Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” - PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” do PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa anaphylaxis, phản ứng phản vệ, phản vệ hai pha, phân loại phản vệ và cơ chế, chẩn đoán phản vệ dựa vào WAO, tiêm bắp epinephrine, đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 NHỮNG ĐIỂM MỚI Trong “Hướng dẫn Phịng, Chẩn đốn Xử trí phản vệ” PGS.TS.BS Nguyễn Văn Đồn HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC 2018 NHA TRANG, 18/8/2018 Dùng từ “Phản vệ” thay cho “Sốc phản vệ” Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Định nghĩa anaphylaxis Anaphylaxis “là phản ứng nặng, phản ứng dị ứng tồn thân có nguy gây tử vong xuất đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397) “Anaphylaxis phản ứng dị ứng nặng xảy đột ngột gây tử vong” (Simons, 2010) Phản ứng phản vệ Allergen IgE antibody Mast cell granules Mast Cell Immediate reaction Khò khò Mày đay Hạ huyết áp Đau bụng Pha chậm Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Anaphylatoid Anaphylactoid reactions (dạng PV): phản ứng có biểu lâm sàng tương tự phản vệ khác chế với phản vệ Không qua trung gian IgE Gây giải phóng trực tiếp hóa chất trung gian Và có khác biệt điều trị kéo dài dự phòng corticoid kháng histamine Anaphylactoid Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Anaphylactic shock Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Có phản vệ hai pha (Biphasic anaphylasis) Hai pha/phản ứng pha muộn Cellular infiltrates: to giờ (LPR) Eosinophil Histamine CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP IL-4, IL-6 Allergen to hours (CysLTs, PAF, IL-5) Basophil Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6 Monocyte PGs CysLTs Proteases Mast cell (Early-Phase Reaction): 15’ Pha sớm Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Tái phát triệu chứng (Return of Symptoms) Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor MBP:eosinophil major basic protein ECP: eosinophil cationic protein Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Phản vệ hai pha Đưa văn bản: phân loại phản vệ chế Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Phân loại mức độ nặng phản vệ • - Theo Ring Messner: 1999; 17(4): 387-99 Độ I: Biểu da (< 60 phút) Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ ảnh hưởng đến CV (< 30 phút) Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều quan (< 20’, riêng dị ứng thức ăn < 30’) Độ VI: Ngừng tuần hồn hơ hấp Grade 1=Nhẹ (skin and SC only) Biểu Ban đỏ, mày đay phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke) Brown JACI 2004;114:371-376 2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè nơn, buồn nơn, chóng mặt, vã mơ hơi, chít hẹp họng miệng, đau bụng 3=Nặng (↓O2,↓BP, Nerves) Tím tái, Sat 30% HATĐ/thấp 90 mmHg người lớn Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010) " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Chẩn đoán xác định phản vệ Lâm sàng XN: Serum histamine tryptase Brockow K et al Allergy 2005;60:150-8 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Tryptase, histamin Tryptase máu Histamine máu Histamine chuyển hóa nước tiểu 24h A m o u n t 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Minutes Các giá trị tryptase histamin tăng có vai trị chẩn đốn phản vệ (Nếu XN khơng có giá trị loại trừ) Tiêm bắp epinephrine (adrenalin) “Guidelines recommend intramuscular injection of epinephrine as the first-line therapy in all cases of anaphylaxis” “ Epinephrine by the intramuscular (IM) route is the recommended therapy of choice in current guidelines or consensus statements from the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) anaphylaxis guidelines, the World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis guidelines, the NIAID/FARE” World J Emerg Med 2013; 4(4): 245–251 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (Có thể chuyển độ nặng lên nhanh) ĐỘ I (nhẹ) ĐỘ II (nặng) ĐỘ III (nguy kịch) ADRENALIN (ống 1mg/1ml) Duy cứu sống BN – •Báo bác sỹ nhân viên y tế khác •Theo dõi sát mạch, HA, ý thức •Thuốc: Corticosteroid kháng H1 TIÊM BẮP •Liều adrenalin: •Người lớn: 1/2 ống •Trẻ em: 1/5-1/3 ống •Nhắc lại sau 3-5 phút hết dấu hiệu hô hấp tiêu hóa, huyết động ổn định ĐỘ IV (Ngừng tuần hoàn) Cấp cứu ngừng tuần hoàn ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Sau tiêm bắp adrenalin > lần huyết áp không lên, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên: •Tiêm TM chậm adrenalin pha lỗng 1/10 (0,1mg = 1ml), tiêm nhắc lại cần chưa có đường truyền TM - Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg) - Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ 10kg •Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU PV Phát nhanh phản vệ: Đột ngột xuất >1/4 dấu hiệu sau tiếp xúc dị nguyên: Hô hấp: Ho, nghẹt thở, thở rít, tím tái Tim mạch: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Tiêu hóa: Đau quặn bụng, nơn mửa, đại tiểu tiện khơng tự chủ Ngồi da: Mày đay, ban đỏ tồn thân, sưng phù mơi mắt (1) Ngừng tiếp xúc dị nguyên (2) Tiêm bắp adrenalin cho người lớn ½ -1 ống, trẻ em ≤ 1/3 ống (1mg/ml), Tiêm nhắc lại sau 5-15 phút, 90 mmHg người lớn, >70 mmHg TE Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao Đặt đường truyền tĩnh mạch riêng: dd NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho TE Gọi hỗ trợ (3)  Thở o xy  Đánh giá : HH, Tuần hoàn, Ý thức  Truyền adrenalinTM huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp Liều 0,1g/kg/phút, tăng tốc độ truyền phút /lần, lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng) Dimedrol ống 10mg tiêm bắp TM Người lớn: ống, TE: ống, nhắc lại 4-6 Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp TM Người lớn: lọ, TE: lọ, nhắc lại 4-6 Khí dung salbutamol Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên tiêm bắp adrenalin theo phác đồ bác sỹ khơng có mặt - Tùy theo điều kiện chun khoa mà sử dụng thuốc phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 11 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg khơng cịn dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nơn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp có nguy ngừng tuần hồn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha lỗng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút tiêm tiếp lần lần mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục thiết lập đường truyền - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh đáp ứng với adrenalin tiêm bắp truyền đủ dịch Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em nhắc lại cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 12 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Y tá, điều dưỡng, KTV tiêm bắp aderenalin phát phản vệ “Physician and other health care professionals who perform procedures or administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis” These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis © ASCIA 2016 Healthcare practitioners include physicians, dentists, pharmacists, pharmacy technicians, physician assistants, nurses, advanced practice registered nurses, surgeons, surgeon's assistant, athletic trainers, surgical technologist, midwives, dietitians, therapists, psychologists, chiropractors, clinical officers, social workers, phlebotomists, occupational therapists, optometrists, physical therapists, radiographers, radiotherapists, respiratory therapists, audiologists, speech pathologists, operating department practitioners, emergency medical technicians, paramedics, medical laboratory scientists, medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) Guidelines Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 13 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Nursing Management The nurse has an important role in preventing anaphylactic shock Nursing Diagnosis Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are: •Impaired gas exchange related to ventilation perfusion imbalance •Altered tissue perfusion related to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions •Ineffective breathing pattern related to the swelling of the nasal mucosa wall •Acute pain related to gastric irritation •Impaired skin integrity related to changes in circulation Nursing Interventions Nursing interventions for the patient are: •Monitor client’s airway Assess the client for the sensation of a narrowed airway •Monitor the oxygenation status Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values •Focus breathing Instruct the client to breathe slowly and deeply •Positioning Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress •Activity Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance •Hemodynamic parameters Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index •Monitor urine output The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion Evaluation Đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 14 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 If you're with someone having an allergic reaction with signs of anaphylaxis: Immediately call 911 or your local medical emergency number Ask the person if he or she is carrying an epinephrine autoinjector (EpiPen, Auvi-Q, others) to treat an allergic attack If the person says he or she needs to use an autoinjector, ask whether you should help inject the medication This is usually done by pressing the autoinjector against the person's thigh Have the person lie still on his or her back Loosen tight clothing and cover the person with a blanket Don't give the person anything to drink If there's vomiting or bleeding from the mouth, turn the person on his or her side to prevent choking If there are no signs of breathing, coughing or movement, begin CPR Do uninterrupted chest presses — about 100 every minute — until paramedics arrive Get emergency treatment even if symptoms start to improve After anaphylaxis, it's possible for symptoms to recur Monitoring in a hospital for several hours is usually necessary Mayo Clinic USA Anapen/Epipen – Auto injectors Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 15 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Bơm tiêm tự động JEXT EPIPEN ANAPEN Thời gian tiêm bắp số lần tiêm bắp adrenalin khoa học thực tiễn ThờI gian mũi tiêm bắp adrenalin < phút, số lần tiêm bắp adrenalin 2-3 lần tình trạng phản vệ chưa cải thiện Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 16 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Phản vệ phụ nữ có thai Phản vệ trẻ ≤ tuổi Phản vệ người cao tuổi Phản vệ người dùng thuốc chẹn thụ thể Beta Phản vệ có ngừng tuần hồn Phản vệ gây mê, phẫu thuật Phản vệ với thuốc cản quang Phản vệ vơ Phản vệ gắng sức Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 17 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 10 Thử test da Chỉ tiến hành test da trước sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm dị nguyên người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên DN có liên quan khơng có thuốc thay Khi thử test phải có sẵn phương tiện cấp cứu phản vệ Việc thử test da phải theo quy định kỹ thuật Sau tình trạng dị ứng ổn định tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng chuyên khoa đào tạo dị ứng để làm test xác định nguyên nhân phản vệ Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 18 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Trung tâm Dị ứng - MDLS Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 19 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 20 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018  SPV cefalexin  Trần Tuấn V 23 tuổi sau uống viên cefalexin sau SPV Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 21 ... Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Chẩn đoán phản vệ: dựa vào WAO Tiêu chuẩn chẩn đoán PV Chẩn đoán phản vệ cần kịch sau: Biểu bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu da/niêm mạc (ban mày... canhgiacduoc.org.vn CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Tái phát triệu chứng (Return of Symptoms) Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor MBP:eosinophil... 18/8/2018 Có phản vệ hai pha (Biphasic anaphylasis) Hai pha /phản ứng pha muộn Cellular infiltrates: to giờ (LPR) Eosinophil Histamine CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP IL-4, IL-6 Allergen