THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNGThS.BS. Phan Thị Hằng

THIẾT LẬP, TRIỂN KHAI BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG ThS.BS Phan Thị Hằng NỘI DUNG • Thiết lập quy định, quy trình báo cáo cố • Xây dựng văn hóa an tồn người bệnh • Cải tiến chất lượng báo cáo cố • Những kết đạt • Bài học kinh nghiệm THIẾT LẬP QUY TRÌNH, QUY ĐỊNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Căn pháp lý Căn tiêu chí QLCL, khuyến cáo Tiêu chí D2.2 Bộ tiêu chílQLCL Việt Nam, v.2.0 KC An tồn người bệnh KC Xây dựng văn hóa An tồn người bệnh KC An toàn sản khoa Quy định báo cáo cố bắt buộc Phiếu báo cáo cố tự nguyện Hướng dẫn báo cáo cố Số lượng báo cáo cố Số lượng báo cáo cố qua năm 1200 1043 957 1000 800 581 551 600 400 200 86 30 Tự nguyện Bắt buộc Năm 2014 2015 Tổng cộng Rào cản khiến nhân viên khơng báo cáo cố (n=468) Khơng tìm thấy phiếu báo cáo cố khoa Biết đến báo cáo cố (n=340) 4.1 Nghĩ “có báo cáo không xử lý” 7.8 Phiếu báo cáo cố q dài, khơng có thời gian viết phiếu 9.7 Phát cố khơng có thời gian để báo cáo 22.9 Chưa hiểu cần báo cáo 25.4 Báo cáo khơng phản hồi 34.5 Có 97 Không Tâm lý e ngại (sợ bị kỷ luật, sợ đồng nghiệp ghét, sợ BCN khoa…) 42.3 10 15 20 25 30 35 40 386 học viên tập huấn sau buối huấn luyện Ngày 8/6 (216 học viên) 21/9 (170) 45 Tạo dựng văn hóa an tồn người bệnh (1)Thay đổi nhận thức • Huấn luyện, giảng dạy • Giao ban ATNB khoa • Dạy giao tiếp ứng xử cho lãnh đạo, quản lý, nhân viên (2) Khuyến khích • Báo cáo cố, phân tích giải ngun nhân gốc • Cải tiến: sáng kiến đề án • Khen thưởng (3) Lập thêm nhiều kênh báo cáo • Báo cáo online • Báo cáo qua phần mềm cài đặt điện thoại (4) Kiểm tra giám sát • Kiểm tra hàng tuần • Giám sát qua số chất lượng • Phản hồi với khoa phòng (5) Đầu tư nguồn lực • Tuyển dụng thêm nhân • Trang bị thêm máy móc đại • Xây dựng tịa nhà Cải tiến số lượng chất lượng báo cáo cố Số lượng Báo cáo cố qua năm 2500 2000 1500 1337 1206 1000 1001 957 500 709 545 30 2014 857 397 86 2015 2016 Tự nguyện Bắt buộc 2017 2018 Thời gian giải cố Trung bình thời gian giải cố (ngày) 20 18 17 16 14 12 10 10 6 4 3 2 2 Số lượng báo cáo cố theo chức danh 1000 946 900 817 792 800 678 700 600 500 412 400 300 226 161 172 0 2016 2017 2018 200 100 44 Hộ lý Khác BS ĐD-NHS-KTV Phân loại báo cáo cố Phân loại báo cáo cố tự nguyện Nhiễm khuẩn bệnh viện 14 Cơ sở vật chất, hạ tầng 14 Tai nạn, chấn thương té ngã 43 An tồn sử dụng thuốc 64 Sai sót chuyên môn, cố y khoa 74 An ninh, an toàn cháy nổ 74 Xét nghiệm, giải phẫu bệnh, di truyền 77 Quản lý hồ sơ bệnh án 77 Khác 198 An toàn lưu trữ sở liệu Hsoft 285 Vật tư, trang thiết bị 291 Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh 425 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Cách phát cố Phương thức phát báo cáo cố 1200 1112 1000 800 600 400 200 196 164 78 35 34 15 Báo cáo Than Thông Giám sát Xem hồ Thông Trải phiền, tin ghi chủ sơ bệnh tin bệnh nghiệm nhân truyền nhận động án nhân viên y tế thơng, người cơng q trình bệnh cộng theo dõi Thảo luận nhóm KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC BÀI HỌC KINH NGHIỆM báo cáo hội nghị ISQUA: ✓ Bảng kiểm an toàn phẫu thuật WHO ✓ Cải tiến báo cáo cố tự nguyện (2) báo cáo hội nghị International Forum Quality & Safety in Healthcare KẾT QUẢ VĂN HĨA AN TỒN NGƯỜI BỆNH So sánh tỷ lệ trả lời tích cực năm 2018 năm 2016 Làm việc nhóm khoa Tần suất báo cáo cố Nhận thức nhân viên y tế Bàn giao chuyển bệnh 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Làm việc nhóm khoa Vai trị lãnh đạo khoa Chủ động triển khai - Cải tiến liên tục Cởi mở thông tin khoa Thông tin, phản hồi sai sót Hỗ trợ lãnh đạo bệnh viện Hành xử khơng buộc tội có sai sót Nhân lực BVHV năm 2018 (n=1114) BVHV năm 2016 (n=1056) Tỷ lệ trả lời tích cực lĩnh vực phạm vi khoa, phịng Làm việc nhóm khoa 100 90 80 Nhân lực 70 60 Vai trò lãnh đạo khoa 50 40 30 20 10 Hành xử không buộc tội có sai sót Thơng tin, phản hồi sai sót % năm 2018 Chủ động triển khai Cải tiến liên tục Cởi mở thông tin khoa % năm 2016 Tỷ lệ trả lời tích cực lĩnh vực phạm vi toàn viện Hỗ trợ lãnh đạo bệnh viện 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Bàn giao chuyển bệnh BVHV năm 2018 (n=1114) Làm việc nhóm khoa BVHV năm 2016 (n=1056) Xây dựng phát triển Văn hóa chất lượng bệnh viện Văn hóa báo cáo cố Văn hóa “học lỗi” Văn hóa an tồn người bệnh Văn hóa “khơng buộc tội” Văn hóa “phối hợp cởi mở” Văn hóa an tồn người bệnh, bạn Bài học kinh nghiệm Thiết lập hệ thống báo cáo cố kèm với xây dựng văn hóa an tồn người bệnh Nên tập thói quen báo cáo cho tất nhân viên, lãnh đạo phải làm gương Phân tích cố phương pháp giải triệt để, tạo niềm tin Phổ biến nội dung học lỗi với nhiều hình thức sinh động, đổi Cần xóa bỏ văn hóa buộc tội, phát triển văn hóa tự giác, tự chịu trách nhiệm XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE