Bài giảng Nội soi tán sỏi thận qua da

TÁN SỎI THẬN QUA DA Mở đầu Bệnh sỏi niệu vấn đề dân cư nói chung tồn cầu, bệnh có tỷ lệ mắc bệnh tần xuất tái phát cao Kể từ phẫu thuật tán sỏi thận qua da thành công lần vào năm 1976, phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL) trở nên phương thức điều trị ưa chuộng, đặc biệt cần phải điều trị trường hợp có sỏi niệu san hô to lớn phức tạp Mặc dù phẫu thuật nội soi ngược dòng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh sỏi niệu đường tiết niệu trên, kỹ thuật mổ nội soi tán sỏi thận qua da coi “chuẩn vàng” (“gold standard”) để điều trị sỏi niệu lớn phức tạp Hầu hết biến chứng phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da liên quan với chọc dò tạo đường vào thận kích thước đường hầm tiếp cận sỏi Trong trình phát triển kỹ thuật mổ phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da thì, nhiều thuật ngữ khác phát sinh để nói phẫu thuật này, chủ yếu dựa vào kích thước đường dẫn, ví dụ như: Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da chuẩn (standard PCNL), phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da micrô (micro-PCNL), phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da siêu-mini (ultra-mini-PCNL) Tán sỏi thận qua da nhờ x quang dẫn đường phương pháp ưa thích thực rộng rãi tồn giới, phương pháp có ưu điểm nhìn thấy sỏi niệu cản quang, giúp cho phẫu thuật viên xác định vị trí khu trú sỏi niệu Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm lớn phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân có nguy bị phơi nhiễm với xạ tia X Yếu tố có ảnh hưởng tới nguy phơi nhiễm với xạ thời gian tầm soát, mức độ phơi nhiễm toàn thân hàng năm với xạ lại yêu cầu không vượt rSm Đối với sỏi niệu phức tạp thì, nguy phơi nhiễm với xạ chắn tăng lên phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân Các bệnh nhân trẻ tuổi dễ cảm thụ với xạ, có xu hướng bi tổn hại tia X Như vậy, để xác định vị trí khu trú sỏi niệu, phương pháp khác phải tìm kiếm để sử dụng thay cho tia X Siêu âm Doppler có khả xác định động mạch thận (các động mạch nội-thận), xác định vị trí sỏi niệu khơng cản quang, tránh thương tổn tạng lân cận Các nghiên cứu lâm sàng với loạt nhỏ bệnh nhân chứng minh tính hiệu tính an tồn kỹ thuật Nếu so sánh với huỳnh quang thì, siêu âm cho phép việc theo rõi kiểm tra lúc tiến hành chọc kim vào thận Với siêu âm thì, phẫu thuật viên đánh giá chiều sâu kim chọc đường tiếp cận, giải phẫu học quan xung quanh thận Cũng với siêu âm dẫn đường thì, phịng ngừa tổn thương quan nội tạng, đặc biệt phòng ngừa tổn thương kết tràng tạng nằm xen kẽ vào đường dẫn tiếp cận Ngồi ra, siêu âm Doppler cịn chứng minh động mạch nội thận (các nhánh động mạch thận nhu mô thận), vốn quan trọng an toàn phẫu thuật Các bệnh nhân trẻ em phụ nữ mang thai lại dễ bị thương tổn xạ tia X, theo hướng dẫn EAU1 thì, siêu âm đề nghị chọn lựa hàng đầu cho bệnh nhân trẻ em phụ nữ có thai xét nghiệm hình ảnh, để giảm thiểu rủi ro nguy hiểm Vấn đề đào tạo (Training) Để thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) địi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ kỹ định Phẫu thuật viên phải có biểu đồ học tập với độ dốc lớn tiếp cận qua da tới thận được, đó, việc đào tạo đày đủ cho phẫu thuật viên cần thiết Một bác sỹ cần phải thực gần 24 phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) để có kinh nghiệm phong phú thời kỳ học tập Khi kinh nghiệm EAU: viết tắt European Associatin of Urology (Hội Tiết Niệu Châu Âu) phẫu thuật tăng lên thì, quãng thời gian mổ sử dụng huỳnh quang dẫn đường ngắn hơn, tỷ lệ khơng cịn sỏi dư thừa cao Hầu hết biến chứng/tai biến gặp phải 20 trường hợp đầu tiên; nhiên, tỷ lệ biến chứng/tai biến lại giảm bớt có ý nghĩa sau phẫu thuật viên thực 45 trường hợp Vì phẫu thuật giai đoạn thực tập nguy xảy biến chứng cao, nên phẫu thuật mơ thực trước phẫu thuật viên thực tập tiếp xúc với bệnh nhân chọn lọc, mà người có thận với giải phẫu học kiến trúc thân thể phù hợp khơng có nguy bước khởi đầu, để phẫu thuật viên thực tập mài rũa kỹ thuật chiến thuật Tư bệnh nhân (positioning) Fernstom Johansson thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) với bệnh nhân tư nằm sấp (Hình 1A) Các vấn đề phát sinh việc gây mê, đặc biệt bệnh nhân với tình trạng tim-phổi khơng bình thường, điều kiện có nguy cao, ví dụ mắc bệnh béo phì (morbid obesity) bệnh khác, lý dẫn tới việc khám phá cách đặt bệnh nhân tư khác, thay cho tư nằm sấp Trước tiên, Valdivia Uría cs mơ tả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da với bệnh nhân tư nằm ngửa (supine PCNL) thực vào năm 1987, mà không cần phải lật bệnh nhân trở lại tư nằm sấp; năm 1998, tác giả đưa báo cáo kinh nghiệm lâm sàng tư bệnh nhân nằm ngửa phẫu thuật nội sỏi lấy sỏi thận qua da (PCNL) (Hình 1B) Theo kinh nghiệm tác giả thì, thoải mái bệnh nhân tính khả thi kỹ thuật mổ phẫu thuật viên (khi bệnh nhân tư nằm ngửa) ưu điểm minh chứng cho việc sử dụng tư Vào thời gian tiếp sau đó, biến thể phẫu thuật, ví dụ như, tư Valdivia cải tiến Galdakao, tư thách thức nhiều lại có nguy thấp nhiều gây mê; tư cải tiến (bởi Galdakao) cho phép tiếp cận đồng thời tới toàn đường tiết niệu theo hai chiều, thuận chiều ngược dịng Hình 1: Tư bệnh nhân nằm sấp (A) nằm ngửa (B) phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua/xuyên da De Sio cs so sánh kỹ thuật mổ với bệnh nhân tư nằm sấp thực 39 bệnh nhân kỹ thuật mổ với bệnh nhân tư nằm ngửa thực 36 bệnh nhân, thơng qua việc hình thành nhóm nhất, trường hợp chọc kim vào đài thận trường hợp có sỏi niệu hình san hơ bị loại khỏi phân tích Kết so sánh là, hai nhóm bệnh nhân (ở tư nằm sấp nằm ngửa) khơng có khác biệt có ý nghĩa thương tổn kết tràng biến chứng khác; Tuy nhiên, thời gian mổ nhóm bệnh nhân tư nằm ngửa ngắn có ý nghĩa thống kê Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác báo cáo Falahatkar cs so sánh phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da nhóm bệnh nhân tư nằm ngửa nhóm bệnh nhân nằm sấp (supine with prone PCNL) Trong nghiên cứu này, tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa hai nhóm tương tự Tuy rằng, nhóm bệnh nhân phẫu thuật tư nằm ngửa thì, thời gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu lại cao hơn, so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật tư nằm sấp Ưu điểm tư bệnh nhân nằm sấp là: tư bộc lộ toàn vùng thắt lưng Điều giúp cho phẫu thuật viên có chỗ rộng rãi để đặt điểm chọc trô-ca, mở nhiều cách tiếp cận vào, có khoảng khơng gian đủ rộng để phẫu thuật viên thao tác với dụng cụ Tư bệnh nhân nằm sấp tạo thuận lợi cho việc chọc trô-ca để vào tới cực thận, vị trí cực thận nằm phía sau-trong điểm chọc này; cực thận gần với thành bụng sau [6] Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da với bệnh nhân tư nằm sấp lại có nhiều nhược điểm Thứ nhất, phải đặt lại tư bệnh nhân sau giai đoạn Động tác làm tăng thời gian phẫu thuật, gây thương tích cho bệnh nhân gây nguy hiểm cho đường thở bệnh nhân Đối với bác sỹ gây mê hồi sức thì, thật khó khăn khơng thể sử trí biến cố cấp cứu tim-hơ hấp xảy vào hoàn cảnh Nếu bệnh nhân nằm sấp thì, gây thêm khó khăn cho việc gây mê, tư làm giảm khả giãn nở phổi, sức nặng thể đè vào phần bụng bệnh nhân, tư nằm sấp làm giảm hiệu suất tim [7] Bệnh nhân không nằm thoải mái, với nguy xảy tổn thương sức ép tư nằm sấp, nói chung, có liên quan với tăng tỷ lệ xảy biến chứng nhãn khoa, thấy hầu hết phẫu thuật cột sống Sức ép trực tiếp gây thương tổn hốc mắt gây vết mòn-trợt giác mạc Cũng vậy, sức ép/áp lực nội nhãn cầu tăng lên lúc bệnh nhân phẫu thuật, bị nghi ngờ dẫn tới biến chứng gặp thị lực sau phẫu thuật hệ bệnh nhãn cầu thiếu máu cục [14,15] Đối với bệnh nhân bị bệnh viêm đốt sống cứng khớp/dạng thấp dị dạng khác cột sống chi thì, tư nằm sấp bất khả thi Cuối cùng, theo lý thuyết thì, bệnh nhân tư nằm sấp phẫu thuật viên có nguy lớn bị phơi nhiễm với xạ, phẫu thuật viên đứng gần/bên cạnh bệnh nhân, tiến hành phẫu thuật với dụng cụ nội soi theo chiều thẳng góc Trong nghiên cứu tiền cứu, Cơ quan Nghiên cứu Lâm sàng Hội Phẫu thuật Nội Soi Tiết Niệu (CROES: Clinical Research Office of the Endourological Society) [12] tiến hành đánh giá bệnh nhân điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) thời kỳ từ năm 2007 đến năm 2009 96 trung tâm Các kết cơng trình nghiên cứu cho thấy rằng, để bệnh nhân tư nằm sấp cách phổ biến (80.3%) phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL); nhiên, trung tâm khác thì, có khác biệt: ví dụ, Bắc Mỹ (North America) 98,5% phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) thực với bệnh nhân tư nằm sấp; tỷ lệ Châu Âu 76.5% Trong thời gian mổ trung bình nhóm bệnh nhân phẫu thuật tư nằm sấp ngắn thì, tỷ lệ trường hợp phải truyền máu tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa nhóm lại cao Tư nằm nghiêng tư nằm nghiêng gấp thân người Một số bệnh nhân dung nạp điều kiện gây mê họ tư nằm sấp, thể trạng đặc biệt thân thể họ Năm 1994, Kerbl cs [4] lần thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) bệnh nhân béo phì bệnh lý, đặt tư nằm nghiêng Sau đó, tác giả khác đưa báo cáo với kết tốt, họ sử dụng kỹ thuật bệnh nhân bị bệnh béo phì, gù lưng, có nguy cao [17– 19] Các bác sỹ chuyên khoa tiết niệu quen với tư này, tư dùng phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi ổ bụng để tiến hành can thiệp thận Ưu điểm tư nằm nghiêng sử dụng cho bệnh nhân dung nạp tư nằm sấp Tư nằm nghiêng đặc biệt hữu ích bệnh nhân bị bệnh béo phì vì, tư phần bụng bệnh nhân đưa qua đưa lại được, tức dịch chuyển nghiêng sang phía hai bên, phía bàn mổ, phía giá đỡ cộng thêm, vừa làm cho bệnh nhân dễ thở vừa tạo thuận lợi cho gây mê tồn thân Hơn nữa, bệnh nhân không tư nằm sấp, nên phẫu thuật nội soi qua da tiến hành cách an toàn điều kiện gây tê vùng, tránh khỏi nguy xảy gây mê toàn thân, cho phép bệnh nhân giao tiếp với bác sỹ gây mê, quan sát phẫu thuật [17] Nhược điểm tư nằm nghiêng hình ảnh thận huỳnh quang khơng bình thường, mà bị che lấp cột sống nằm bên Việc trì chiều hướng xác chọc xác vào đài thận chọn việc làm khó khăn, dẫn tới làm cho đội phẫu thuật bị phơi nhiễm với xạ tia X nhiều Sử dụng kỹ thuật chọc “bull eye” khơng khả thi, đường bờ bên cạnh bàn mổ kim loại làm nhiễu loạn hình ảnh huỳnh quang Thay cho kỹ thuật vừa kể, sử dụng kỹ thuật tạo ba góc [13], chọc hưỡng dẫn siêu âm, kỹ thuật lại địi hởi phải có thêm chun gia trang thiết bị [17,19] Bệnh nhân phải đặt lại tư lúc tiến hành phẫu thuật, việc dễ dàng gây nguy cơ, so với việc đặt bệnh nhân lại tư nằm sấp Bảng 2: Các ưu điểm nhược điểm tư phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) Tư Ưu điểm Nhược điểm Tư nằm sấp Nằm sấp kinh điển Bộc lộ tốt vùng thắt Bệnh nhân phải đặt lại lưng tư lúc tiến hành phẫu thuật Nằm sấp kinh điển Đường vào/tiếp cận dễ Khó khăn phải sử lý với thiết bị nâng dàng tới cực cấp cứu tim-hô hấp Chức đỡ thận Thận nằm gần với hơ hấp/tim mạch bị ảnh vị trí chọc trơ-ca hưởng xấu di động Tư mổ lấy sỏi Bể thận bị phụ thuộc, Tăng nguy bị thương thận ngược áp suất làm tăng tổn từ lực ép/sức nén (nguy lên (nhìn thấy rõ giảm sử dụng đệm có chỗ để thao tác) đặc biệt, sử dụng thiết bị nâng đỡ) Nằm sấp với hai Theo lý thuyết có nguy chân doạng/xoạc bị biến chứng mắt/nhãn cầu Nằm sấp gấp thân Phẫu thuật viên phải đứng người vị trí khơng thuận (nonergonomic position) Theo lý thuyết phẫu thuật viên bị phơi nhiễm nhiều với tia X Đường vào ngược dịng khơng khả thi tư nằm sấp kinh điển Tư nằm nghiêng Nằm nghiêng Có thể sử dụng bệnh Đòi hỏi phải đặt lại tư nằm nghiêng gấp nhân bị bệnh béo phì bệnh nhân (tuy dễ dàng hơn, thân người nặng, bệnh nhân gù cột so với tư nằm sấp) sống dính khớp ‘Kỹ thuật Barts’ Ít tác động đến chức Địi hỏi phải đặt lại tư hơ hấp/tim Vùng bệnh nhân (nhưng dễ dàng mạng sườn bộc lộ tốt hơn, so với tư nằm sấp) Là lựa chọn cho đường Khó vào/tiếp cận tới thận vào/tiếp cận ngược soi huỳnh quang chiều/dịng đồng thời Có (fluoroscopy) thể tránh khơng phải gây mê tồn thân Tư nằm ngửa Tư Valdivia Bệnh nhân đặt vào Vùng mạng sườn gốc (nguyên thủy) tư phủ khăn mổ bộc lộ (kém hơn, so với tư lần để trống mạng sường Barts‘Barts) Tư Valdivia cải Bệnh nhân tư thoải Không phải tiến mái vào/tiếp cận đài thận phía sau (posterior calyces) Tư nằm ngửa Phẫu thuật viên đứnmg ơt Thận di động nhiều cuộn mạng sườn vọi trí thuận tiện (do chọc vào thận/bể (Flank roll) thận trở nên khó khăn) Nằm ngửa chân Theo lý thuyết bị Các thao tác với dụng cụ nội bắt chéo phơi nhiễm với xạ (tia soi bị hạn chế (nhưng X) hơn, so với tư để hở mạng sườn Barts) Tư Valdivia cải Bác sỹ gây mê Hệ thống thu gom thận tiến Galdakao kiểm soát tốt đường (bể thận đài thận) bị thở bệnh nhân xẹp xuống, áp suất giảm làm cho soi thận trở nên khó khăn phức tạp Tư nằm ngửa Cho phép vào/tiếp cận hồn tồn theo đường ngược chiều/dịng dễ dàng Tư nằm ngửa Đường vào/tiếp cận phụ để hở mạng sườn thuộc (tháo rửa tự động Barts mảnh sỏi vỡ/vụn, hấp thu dịch ) Có thể gtránh khơng phải gây mê tồn thân PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA XÂM HẠI TỐI THIỂU (MINIMALLY INVASIVE PCNL) Mặc dù ống soi thận với kích thước khác sử dụng tùy theo kích thước đường dẫn để tiếp cận tới thận, đường dẫn tiếp cận với kích thước từ 26 đến 30 Fr vừa đủ lớn phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) Song song với phát triển kỹ thuật, việc làm giảm đường kính ống soi thận trở nên mục tiêu việc làm giảm thiểu khả xảy biến chứng phẫu thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Vì thế, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) micrô (micro-PCNL) phát triển Trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini thì, đường dẫn qua da nong rộng tới đạt kích thước từ 16 đến 20 Fr Ngày nay, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL), nói chung, định nghĩa phương thức phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da, mà đường dẫn tiếp cận có kích thước 18 Fr Trước đây, loại phẫu thuật nội soi sử dụng trường hợp nhi khoa; đến nay, phẫu thuật chứng minh có tính hiệu tính an tồn cao người lớn Trong nghiên cứu báo cáo Abdelhafez cs., 73 bệnh nhân với 83 thận điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini; bệnh nhân có sỏi niệu to lớn thận (đường kính lớn 20 mm) Các tác giả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa, biến chứng xảy phẫu thuật, mức độ giảm haemoglobin creatinin thời gian mổ với thời gian nằm viện bệnh nhân Kết phân tích thống kê cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa trường hợp có sỏi niệu đơn giản trường hợp có sỏi niệu phức tạp; tỷ lệ (khơng cịn sỏi niệu dư thừa) 96,9% (sỏi niệu đơn giản) 66,7% (sỏi niệu phức tạp) Zeng cs [46] điểm lại 10.000 trường hợp có sỏi niệu đơn giản phức tạp đài thận, trường hợp điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) Trong phẫu thuật này, đường dẫn mở thận kích thước 24-34 Fr dược sử dụng Tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa 77,6% (trường hợp sỏi niệu đơn giản) 66,4% (trường hợp sỏi niệu phức tạp) Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phải truyền máu 2,2% trường hợp sỏi niệu đơn giản, 3,2% trường hợp sổi niệu phức tạp Hình 2: Các ống soi thận với đường kính khác nhau, trang thiết bị chúng A) Ống soi thận kích cỡ 22 Fr; B) Ống soi thận kích cỡ 16 Fr; C) Các ống soi thận dùng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micrô (microPCNL), siêu-mini, (ultra-mini PCNL) mini (mini-PCNL) Mục tiêu phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini làm giảm kích thước đường dẫn mở thận Mặc dù, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini chuẩn (standard PCNL) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê lượng mô chức (của thận) bị mất, lượng mô thành sẹo thận sau phẫu thuật; nhưng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) biết xâm hại hơn, với tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu thấp Mặt khác, tỷ lệ trường hợp có sỏi niệu phức tạp điều trị nghiên cứu lại không đủ để đưa kết luận rõ rệt Vì khơng có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên mức rộng lớn, nên việc chứng minh tính hẳn phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini so với phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn bị hạn chế Nhằm làm giảm bớt biến chứng, Desai cs [44] mô tả quan niệm “cây kim nhìn thấy tất cả” để hình thành phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da bước (one-step PCNL), với đường dẫn có kích thước 4,85 Fr vào năm 2011 Đây báo lâm sàng nói độ an tồn tính hiệu “microperc”2 điều trị sỏi niệu thận Trong kỹ thuật phương thức bước (microperc) thì, đường dẫn tiếp cận tới thận chí cịn nhỏ hơn, so với đường dẫn tiếp cận sử dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da siêu-mini (UMP) Vì phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro (micro-PCNL) mảnh sỏi niệu tán nhỏ lấy ngồi thơng qua hiệu ứng máy làm chân khơng, nên khơng địi hỏi phải có dụng cụ lấy nào; nhiên, týp phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da lại đòi hỏi phải sử dụng laser Ho:YAG để thực tán sỏi nội thể (ICL: intracorporeal lithotripsy) Ưu điểm quan trọng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro làm giảm lượng máu Trong phẫu thuật này, việc tiếp cận bước mắt nhìn trực tiếp giúp ngăn ngừa tai biến, ví dụ tai biến chảy máu xảy trình tiếp cận nong rộng đường dẫn Trong nghiên cứu phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro, haemoglobine giảm thấp với mức trung bình 1,4 mg/dL Tỷ lệ máu đòi hỏi phải truyền máu 0.71%, tỷ lệ nghiên cứu sau đưa vào báo cáo [50] Trong týp phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da hệ bể đài thận dẫn lưu chủ yếu thông qua ca-tê-te niệu quản đưa vào Microperc: từ ngắn gọn để “Single-step Percutaneous nephrolithotomy”: Phẫu thuật mở thận lấy sỏi niệu qua da bước niệu quản từ trước phẫu thuật, việc khơng địi hỏi lấy bỏ sỏi niệu khác biệt khác phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro so với phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn Một điểm quan trọng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro cịn xác định vị trí sỏi niệu cách xác mắt nhìn trực tiếp; điều tạo thuận lợi cho việc tán sỏi niệu triệt để vĩnh viễn, kỹ thuật tán sỏi laser sử dụng Ngoài ra, bác sỹ chuyên khoa tiết niệu mà thực phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn học cách dễ dàng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro Hatipoglu [50] đánh giá kết 136 bệnh nhân điều trị sỏi niệu phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro (micro-PCNL) bốn bệnh viện nhận bệnh nhân chuyển đến Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công tổng thể 82.14% Hơn nữa, thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 1,76 ngày (trong khoảng từ đến ngày), mức hạ thấp trung bình haemoglobin 0.87 mg/dL (trong khoảng từ đến 4,1 mg/dL) Ba bệnh nhân (tức 2.19%) bị chướng bụng dịch tưới rửa bị ngồi Sabnis cs [51] so sánh phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro phẫu thuật nội thận ngược dòng điều trị bệnh sỏi niệu thận với kích thước nhỏ 1,5 cm Mặc dù sử dụng stent niệu quản hình chữ J kép liên kết chặt chẽ với phẫu thuật nội thận ngược dòng, đòi hỏi cao thuốc giảm đau mức giảm haemoglobin lại trội nhiều bệnh nhân điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro I CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định 1.1 Điều trị sỏi tiết niệu Phương pháp phẫu thuật nội soi thận qua da chủ yếu định điều trị sỏi tiết niệu: - Các sỏi thận sỏi niệu quản có kích thước lớn 20mm - Các chống định tán sỏi thể: + Rối loạn nhịp tim, suy mạch vành + Người béo phì nặng 135kg + Bất thường giải phẫu: Hẹp tắc niệu quản, thận móng ngựa - Các thất bại tán sỏi thể + Sỏi tán nhỏ song đọng lại đài bể thận, không tự đào thải qua đường tự nhiên - Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu can thiệp hiệu qua đường nội soi thận (hẹp phần nối bể thận niệu quản, túi thừa đài thận ) - Cân nhắc trường hợp sỏi đài thận có góc trục đài với bể thận hẹp lỗ đài thận nhỏ 1.2 Điều trị bệnh lý tiết niệu khác: - Hội chứng phần nối bể thận niệu quản - Nang thận - Hẹp niệu quản - Khối u biểu mô nông đường tiết niệu - Túi thừa đài thận Chống định - Chống định tuyệt đối có rối loạn đơng máu điều trị mà không hiệu - Những bất thường mạch máu thận có nguy chảy máu nặng - Tăng huyết áp chống định tạm thời - Sỏi thận bệnh lý: u thận, hẹp niệu quản bể thận, niệu quản sau tĩnh mạch chủ III Kỹ thuật mổ 3.1 Trang thiết bị, dụng cụ * Các thiết bị cho hình ảnh: - Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W - Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trung tâm 450 dòng Chức zoom tiêu cự 25 đến 50mm - Monitor: hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt 600 dòng - Máy siêu âm xách tay sonoace R3 - Máy bơm nước - Ống kính bán cứng Karl Storz cỡ 6,5 Fr - Máy tán sỏi laser công xuất lớn (80-100W) * Dụng cụ phẫu thuật - Bàn mổ: loại bàn mổ đa thay đổi nhiều tư thế, tư sản khoa để đặt ống thơng niệu quản, tư nằm sấp có phối hợp với gấp góc bàn vùng thắt lưng - Dụng cụ chọc dò nong tạo đường hầm vào thận + Kim chọc dò: kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm có thành phần Vỏ kim ngồi có phần đầu thẳng, phía thân kim rỗng có đầu vát nhọn que thơng nịng (mandrin) Đường kính kim 0,35mm Ngồi dùng loại kim có thành phần loại CHIBA LORETTO + Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có đầu mềm, phần thân cứng đặt lọt nịng kim chọc dò + Dao mổ loại lưỡi nhọn dài + Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz có kích thước từ nhỏ đến lớn (từ 8-18 fr) + Ống nhựa Amplatz kích thước 18 fr có đầu trịn + Sonde NQ cỡ fr Guidewire + Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rữa + Ngoài tiểu phẫu thuật, găng tay Các ống thông niệu quản, thông Foley Bộ dụng cụ mổ mở cần thiết 3.2 Các bước tiến hành * Tất phẫu thuật thực bệnh nhân gây mê toàn thân gây tê màng tủy cứng * Giai đoạn 1: (chuẩn bị điều kiện cho tán sỏi qua da) - Bệnh nhân đặt tư sản khoa: Đặt ống thông niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên thận mổ nhằm đánh giá phần vị trí, hình dạng sỏi thận so với đài bể thận, hình thái đài bể thận, có dị dạng đường tiết niệu có hay khơng, bơm nước rửa q trình chọc dị vào thận tán sỏi - Sau đặt sonde NQ đặt foley (16F), cố định sonde NQ với foley để tránh tụt trình mổ Tiến hành nối đuôi sonde với dây bơm nước - Chuyển BN sang tư nằm sấp (hoặc nằm nghiêng), kê gối mặt bảo vệ ống NKQ, đầu vai bụng ngang mức với thận (để cố định thận) cho mặt lưng BN tạo thành mặt phẳng, Gấp đùi xuống 10 -15 để mông không bị nhô lên cản trở thao tác soi thận - Đặt hình máy NS, máy siêu âm thẳng hàng với phẫu trường vị trí phẫu thuật viên Phẫu thuật viên đứng bên thận mổ, phẫu thuật viên phụ người đứng người lại đứng đối diện người mổ * Giai đoạn (thực TSTQD) - Giai đoạn chọc dò đài thận: Đây giai đoạn định cho toàn trình TSTQD, siêu âm dẫn đường Siêu âm sử dụng để xác định vị trí sỏi niệu, để chọn đài thận làm đích cho xác Đối với sỏi niệu hình san hơ, đài thận giữa-sau chọn làm đích để loại bỏ khối lượng lớn sỏi niệu Các sỏi niệu đài thận làm trước tiên, để tránh khỏi nguy tổn thương màng phổi sỏi niệu đài thận Một kim đồng trục cỡ 17,5 (17.5-gauge coaxial needle) đưa vào tới vòm đài thận đích dẫn đường đầu dị siêu âm 3,5 MHz Vị trí xác khẳng định việc hút nước tiểu (ra từ kim chọc) Một dây kim loại dẫn đường hình chữ “J” đưa qua kim chọc vào tới bên hệ thống đài bể thận Sợi dây kim loại dẫn đường làm cho có chuyển động lên xuống để xác định vị trí, sau sợi dây kim loại dẫn đường giữ cố định chỗ, kim chọc rút -Giai đoạn nong tạo đường hầm đặt amplatz vào thận Rạch da dài 0,8 cm, đường dẫn nong mở dần bước dựa sợi dây kim loại dẫn đường, dụng cụ nong rộng, cỡ từ đến 18 Fr Amplatz cỡ 18 Fr để lại chỗ, để tạo thuận lợi cho việc đặt ống soi thận - Giai đoạn đặt ống soi thận: nối dây dẫn nước từ máy với ống kính, đưa kính qua ống Amplatz tiếp cận đài bể thận sỏi ống Amplatz chưa vào đài bể thận đưa kính theo dây dẫn đến thấy có cấu trúc niêm mạc vào đến đài bể thận - Giai đoạn tán sỏi thận: Sau xác định kích thước, hình thái, vị sỏi xoay ống Amplatz vào sát viên sỏi, ống người phụ giữ nguyên tán hết viên sỏi tiếp cận rút chút để đến viên khác Công việc tán sỏi lấy sỏi tiến hành cách gắp sỏi đơn Pince rọ Dormia, phải tán sỏi máy laser làm viên sỏi vỡ vụn vừa phải, sau dùng dụng cụ gắp ra, đưa kính vào sâu kéo kính nhanh để dịng nước đẩy sỏi Sau tán sỏi lấy sỏi xong tiến hành siêu âm lại kiểm tra sỏi - Sau kiểm tra hết sỏi phẫu thuật viên đặt xoay ống Amplatz hướng niệu quản đặt dây dẫn đường xuống niệu quản bàng quang đặt sonde JJ xi dịng từ bể thận xuống bàng quang Sau đặt ống thơng foley số 12F vào thận qua lịng amplatz, bơm bóng cố định sonde Foley rút amplatz khâu cố định ống dẫn lưu vào da Băng cố định chân sonde Foley chuyển bệnh nhân tư nằm ngửa Các biến chứng Ngày nay, phân loại Clavien–Dindo cải tiến biến chứng phẫu thuật phương pháp đánh giá sử dụng phổ biến Trong phân tích CROES3, De la Rosette cs [52] đưa báo cáo khơng thấy có biến chứng xảy 79.5% trường hợp (của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da) Ngược lại, biến chứng cấp độ thấp (tức Cấp độ 1-2), cấp độ trung bình (medium-grade) (tức Cấp độ 3a 3b) cấp độ nặng (tức Cấp độ 4-5) xảy với tỷ lệ 16,4%, 3.6%, 0.5% Biến chứng quan trọng xảy phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chảy máu, tai biến xảy thể quanh phẫu thuật, CROES viết tắt “The Clinical Research Office of the Endourological Society”: Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hội Phẫu Thuật Nội Soi Tiết Niệu sau phẫu thuật muộn Tỷ lệ trường hợp phải truyền máu báo cáo từ 0% đến 20% nghiên cứu có liên quan Các yếu tố dự đốn tai biến máu ạt báo cáo gồm có: số khối lượng thể, chọc kim nhiều vị trí , nong rộng với dụng cụ to, kích thước sỏi niệu, thời gian mổ kéo dài, mức độ thận ứ nước tồn từ trước phẫu thuật Các biến chứng có tiềm khác sốt nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da vấn đề hay gặp; nhiên, trường hợp nhiễm khuẩn tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn Trước phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da, tất bệnh nhân phải xét nghiệm nước tiểu cấy nước tiểu Tỷ lệ bệnh nhân bị sốt sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da nằm khoảng từ 2.8% đến 32.1% Sốt nguyên nhân sau đây: vãng khuẩn niệu trước phẫu thuật, rối loạn chức bàng quang nguồn gốc thần kinh, có dị dạng thận, áp suất nội-thận cao phẫu thuật, mà xảy tăng lưu lượng dung dịch đẳng trương phép nhìn thấy rõ lúc xảy tai biến chảy máu, kích thước sỏi niệu, tắc hẹp đường tiết niệu mức độ nặng, thời gian mổ kéo dài Để phòng ngừa biến chứng trên, kháng sinh dự phịng chấp thuận đề nghị nhiều tác giả Tai biến chọc kim vào quan nội tạng khác ổ bụng lồng ngực, ví dụ như, ruột, lách, gan, màng phổi gặp (< 0.5%); nhiên, tai biến dẫn tới biến chứng chết người Các biến chứng màng phổi, mà gặp phải hầu hết trường hợp chọc kim qua khoảng gian sườn thì, không phổ biến (