14 VN ADV ca lam sang DKA HHS GS thuy

Ca lâm sàng Nhiễm Toan cetone GS.TS Nguyễn Hải Thủy Trường Đại Học Y Dược Bệnh sử Nguyễn văn T, bệnh nhân nam 29 tuổi Lý nhập viện: khó thở, đau bụng, buồn nôn, tiểu nhiều kèm sụt cân (3 kg) Bệnh sử: Trước vào viện ngày BN có sốt nhẹ ho khan, chán ăn, buồn nơn nơn khơng chích insulin Khám lâm sàng vào viện • • • • • • • Cân 60 kg Da khơ Đau tồn bụng Khát nước tiểu nhiều Khám tim mạch bình thường Khám hơ hấp: thở nhanh Khám thần kinh: tình trạng lơ mơ Dấu hiệu sinh tồn • • • • • Nhiệt độ 37.1°C (98.8°F), Tần số tim 120 lần/phút, Huyết áp 100/70 mmHg, Tần số thở 30 lần/ phút SaO2 100% Đồng nghiệp cần hỏi thêm vấn đề gì? Tiền sử cá nhân • ĐTĐ týp chẩn đốn 10 năm • Khơng uống rượu sử dụng ma túy • 10/2015, bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán nhiễm toan cetone • 7/2016: khơng tái khám theo lịch hẹn Đồng nghiệp đề xuất xét nghiệm có kết nhanh giúp chẩn đốn hướng điều trị ban đầu? • Glucose máu mao mạch 350 mg/dl (19.5 mmol/l) • Nước tiểu Glucose niệu (+++) Cetone niệu (+++) Điều trị ban đầu 1.Truyền TM dịch NaCl 0.9% với tốc độ 1000 ml/giờ Insulin nhanh 10 IU tĩnh mạch (liều phóng) 3.Thở oxy lít/phút Đồng nghiệp có ý kiến sơ cứu này? Đồng nghiệp đề nghị làm thêm xét nghiệm nào? Liệu pháp Insulin • Nồng độ glucose ≤ 250 mg/dL, giảm tốc độ truyền insulin 0.5 IU/giờ • Nồng độ glucosekhoảng 250-300 mg/dL, khơng thay đổi tốc độ truyền insulin • Nồng độ glucose khoảng 301-350 mg/dL, tăng tốc độ truyền insulin 0.5 IU/h • Nồng độ glucose ≥ 350 mg/dL, tăng tốc độ truyền insulin IU/giờ • Khơng ngưng insulin • Nếu nồng độ glucose giảm ≥ 100 mg/dL hai lần thăm dò, chờ đợi để tăng tốc độ truyền insulin • Khi glucose khoảng 200 - 300 mg/dL ngày ý thức bệnh nhân cải thiện, việc kiểm sốt glucose cần chặt chẻ • Khuyến cáo nồng độ glucose cho bệnh nhân ĐTĐ type 80-130 mg/dL • Điều tương quan với A1c 7% theo khuyến cáo ADA 2016 Khi nên chuyển từ Insulin truyền tĩnh mạch sang Infusion SC • Normal osmolality and regaining of normal mental status • Allow an overlap of 1-2 h between subcutaneous insulin and discontinuation of intravenous insulin Điều chỉnh chất điện giải Điều chỉnh Natri huyết • Nồng độ natri huyết giảm 1.6 mEq/L cho 100 mg/dL cho nồng độ glucose 100 mg/dL • 610 mg/dL – 100 mg/dL = 510 mg/dL • 1.6 X 5,1 = • Natri hiệu chỉnh = 150 +8,1 = 158 mEq/L Bù K tăng thẩm thấu • Khơng bù K K huyết > 5.5 mEq/l bệnh nhân vô niệu • Bù K K < 5,5 mEq/l trì nồng độ K giới hạn 4-5 mEq/l • Sử dụng KCl xen kẻ KPO4 giảm phosphor nặng bệnh nhân khơng thể uống phosphor • Thêm KCl cho lít dịch truyền trì chống định Hướng dẫn bù K tăng thẩm thấu ĐTĐ • • • • • K huyết (mEq/L) Nhu cầu K < 3.5 40 mEq/L 3.5 - 4.5 20 mEq/L 4.5 - 5.5 10 mEq/L > 5.5 Stop K infusion • Sử dụng Insulin cần trì hỗn bệnh nhân hạ kali máu (K ≤ 3.3 mEq/l) bổ sung KCl qua đường truyền với tốc độ 20-30 mEq/giờ Điều trị nhiễm trùng đường tiểu • Ciprofloxacin (Cipro), 500 mg/ ngày lần hai ngày • Chuyển sang kháng sinh phổ rộng (Tienam) Theo dõi q trình điều trị • Trong tăng thẩm thấu đái tháo đường xét nghiệm phải thực quy định sau: • Glucose máu 1-2 ổn định, 4-6 • Điện giải đồ 1-2 ổn định, 4-6 • Uree máu ban đầu • Khí máu ban đầu • Lập lại xét nghiệm bao gồm kali, glucose, chất điện giải, phosphor cần • Cơng việc ban đầu bao gồm bù dịch, điều chỉnh glucose chất điện giải Biến chứng điều trị • • • • Hạ đường huyết Hạ kali máu Hạ phosphate máu Tăng chlor máu hội chứng toan kèm tăng chlor máu chlor sodium dung dịch bù Na Cl tương đương • Hạ calci máu • Phù não – trẻ em • Huyết khối TM sâu/ nhồi máu phổi (mất nước yếu tố nguy cơ) Trụy mạch âiãöu trë (insulin + bù dịch) Schematic representation of deep veanous thromboembolisms in the legs, bilateral pulmonary embolisms, and a paradoxical embolus in the left subclavian artery through a patent foramen ovale Abbreviations: Ao, aorta; PA, pulmonary artery; PV, pulmonary vein; LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle ... (210-490) Phosphate, mmol/kg 1-1.5 (70-105) 1-2 (70 -140 ) Magnesium, mmol/kg 1-2 (70 -140 ) 1-2 (70 -140 ) Calcium, mmol/kg 1-2 (70 -140 ) 1-2 (70 -140 ) * Values (in parentheses) are in mmol unless stated... (210-490) Phosphate, mmol/kg 1-1.5 (70-105) 1-2 (70 -140 ) Magnesium, mmol/kg 1-2 (70 -140 ) 1-2 (70 -140 ) Calcium, mmol/kg 1-2 (70 -140 ) 1-2 (70 -140 ) * Values (in parentheses) are in mmol unless stated... Bicarbonate, mEq/L 250 >250 >250 pH máu động mạch 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 Bicarbonate, mEq/L 15-18 10-14