8 VN ADV ca lam sang diabetic neurology PGS nhan reviewed

CA LÂM SÀNG THẦN KINH ĐTĐ PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn Trình bày lâm sàng • Bn nam Nguyễn T 66 tuổi, • Tiền sử đái tháo đường típ đã 22 năm (lúc 44 tuổi) • Nhập viện vì bỏng nước sôi 1/3 cẳng chân và bàn chân (vì bn có cảm giác lạnh chân) bị nhiễm trùng nặng  Sau >1 tháng tự điều trị nhà không lành (loét nhiều thêm + hôi thối) nên vào viện Bàn chân bị bỏng nước sôi và loét nhiễn trùng (do lạnh nên ngâm chân vào nước sôi) (sau >1 tháng điều trị) Tiền sử • Khơng hút thuốc lá • Thừa cân tước phát ĐTĐ týp với chiều cao 1,72m, nặng 78 kg, BMI = 26,39 • ĐTĐ 22 năm, điều trị thuốc uống cliclazide (predian*) 80 mg x viên/ngày + glucophage 1000mg/ngày, • Không bao giờ khám bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ • Khơng theo dõi glucose máu thường xun, khơng tuân thủ (vợ là y tá tự điều trị cho chồng) Tiền sử (tt) • Cách năm trước nhập viện có đau nhiều chi là ban đêm, khơng khám bs chun khoa • Cách năm có dấu đau khập khiểng cách hồi • Tăng HA từ 15 năm nay, điều trị bằng IEC 10mg/ngày HA gần nhất: 150/95 mmHg • Mẹ bị ĐTĐ vì NMCT Khám lâm sàng • Thể trạng gầy: chiều cao 1,70 m, nặng 53, BMI = 18,33 • Nhiệt đợ: 38.5 • Nhịp tim: 100 l/phút • Tần số thở: 22 l/phút • HA: 170/95 mmHg (nằm); HA đứng 140/75  Hạ HA tư • Chán ăn, khơng ngon miệng ăn chậm tiêu Khám lâm sàng (tt) • Giảm cảm giác đau và nóng lạnh • Dị cảm và tê cóng bàn chân, đau ở cẳng chân vào ban đêm không nghĩ • Phản xạ xương bánh chè • Cảm nhận rung âm thoa và monofilament giảm • Các ngón chân có dạng vuốt • ABI khơng thực loét Câu hỏi (tt) 1/Xét nghiệm nào cần làm thêm để xác minh chẩn đoán? Cận lâm sàng • • • • Glucose máu 17,3 mmol/l Glucose máu đói 15 mmol/l Ceton niệu (-) Khí máu:  pH: 7,42  HCO3- : 34 mmol/L Cận lâm sàng (tt) • Điện giải đồ: Na+: 138 (136-145 mmol/L) K+: 3,6 (3.5-5.1 mmol/L) Cl-: 102 (98-111 mmol/L) • Cấy mủ vết thương (-) • Cấy máu (-) Bệnh sinh biến chứng vi mạch ĐTĐ (tt.) • Dày màng đáy là nguyên nhân gây:  Tăng tính thấm mao mạch, hở mao mạch  Đưa đến lắng đọng các mãnh vụn mm • Điều này làm nghẽn mạch • Cuối gây thiếu máu mơ, • Mơ ở xa bị thiếu máu và thiếu oxy Pathophysiology-biochemical and vascular factors GLA: gamma linoleic acide BỆNH THẦN KINH ĐTĐ • Bệnh thần kinh ĐTĐ có thể gồm:  Bệnh mợt dây TK (như liệt cấp dây TK sọ não);  Bệnh đa dây TK (teo ĐTĐ, thiếu máu thần kinh ngoại biên)  Bệnh thần kinh tự động Hoặc có thể chia sau:  TK cảm giác, vận động và tự động PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐTĐ • Bệnh đa dây TK đối xứng (= Bệnh đa dây TK xa gớc đới xứng) • Bệnh đa rễ thần kinh • Bệnh dây thần kinh • Bệnh thần kinh tự động Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng thần inh cánh tay, bàn tay, cẳng chân và bàn chân Bệnh thần kinh tự động ảnh hưởng TK hô hấp, tim, dày, ruột, bàng quang và quan sinh dục Bệnh TK ngoại biên (Bệnh đa dây TK xa gốc đối xứng): Biểu thường gặp • Tổn thương TK cánh tay, cẳng chân, bàn chân, ngón chân, và bàn tay Cẳng chân, bàn chân thường bị trước bàn tay và cánh tay Bao gồm các triệu chứng sau: • Đau châm chích hay co rút • Tê cóng hay cảm giác nhiệt - đau • Đau nhói, nóng rát, hay cảm giác kiến bò • Quá nhạy cảm hi sờ, sờ nhẹ • Mất thăng bằng và phối hợp • Những triệu chứng này thường nặng về ban đêm • Có nhiều bn ĐTĐ đã có dấu chứng bệnh TK không cảm nhận triệu chứng Bệnh TK tự động ĐTĐ (Thể thường gặp hác bệnh TK ĐTĐ) • Tổn các T ở trung tâm thể bao gồm: TK tim, mạch máu, hệ tiêu hóa (dạ dày ruột), đường sinh dục- tiết niệu ( đường tiểu, quan sinh dục), tuyến mồ hơi, mắt và phổi • Bao gồm các triệu chứng sau: • Hạ glucose máu khơng triệu chứng (khơng nhận biết) • Hạ HA tư (do tổn thương thần inh tim mạch điều hòa HA và nhịp tim) • Liệt dày, bón, lỏng • Tăng nhiễm trùng đường tiểu và tiểu láu • Bất lực… Bệnh TK tự đợng ĐTĐ (tt) • Dây TK tự đợng cũng điều hòa tiết mồ hơi, bn có thể bị tổn thương tuyến mồ hôi:  Tiết mồ hôi quá nhiều, đặc biệt về đêm ăn; or  Hơng tiết (da khơ) • Đồng tử mắt có thể bị tổn thương, gây:  Giảm điều chỉnh thay đổi ánh sáng Điều này khả lái xe ban đêm, or Không thể thấy bật ánh sáng phòng tối Những khuyến cáo: Bệnh thần kinh Phát và điều trị sớm là quan trọng, vì: Bệnh TK ĐTĐ là một chẩn đoán có loại trừ Có nhiều ̣ chọn lựa điều trị Trên 50% bệnh TK ngoại biên ĐTĐ có thể khơng có triệu chứng Sự nhận biết và điều trị có thể cải thiện triệu chứng, giảm di chứng và cải thiện chất lượng sống American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Sàng lọc thường qui • Đánh giá xem có bệnh DPN hay khơng ở tất bn ĐTĐ típ lúc chẩn đoán; riêng típ thì sau năm chẩn đoán; và ít là hàng năm sau B • Đánh giá nên bao gồm tiền sử và tét 10g monofilament, và ít dùng một các phương tiện sau: kim chích, khám nhiệt, và rung âm thoa B • Triệu chứng bệnh TK tự động, nên đánh giá biến chứng TK và vi mạch E American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Khuyến cáo: Điều trị bệnh thần kinh • Kiểm soát glucose tốt (gần bình thường) để:  Ngăn ngừa hay làm chậm phát triển bệnh TK ở bn ĐTĐ típ A  Làm chậm diễn tiến bệnh TK ở bn ĐTĐ típ B • Đánh giá và điều trị giảm đau liên quan đến DPN B và triệu chứng TK tự động và cải thiện chất lượng sống E American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Kết luận • Điều quan trọng là có các phương pháp thăm khám đầy đủ để sàng lọc phát bệnh thần kinh đái tháo đường sớm • Nguy tất biến chứng có thể thấp kiểm soát glucose máu tốt • Chiến lược điều trị cải thiện các nguy xa có thể dựa các yếu tố nguy đặc hiệu và triệu chứng lâm sàng ... cải thiện chất lượng sống E American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112 Kết luận • Điều quan trọng là có ca? ?c phương pháp thăm khám đầy... thiện chất lượng sống? Nếu ca? ?c nguy bệnh thần kinh ĐTĐ? Ca? ?c nguy gia tăng với: • Tuổi và thời gian bị đái tháo đường  > 50% ĐTĐ típ >60 years old  20 .8% < năm, 36 .8% >10 năm • • • • • Không... Oxygen Species (ROS) Advanced Glycation Endproducts theory (AGE) Activation of PKC isoforms Increased hexosamine pathway Hai chế tổn thương mô tăng glucose máu Glycation pathway Glycated proteins