NGHIỆM HUYÉT HỌC CUA NHÓM BỆNH 44 4.3 KÉT QUA XÉT NGHIỆM SÁT VÀ FERRITIN 11UYÊT TI IANII CUA NHÓM BỆNH 45 4.4 KÉT QUA XÉT NGHIỆM AST VÀ ALT CUA DÕI TƯỢNG NGHIÊN cửu .48 4.5 KÉT QUA XÉT NGHIỆM LIPID MÁU CÙA DÔI TƯỢNG NGHIÊN CỬU 49 KẾT LUẬN 57 TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC TM/ V*: TM/ V*: DANH MỤC CÁC CHŨM ÉT TÁT TM/ V*: DANH MỤC CÁC CHŨM ÉT TÁT TM/ V*: LCAT BN Lecithin cholesterol acyl transferase Bệnh nhân HC lổng cầu HT Huyết NST Nhiễm sắc thê KN Kháng nguyên KT Kháng thè RLCHLPM Rỗi loạn chuyên hóa lipid máu cs Cộng TKf V*: -u Khi so sánh với nhóm chửng, chúng tơi nhận thấy giá trị trung bìnhcholesterol tồn phần IIDL-C, LDL-Ccúa nhóm bệnh thấp đáng kèso vời nhóm chứng với p < 0.05 giã trị trung bính triglycerid cùa nhóm bệnh cao đãng kế nhóm chứng với p < 0.05 Kết qua giống với kết luận cua lác gia Mohamniadre B [12] Pattie A.B [13] nhiên khác với kết luận cúa Se/anch 11(11] nịng dộ triglycerid khơng khác biệt đáng kể giừa bệnh nhàn nhóm chửng Kct qua khác với nghiên cứu cùa Hashemieh Mtrẻn BN Thai thể nhẹ [54] Ớ nhùng BN cholesterol loàn phẩn LDL-C thấp đáng kế so với nhóm chửng, khơng có khác biệt cỏ ý nghía thống kè giừa nồng độ HDL-C vã ưiglycerid cua nhóm bệnh so với nhóm chứng.ơ BN |}-thal thê nhẹ, múc độ thiếu máu, tính trạng sat vâ tơn thương gan nhọ hon p-thal thê nặng, thê trung gian vã thê [MhalHbE dó mức độ rối loạn lipid máu BN So sảnh giìra thê bệnh Thai (Bang 3.6) chúng tói nhận thấy không cô khác biệt gia trị trung bính cholesterol tồn phan triglycerid, HDL-C LDL-C nhỏm p-thal dơn nhóm p-thal/HbE mửc độ thiếu máu hai nhôm BN khác nhau.Rắt lice chủng chưa tỉm thay tài liệu khoa học nâonghiên cữu van để dê so sánh mức độ thay dổi lipid máu Khi nghiên cứu VC mức dộ thay dơi lipid máu cùa nhóm bệnh nhóm chứng (Bang 3.7) chúng tơi nhận thấy cholesterol tồn phần, triglyccrid LDL-C thuộc giới hạn bính thường cùa nhóm bệnh nhóm chứng đểu chiêm tý lệ cao (91.22% ỡ nhóm bệnh vả 61.33% nhóm chứng) Tuy nhiên tý lộ cholesterol loàn phần vã LDL-C thuộc giới hạn bính thường cúa nhóm bệnh cao cua nhóm chứng, khác biột có ỷ nghfa thong kê p < 0.05 Điều cho thầy mức độ loạn lipid máu cùa nhóm bệnh vần chưa mức dộ nặng Mật khác nồng độ lipid máu thay đơi theo lưa tuổi nên có khác biệt nhóm Tỷ lệ HDL-C thuộc giới hạn bính thường cùa nhóm chứng (94.67%) cao lum TM/ V*: lần so với nhóm bệnh (26.35%), khác biệt có ý nghía thống kè p < 0.05, chững to mức dộ giam HDL-C nhiều mức độ giam cholesterol tồn phần vã LDL-C nhóm bệnh HDL dược tạo thành gan vã ruột non HDL vận chuycn cholesterol mò ngoại vi gan gan chúng thối hóa thành acid mật Cholesterol HDL cholesterol tot ví chúng báo vệ thành mạch không gây xơ vữa dộng mạch Lượng HDL-C thấp thi nguy bi xơ vừa dộng mạch cao ngược lại[ 19).(27] Điêu cho thầy giam HDL-C BN p»thal nhùng yếu lồ làm tâng nguy xơ vừa dộng mạch BN Tuy nhiên cằn tiền hãnh cãc nghiên cửu lương lai để làm sáng tỏ VC mối quan hệ làm rõ cãc chế xác hậu qua cúatính trạng giam lipoprotein ỞBN p-thal mối liên quan nồng độ lipid máu với nồng (lộ Hb Bang 3.8 cho thấy giá trị trung bỉnh chi sổ lipid máu theo nồng dộ Hb cùa nhõm bệnh Giá tri trung bính cua cholesterol toàn phần HDL-C vã LDL-C giam dãn mức llb giam, khác biệt có ý nghía thống kê với p < 0.05 nhóm cholesterol lồn phần HDL-C khơng có ỷ nghía thống kè với p > 0.05 nhóm LDL-C Triglycerid thay đơi theo nồng độ llb khơng có ỷ nghía thống kè Bang 3.9 cho thầy mối lương quan giá trị chì số lipid máu với nồng độ Hb dó cholesterol tồn phần HDL-C có mối lương quan đồng biền có ỷ nghía thống kè với nồng độ Hb mức tương quan trung bính với hộ số tương quan tương ứng r = 0.3046 r = 0.4367VỚĨ p < 0.05 Mối tương quan dược thè rò lum trẽn biêu đồ 3.9 3.10 Giá trị cholesterol toàn phằn HDL-C tâng dằn nồng dộ Hb táng dần tương úng với mức độ thiếu mâu giam dần BN Thai, mức độ thiếu máu nặng thí lượng máu BN truyền nhiêu làm lâng tính trạng ứ sát thê củng với gia tăng trinh oxy hóa thè làmrổi loạn nạng chức gan Bẽn cạnh thiếu máu nặng hoạt dộng tạo hồng cầu cùa túy xương táng dần đến táng cường tiêu thụ cholesterol lãm cho TM/ V*: - nồng dộ cholesterol toàn phần lipoprotein giám nhiều hơn.Kết qua cua chúng tòi khác với nghiên cứu cùa Scham M.R [14] thấy khơng tương quan giừa cholesterol lồn phan HDL-C LDL-C với nong độ Hb vả cô lương quan nghịch biến có ỳ nghía thống kê triglyccrid nồng độ Hb Khác biệt có thê tác gia nghiên cứu quần thê khác liên quan nồng độ lipid máu với nồng độ ferritin HT Bang 3.10 cho thấy giá trị trung bính chi sổ lipid máu theo mức độ lãng ferritin HT cua nhỏm bệnh Nồng độ HDL-C giám dằn mức ferritin HT tàng dần khác biệt cị ý nghía thống kê p < 0.05 nồng dộ cholesterol toàn phần, triglycerid LDL-C thay dơi khơng có ý nghía mức ferritin IỈT tảng Khi xem xẽt cụ thê mối liên quan bang hộ số lương quan Spear's mann (Bang 3.11) chủng tỏi thầy chi so lipid máu chi có HDL-C cỏ tương quan nghịch biền chụt chẽ với nồng dộ ferritin IỈT với hệ số lương quan r = -0.5056 p < 0.05 nghía nồng độ HDL-C giam thỉ nồng dộ ferritin tâng, the biêu đồ 3.11 Diều phũ hợp BN Thai ví BN cõ tính trạngquá tai sắt biêu ferritin I IT táng, gây ứ đụng sằl mô quan dó cỏ gan nơi dự trừ sắt quan trọng cua dần den tôn thương câc tế bào gan Tơn thương gan dược tỉm thầy nhóm BN nghiên cứu cua với giã trị trung bính AST ALT tàng Gan nơi tông hợp phần lớn cholesterol HT vã thành phần cấu tạo lipoprotein [19] Do TM/ V*: quã tai sắt gây tòn thương gan nhùng nguyên nhân gày giám cholesterol I IT BN Thai Điêu đề cập đen nhiêu nghiên cửu giởi[13].[14].[46] Tuy nhiên nghiên cửu cũa chúng tơi khơng tím thấy liên quan có ý nghía giừa nồng độ cholesterol toan phần LDL-C vã triglyccrid với nồng độ fenritin HT Kết cùa chúng lôi khác với Seham -M.R [ 14]klii không lỉm thấy mối lương quan lipid máu nồng độ ferritin Mansi M [ỉỡ]tím thầy tương quan dồng biền có ý nghía thống kè giừa nồng độ triglycerid nồng độ ferritin BN p-thal Sự khác biệt có the nghiên cứu cua chúng tịi tác gia tiền hành quần thê khác mối liên quan giừa nồng dộ HDL-C vói nồng độ Hb nồng độ ferritin HT Khi xem xct mối liên quan giừa nồng độ HDL-C đồng thời với nồng độ Hb nồng độ ferritin HT, chúng tòi nhận thấy nồng độ HDL-C tương quan dồng biên với nồng dộ I Ib tương quan nghịch biến với nồng dộ ferritin FIT mối tương quan có ý nghía thống kè tức nồng độ HDL-C sè tãng lên nồng dộ ferritin HT Khi xét đồng thời mối liên quan nồng độ IỈDL-C với nồng độ llb nồng độ ferritin IIT chúng lôi thấy thay đối thời cùa nồng độ Hb nồng độ ferritin HT giai thích dược 26,55% thay đối nồng độ 11DL-C (hệ sổ xác định r*= 0.2655 73.45% thay dơi nồng độ IIDL-C dưực giai thích bới thay dôi yểu tố khác Điều cho thấy BN Thai thiếu mâu câng nặng (nồng độ lỉb thấp), lượng máu cần truyền câng nhiều dẫn đến mức độ sắt tãng (ferritin HT tàng) thí nồng độ HDL-C giam nhiều Rắt tiếc chúng tơi chưa tím dược lãi liệu nghiên cứư moi liên quan TM/ V*: đê so sánh Vỉ can thiết có nhùng nghiên cứu khác de phân lích sâu vấn đe TM/ V*: TKf V*: -u KÉT LUẬN Qua nghiên cửu 148 bệnh nhân p-Thalasscmia điều trị lại khoa Huyết họcTruyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2014, so sánh với 150 người nhóm chửng khơng mắc thalassemia, rút kết luận: kết quà xét nghiệm lipid máu - Giá trị trung bính cholesterol tồn phần LDL-C HDL-Cvâ triglycerid cúa nhóm bệnh lương ứng 3.22 ±1.13 mmol/L 1.63 ± 0.89 mmol/L 0.73 ± 0.36 mmol’L 1.91 ± 1.13 mmol/L Nồng dộ cholesterol toàn phần l.Dl.-C HDL-Cthấp triglycerid cao đáng kê so với nhóm chứng, nhiên khơng có khác biệt nhóm p-thal dim vã nhóm 0thal/HbE mối tương quan nồng (lộ lipid máu với nồng (lộ hemoglobin nồng độ ferritin huyết nhóm bệnh - Nồng độ cholesterol tồn phần IIDL-C có mối tương quan dồng biến có ý nghía thống kê, mức tương quan tiung bính với nồng độ hemoglobin, hộ số tương quan tương ứng r = 0.3046 r = 0.4367.Nồng dộ LDL-C triglycerid không cỏ mối tương quan cỏ ý nghía với nồng dộ hemoglobin - Cỏ tương quan nghịch biến có ý nghía thống kê, mức tương quan chặt chè giừa nồng độ HDL-C với nồng độ ferritin HT nhóm bệnh, hệ số tương quan r - 0.5056.Nồng độ cholesterol loàn phần LDL-C triglyccrid khơng có mối tương quan ỷ nghía với nồng dộ ferritin HT - Sự thay đỏi dồng thời cùa nồng độ Hb nồng dộ ferritin HT giai thích dược 26.55% thay dơi nồng độ í IDL-C TM/ V*: TÀI LIỆU THAM KHẢO Bernadette M and Matthew D (2008) Global epidemiology' of haemoglobin disorders and derived service indicators Bulletin of the World Health Organization 86(6) 480-487 Weatherall D.J (2011) The inherited disorders of haemoglobin: an increasingly neglected global health burden Indian Journal of Medicine Research 134 493-497 Bùi Vãn Viên (2000) Một sổ đặc diêm lâm sàng, huyết học bệnh hemoglobin E lần suối người mang gen hemoglobin E dàn lộc Mường Hịa Bính Luận án Tiến sỳ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Y sinh học-Di truyền (2011) Di truyền Y học Nhà xuất ban Y hục Hà Nội Nguyen Công Khanh (2004) Huyết học lâm sàng nhi khoa Nhà xuất ban Y học, Hà Nội Weatherall D.J (2006) "Disorders of globin synthesis" The Thalassemia William Hematology 7th edition 633-666 Galanello R and Origa R (2010) Beta-thalassemia Orphanet Journal of Rare Diseases 5(11) 1172-1186 Bùi Văn Viên (2009) Nghiên cừu thực trựng truyền máu cho bệnh nhân Thalassemia bênh viên Nhi Trung ương số yểu lồ liên quan dền giám nồng dọ hemoglobin sau truyền, đề tài co sở Trường Đại học Y Hà Nội Nguyen Cóng Khanh (1985) MỘI sồ dộc diem làm sàng, huyềt học bệnh beta thalassemia người Việt Nam, Luận án Phó Tiến sỳ khoa học Y Dược Trường Đại học Y hà Nội 10 Mansi M and Aburjai T.A (2008) Lipid profile in Jordan children with p- TM/ V*: thalassemia major International Journal of Hematology and Oncology 18 93-98 11 Sezaneh H Maryam D Beltfang s (2010) Serum lipid profiles in patients with beta-thalassemia major and intermadia in southern Iran Journal of Research in Medical Sciences 15(3) 150 - 154 12 Mohammadreza B Sezaneh H Abdolreza A et al (2012) GenotypePhenotype correlation related to lipid profile in beta-thalassemia major and intermedia in southern Iran Journal of Clittial Lipidology 10S- 113 13 Patne A.B Hisalkar P.J Gaikwad S.B et al (2012) Lipid abnormalities in patients of beta thalassemia major International Journal of Pharmacy and Biological Sciences 106- 112 14 Seham M.R, Manal A.s Asmaa s.s el al (2014) Lipid profiles in 0thalassemic children Menoufia Medical Journal 27 66-72 15 Bùi Ngục Lan (1995) Bước dâu nghiên cứu phiu trièn thê chất cua bệnh nhàn Beta - Thalassemia thê nặng kềt hợp Beta- Thalassemia/HbE Luận ván Thục sỳ Y học Trường Dại học Y Hà Nội 16 Dương Thị Thu Nga (2006) Dành giã lính trạng ữ số bệnh nhãn thiểu mâu lụi Viện lluyềt học truyền mâu Trung ương Khóa luận tốt nghiệp Bác sỳ da khoa Trường Dại học Y Hà Nội 17 Hoàng Thị Hồng (2011) Nghiên cừu tỉnh trạng ứ sắt cua bệnh nhân thalassemia dược diều trị tụi Viện Huyết học Truyền mâu Trung ương, Luận ván tốt nghiệp bác Si'nội trú Trưởng Đại hục Y Hà Nội 18 Phạm Thị Thu Khuyên (2012), Dậc diêm lãm sàng xét nghiêm cùa bệnh nhãn thalassemia gập Viện Huyết học Truyền máu Trung ương nám 2012 Luận ván Thạc sỳ y hục Trưởng Đại học Y Hả Nội TM/ V*: 4Ã 'V 19 Bộ mơn Hóa sinh (2007), Hóa sinh, Nhã xuất ban Y học, Hà Nội 20 Cappellini NLD Cohen A Eleftheriou A et aL (2008) Guidelines for the clinical management of thalassaemia ed Thalassaemia International Federation Nicosia Cyprus 21 Bộ môn Sinh lý học (2007), Sinh lý học Nhà xuẩt ban Y học Hà Nội 22 Phạm Quang Vinh (2009), Bài giáng Huyết học Truyền máu Nhà xuất ban Y học Hà Nội 23 Origa R and Galairllo R (2011) Pathophysiology' of beta thalassaemia Pediatric Endocrinology Reviews 263-270 24 Bộ môn Nội tồng hợp (2012) Bệnh học Nội khoa Nhà xuất ban Y học Hà Nội 25 Elizabeta N (2011) Hepcidine in beta thalassemia Annals of the Veu- Work Academy of Sciences 1202 31 -35 26 Lipoproteins, at