12 VN ADV casestudy infection PGS nhan

Ca lâm sàng nhiễm trùng bn ĐTĐ PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn Mục tiêu học tập • Xác định nguyên nhân gia tăng nhiễm trùng bệnh nhân đái tháo đường • Nhận diện triệu chứng nhiễm trùng bệnh nhân ĐTĐ điều trị nhiễm trùng cách hiệu • Nhắc lại chương trình chủng ngừa cho bệnh nhân ĐTĐ • Thảo ḷn mối liên quan ĐTĐ nhiễm trùng huyết, nhắc lại khuyến cáo điều trị Ca lâm sàng • Bn Lê Q N, 79 tuổi, nam • Lý nhập viện vì: sốt (hơn 10 ngày), mệt (10/5)  Glucose máu lúc vào viện 20,9mmol/l Tiền sử • Phát đái tháo đường týp năm, điều trị Diamicron MR 60 mg/ngày Metformin 1500 mg/ngày • Đã nằm viện mợt lần nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường cách năm • Gout được phát cách năm • Uống rượu hút thuốc nhiều Khám lâm sàng • • • • • • • Thể trạng gầy: chiều cao 1,58 m, nặng 43kg, BMI = 17,89 Nhiệt độ: 39.50C Nhịp tim: 100 - 120 l/phút Tần số thở: 20 -24 l/phút HA: 150/95 mmHg Không có hạ HA tư Không có triệu chứng hô hấp Khám lâm sàng (tt) • • • • • • Đau vùng thượng vị Chán ăn, buồn nôn Đau nhiều bàn chân vào ban đêm Phản xạ xương bánh chè (+), gân gót (-) Da khô Loét sẹo củ vùng bàn chân mặt ngón chân (P) • Loét vùng mu bàn chân mắt cá bàn chân trái Câu hỏi Cần làm xét nghiệm để xác minh chẩn đốn? Cận lâm sàng Glucose máu đói 17,4mmol/L HbA1c 11,6% Khí máu ĐM: • pH 7,35 • pCO2: 25,6 • pO2: 139,5 • BE: -24,0 • HCO3 -: 14,6 • BB: 39,4 • SO2: 99 Ion đồ (26/5): • K+ 3,26 • Na+ 135 • Cl- 90 • Ca+ 1,06 Ion đồ (30/5): •K+ 4,29 •Na+ 144 •Cl- 109, •Ca+ 1,06 Liên kết tăng glucose máu dự hậu xấu bệnh viện Đáp ứng với stress chuyển hóa Các hormone Stress Glucose Insulin FFA Ketones Rối loạn miễn dịch Lactate Nhiễm trùng lan rộng Clement S et al Diabetes Care 2004;27(2)  Tổn thương /chết tb ch/trình  Viêm - Tổn thương mô  RL phục hồi mô/vết thương  Nhiễm toan  Nhồi máu/ TM cục Kéo dài thời gian nằm viện Thương tật- Tử vong Gốc O2 phản ứng Các yếu tố chuyển mã Các chất trung gian thứ phát Câu hỏi Tiếp cận điều trị bệnh nhân này? Điều trị • Kháng sinh nhằm vào nhiễm trùng vk bàn chân ĐTĐ:  Levofloxacine 0,5 g TM or vancomycine  Metronidazole… • Điều trị nhiễm ký sinh trùng sán lá:  Triclabendazole (Egaten*) 500mg (10mg/kg) • • • • • viêm dày: PPI Insulin Điều trị đau TKNB đái đường Điều trị RL lipids: statin Vitamins, dinh dưỡng, thay đổi lối sống Chủng ngừa cho bệnh nhân đái tháo đường Cúm (Influenza) • Vắc-xin cúm: nên được tiêm cho tất bệnh nhân đái tháo đường tháng tuổi.1 • Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhập viện nhiễm trùng, cúm viêm phổi, người không ĐTĐ.2 • Vắc-xin cúm có thể làm giảm số lần nhập viện liên quan đái tháo đường đến 79%.3 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80 Smith SA, Poland GA Diabetes Care 2000;23(1):95-108 Colquhoun AJ, et al Epidemiol Infect 1997;119(3):335-41 Viêm phổi • Vắc-xin polysaccharide phế cầu: nên được tiêm cho tất bệnh nhân ĐTĐ tuổi.1 • Bệnh nhân 65 tuổi có bệnh lý đặc biệt (như bệnh thận, suy giảm miễn dịch) nên được tiêm nhắc lại năm.1 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80 Viêm gan siêu vi B (HBV) • Vắc-xin HBV: nên được tiêm cho tất bệnh nhân ĐTĐ từ 19 đến 59 tuổi.1 • Bệnh nhân 60 tuổi có thể tiêm vắc-xin HBV.1 • Bùng phát nhiễm HBV có thể xảy sở chăm sóc dài ngày.1 • Bệnh nhân ĐTĐ người lớn có nguy nhiễm HBV tăng thêm 60%.2 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80 CDC MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1709-11 Đái tháo đường Nhiễm trùng huyết Đái tháo đường Nhiễm trùng • Ở bệnh nhân ĐTĐ, đáp ứng miễn dịch bị thay đổi dễ bị nhiễm trùng • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cao bị nhiễm trùng mắc phải, chưa rõ tiên lượng có xấu so với người không ĐTĐ • Nhiễm trùng huyết (đáng ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng): • Đường huyết cao thấp có liên quan đến tiên lượng xấu so với đường huyết bình thường • Vai trị điều trị insulin tích cực cịn bàn cãi Schuetz P, et al Diabetes Care 2011;34(3):771-778 Nhiễm trùng huyết Kiểm soát đường huyết: Phần I Ổn định Bệnh nhân với nhiễm trùng huyết nặng tăng đường huyết ICU*: điều trị bằng insulin Áp dụng phác đồ điều chỉnh insulin được kiểm định hướng đến mục tiêu đường huyết < 150 mg/dL *ICU – Intensive Care Unit: Đơn vị Chăm sóc tích cực Dellinger RP Crit Care Med 2008;36:296-327 Nhiễm trùng huyết Kiểm soát đường huyết: Phần II Tất bệnh nhân, người có dùng insulin tĩnh mạch, cần được cung cấp lượng bằng glucose Theo dõi đường huyết 1-2 trị số đường huyết tốc độ truyền insulin ổn định; đó theo dõi đường huyết Dellinger RP Crit Care Med 2008;36:296-327 Dellinger RP Crit Care Med 2008;36:296-327 Nhiễm trùng Kiểm soát đường huyết: Những việc cần lưu ý • Trị số đường huyết (đo bằng máy cá nhân) chỗ dùng máu mao mạch cần diễn giải một cách cẩn thận; trị sốluận cao trị số đường Kết máu động mạch trị số đường đo huyết tương • Tính xác độ tin cậy kết đo bằng máy chỗ Kết ḷn Những điểm • So với người khơng bị ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ: • Tăng tỉ xuất bị nhiễm trùng • Tăng số lần nhập viện • Có dự hậu nằm viện xấu Những điểm (tt) • Bệnh nhân ĐTĐ nên được tiêm ngừa thường qui với bệnh cúm, viêm phổi phế cầu viêm gan siiêu vi B (HBV) • Tăng đường huyết hạ đường huyết có liên quan đến kết xấu trường hợp nhiễm trùng huyết ... • • Thể trạng gầy: chiều cao 1,58 m, nặng 43kg, BMI = 17,89 Nhiệt độ: 39.50C Nhịp tim: 100 - 120 l/phút Tần số thở: 20 -24 l/phút HA: 150/95 mmHg Không có hạ HA tư Không có triệu chứng hô... nhẹ, tăng BC hạt ưa acid có khả nhiễm ký sinh trùng? Cận lâm sàng (tt) • Huyết sán gan (+) (12/ 5) • Đánh giá chức gan không thấy tổn thương rõ tb gan hay nghẽn tắt:  Tỉ lệ prothrombin: