Hôn mê là trạng thái bất tỉnh kéo dài hơn 6 giờ mà người đó không thể được đánh thức, không thể phản ứng một cách bình thường đối với các kích thích đau, ánh sáng hay âm thanh, mất đi chu kỳ thức-ngủ bình thường và không thể chủ động hành vi. Để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này mời các bạn tham khảo Bài giảng Chẩn đoán và xử trí hôn mê do PGS.TS Nguyễn Phi Hùng biên soạn.
Chẩn đoán xử trí hôn mê PGS TS NGUYỄN THI HÙNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ THANG ĐIỂM GLASSGOW: • HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG • SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ: • Tình trạng ý thức phụ thuộc vào nguyên vẹn hai bán cầu đại não, não giữa, hạ đồi, đồi thị Các sang thương lan tỏa hai bán cầu não phối hợp với hệ thống hoạt hóa hệ lưới hướng tâm, hay tác động đến hệ thống hoạt hóa hệ lưới làm suy giảm tình trạng thức tỉnh CÁC TỔN THƯƠNG • TỔN THƯƠNG LAN TỎA: Chấn thương, thiếu máu não, hạ đường huyết, suy gan, suy thận • TỔN THƯƠNGĐỒI THỊ HAI BÊN: U tế bào đệm hình • KHỐI CHOÁN CHỖ GÂY THOÁT VỊ NÃO QUA LỀU VÀ CHÈN ÉP NÃO GIỮA • CHÈN ÉP THÂN NÃO DO KHỐI CHOÁN CHỖ DƯỚI LỀU HAY DO TỤT HẠNH NHÂN TIỂU NÃO • TỔN THƯƠNG THÂN NÃO: Thiếu máu cục bộ, xuất huyết, u, thuốc (an thần, thuốc ngủ) TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG: 1) Tình trạng ý thức 2) Đặc điểm hô hấp 3) Đồng tử 4) Nhãn cầu 5) Vận động phản xạ TÌNH TRẠNG Ý THỨC (1) I ĐỊNH TÍNH: • U ám • Lú lẫn • Lơ mơ • Hôn mê II THEO GIAI ĐOẠN: • GĐ 1: đáp ứng với lời nói kích thích đau xác • GĐ 2: đáp ứng thích hợp với kích thích đau • GĐ 3: không đáp ứng TÌNH TRẠNG Ý THỨC (2) III THEO TẦNG: • Do: Tụt não trung tâm, tụt não thùy tháo dương • GĐ gian não: đáp ứng vận động tư gập – đồng tử nhỏ – PX ánh sáng (+), vận nhãn ngang dọc (+) • GĐ cuống não: Đáp ứng vận động tư duỗi – Vận nhãn dọc (–), phản xạ giác mạc (+), thở Cheynes – Stokes hay tăng thông khí – PX ánh sáng (–) • GĐ cầu não: Đáp ứng vận động tư duỗi – vận nhãn ngang (–), phản xạ giác mạc (–) • GĐ hành não: Rối loạn nhịp thở, trụy hô hấp, tuần hoàn, đồng tử giãn theo tình trạng thiếu dưỡng khí TÌNH TRẠNG Ý THỨC (3) IV ĐỊNH TÍNH: • Thang điểm GLASGOW: Best Eye Response (E) Best Verbal response (V) Best Moter Response (M) Tự nhiên Thích hợp Theo lời nói Kích thích Lẫn loan Chính xác Kích thích đau Không thích hợp Co Mất Không hiểu Gập Không lời Duỗi Không TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (1) Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát thần kinh A BỆNH SỬ: • Chấn thương đầu: chấn thương sọ não, máu tụ sọ • Tiền chấn thương đầu (Theo dõi tuần): Tụ máu màng cứng mạn tính • Trụy mạch: Xuất huyết não • Co giật, tiểu không tự chủ: Động kinh • Triệu chứng xuất nặng dần: Khối choán chỗ, nguyên nhân biến dưỡng hay nhiễm trùng TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (6) D CẬN LÂM SÀNG: Chấn thương đầu, dấu TALNS hay dấu thần kinh khu trú, dấu màng não Nghi ngờ ngộ độc thuốc, bệnh biến dưỡng, KHÔNG dấu TALNS, KHÔNG dấu màng não, KHÔNG dấu thần kinh khu trú CT SCAN (Cấp cứu) Âm tính Chọc dò tủy sống (L.P) Xét nghiệm dịch não tủy Âm tính XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT RỐI LOẠN BIẾN DƯỢNG Urea điện giải, đường huyết, khí máu động mạch, tìm thuốc, độc chất, chức gan, cấy máu (nếu sốt) Calcium, phosphate, Mangesium, B1, B12, a folic, amylase, cortisol, chứng tuyến giáp, porphyrine TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (7) D CẬN LÂM SÀNG (bổ túc): • Xquang sọ: đường nứt, lõm sọ, di lệch tuyến tùng, sang thương vôi hóa hay hủy xương • Xquang ngực: phát u phế quản phổi • Điện não đồ: phát động kinh ngưỡng lâm sàng, trạng thái động kinh không co giật… Viêm não Herpes, bệnh não chuyển hóa • MRI: giá trị giới hạn chẩn đoán hôn mê, nhạy CT scan việc phát ổ nhồi máu nhỏ, nhồi máu não giai đoạn tối cấp, phù não, hay viêm não giai đoạn sớm NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (1) NGUYÊN NHÂN TRONG SỌ: • Chấn thương: Tổn thương chất trằng, tụ máu màng cứng • U não: Phù não khối u • Mạch máu: Xuất huyết màng não, abscess não, viêm não • Nhiễm trùng: Viêm màng não, abscess não, viêm não NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (2) NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ: • Nội tiết • Chuyển hóa • Đái tháo đường • Tăng/Hạ Kali máu • Suy tuyến yên • Tặng/Hạ Natri máu • Suy thượng thận • Tăng/Hạ Calcium máu • Suy/Cường tuyến giáp • Tăng/Hạ đường huyết • Tăng Keton máu acid lactic • Toan máu tăng NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (3) NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ (tt): • Suy hô hấp: Giảm thông khí Rối loạn khuyếch tán Thiếu máu Tăng CO2 – Giảm O2 Giảm cung lượng tim Tắc nghẽn động mạch, bệnh lý động mạch sống, động mạch cảnh bên GIẢM LƯU LƯNG MÁU Phản xạ đối giao cảm Mất máu Bệnh van tim Nhồi máu tim Loạn nhịp tim Thuốc hạ áp NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ (4) NGUYÊN NHÂN NGOÀI SỌ (tt): • Thuốc: • An thần, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, chống động kinh, thuốc gây mê • Độc chất: • Alcohol, kim loại nặng, CO • Rối loạn tâm thần: • Hysteria, căng trương lực MẤT Ý THỰC TẠM THỜI • Giảm cung cấp O2: loạn nhịp tim, tắc lưu lượng máu bơm từ tim, phản xạ thần kinh X, thiếu màu vùng động mạch sống-thân • Ức chế dẫn truyền thần kinh: hạ đường huyết, Migraine thân • Kích thích dẫn truyền thần kinh: động kinh • Dùng thuốc liều (Alcohol, Barbiturates) TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN • BỆNH SỬ QUAN TRỌNG cho chẩn đoán nguyên nhân • Tiền triệu xanh xao, vã mồ hôi, buồn nôn hướng đến ngất phản xạ thần kinh X • Cơn co cứng, co giật thấy động kinh ,cơn Adam-Stokes, ngất phản xạ thần kinh X • Hồi hộp, vả mồ hôi, rối loạn hành vi, co giật xảy trước hôn mê hạ đường huyết • Các xét nghiệm chận đoán: EEG, ECG, đường huyết • Nếu không tìm nguyên nhân Làm EEG ECG Holter 24h, nhịn đói 72h, xuất triệu chứng Thử đường huyết nồng độ Insulin HÔN MÊ: CÁC NGUYÊN NHÂN LẦM LẪN • Bệnh nhân không nói, không tuân thủ y lệnh lời nói cử động mở mắt: • Mất ngôn ngữ toàn thể • Hysteria • Bệnh nhân không nói, không cử động mở mắt: • Lặng thinh bất động (sang thương cuống não hay trán bên) • Hội chứng khóa (sang thương vùng cầu não thấp) • Bệnh nhân không nói không cử động không mở mắt: • Hysteria TÌNH TRẠNG LÚ LẪN – SẢNG RUN Tổng kết trường hợp nhập viện bệnh nội khoa Anh, 5-10 % có tình trạng lú lẫn ý thức Ta tiếp cận chẩn đoán: Nhiễm trùng: xét nghiệm nước tiểu, Xquang ngực, cấy máu Rối loạn chuyển hóa: Urea, Creatinin, Điện giải, Đường huyết, Khí máu động mạch, Chức gan, Calcium, Magnesium, Amylase, Porphyrines Ngộ độc thuốc: Barbiturates, Opiates, Rượu Tổn thương hệ TKTW: CT scan, Chọc dò tủy sống (L.P), EEG Dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, B12, acid folic… XỬ TRÍ HÔN MÊ: • ABC • Xử trí nguyên nhân • Đánh giá tiên lượng ...CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ THANG ĐIỂM GLASSGOW: • HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG • SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ: • Tình trạng ý thức phụ thuộc vào nguyên vẹn... tư duỗi – Vận nhãn dọc (–) , phản xạ giác mạc (+), thở Cheynes – Stokes hay tăng thông khí – PX ánh sáng (–) • GĐ cầu não: Đáp ứng vận động tư duỗi – vận nhãn ngang (–) , phản xạ giác mạc (–) • GĐ... Theo lời nói Kích thích Lẫn loan Chính xác Kích thích đau Không thích hợp Co Mất Không hiểu Gập Không lời Duỗi Không TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (1) Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát thần kinh