6 VN ADV ca lam sang lower limbs ts chi

Ca lâm sàng BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI VÀ HAI CHI DƯỚI Bệnh sử • Bệnh nhân nam 60 tuổi • Chẩn đốn ĐTĐ típ từ 15 năm • Điều trị Metformin 2000 mg/ngày + Glimepiride mg/ngày • Từ năm nay: insulin Mixtard 30/70: sáng 15 UI, chiều 15 UI • Từ năm nay: tê rần, dị cảm bàn chân, đau đêm làm bệnh nhân ngủ • Từ tháng nay: đau cẳng chân trái thể dục buổi sáng (# 1.000 m) •Nghĩ đến biến chứng nào? •Biến chứng đa dây thần kinh ĐTĐ? •Biến chứng mạch máu (thiếu máu cục chi dưới)? •Phối hợp 2? • Thăm khám? Khuyến cáo chăm sóc bàn chân • Khám tồn diện bàn chân hàng năm để tìm YTNC loét cắt cụt B • Bệnh sử: Tiền sử loét, cắt cụt, bàn chân Charcot, phẫu thuật mạch máu; hút thuốc, BL võng mạc, BL thận Triệu chứng BL thần kinh mạch máu B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S72-S80 Khuyến cáo chăm sóc bàn chân (2) • Khám: da, biến dạng bàn chân, khám TK, khám mạch máu (mạch cẳng bàn chân) B • Bệnh nhân có tiền sử lt hay cắt cụt, bàn chân biến dạng, cảm giác chân, BL ĐM ngoại biên: có nguy loét cắt cụt cao; cần khám bàn chân lần đến khám C American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S72-S80 Khuyến cáo chăm sóc bàn chân (3) • Bệnh nhân có triệu chứng di lặc cách hồi hay mạch bàn chân yếu/mất: cần đo ABI thăm dò thêm mạch máu C • Cần nhiều chuyên khoa tham gia điều trị bệnh nhân có hay có nguy loét bàn chân (như bệnh nhân lọc máu, bệnh nhân có bàn chân Charcot, tiền sử có loét hay cắt cụt) B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S72-S80 Tầm quan trọng tầm soát YTNC loét bàn chân ĐTĐ Tầm soát 1001 bnh YTNC (+): Giáo dục Ch gia chăm sóc bàn chân cắt cụt năm RCT 2001 bnh Không tầm soát 1000 bnh 12 cắt cụt 10 Biến chứng mạch máu (Bệnh ĐM ngoại vi): Triệu chứng năng: - thường khơng có - di lặc cách hồi - đau lúc nghỉ - tổn thương mô, hoại tử 11 Các YTNC khác BL bàn chân ĐTĐ: - Tuổi lớn - Béo phì - Nhìn mờ - Nghèo - Sống cô đơn - Thiếu minh mẫn - Bệnh tâm thần kèm 33 Tiên lượng bảo tồn bàn chân ĐTĐ (Textbook of Diabetes 4th Ed., 2010) Phân loại Bảo tồn (viable) Mô tả / Tiên lượng Không đe dọa tức thời Khám LS Siêu âm Doppler Mất cảm giác Yếu Động mạch Tĩnh mạch - - Nghe Nghe - (Thường) không nghe Nghe Nhẹ - vừa (Thường) không nghe Nghe Nhiều; liệt Không nghe Không nghe Đe dọa Không cứu vãn Nguy Có thể bảo tồn Giảm cảm giác (ngón chân) điều trị khơng Tức thời Mất cảm giác Có thể bảo tồn lan rộng (ngồi tái ngón tưới máu chân) kèm đau lúc nghỉ Tổn thương mô nhiều tổn thương TK vĩnh viễn Nhiều, khơng cịn cảm giác đau 34 Điều trị: - Kiểm soát G máu - Điều trị YTNC - Giảm đau 35 Khuyến cáo chăm sóc bàn chân • Chuyển đến chun gia chăm sóc bàn chân để dự phịng theo dõi dài hạn: bệnh nhân hút thuốc có tiền sử biến chứng chi dưới, cảm giác bảo vệ, chân biến dạng hay có BL ĐM ngoại biên C • Giáo dục tự chăm sóc bàn chân cho tất bệnh nhân ĐTĐ B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes 36 Khuyến cáo điều trị đau thần kinh • Kiểm sốt tốt G máu đẻ ngăn ngừa hay làm chậm biến chứng TK ĐTĐ típ làm chậm tiến triển ĐTĐ típ B • Đánh giá điều trị đau TK B, BLTK tự chủ, giúp cải thiện chất lượng sống E • Thăm dị thêm mạch máu bệnh nhân có di lặc cách hồi rõ, hay ABI (+) American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes 37 Điều trị đau thần kinh BLTK ĐTĐ làm giảm chất lượng sống, hạn chế vận động, trầm cảm ảnh hưởng giao tiếp xã hội Các phương thức điều trị: • Giảm đau • Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate, thuốc phiện có hiệu • Trầm cảm • Chống trầm cảm vịng Châm cứu: khơng khuyến cáo 38 Điều trị đau Thuốc chống trầm cảm 39 40 41 42 43 44 45 • Nếu ABI > 0,9: kiểm tra lại sau – năm • Nếu ABI: 0,50 – 0,89: kiểm tra lại sau tháng, điều trị tích cực YTNC tim mạch • Nếu ABI < 0,5: thăm dò thêm mạch máu, điều trị tích cực YTNC tim mạch • ABI < 0,3 HA cổ chân < 50 mmHg kèm đau lúc nghỉ có loét: thiếu máu chi nặng 46 • Theo dõi: - ABI giảm > 0,15: hẹp mạch máu rõ  cần chụp mạch máu - ABI tăng cao đột ngột  có tuần hồn bàng hệ 47 ... ĐM ngoại biên: có nguy loét cắt cụt cao; cần khám bàn chân lần đến khám C American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 20 16; 39: S72-S80 Khuyến cáo chăm sóc... thêm BL TK tự chủ E American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 20 16; 39: S72-S80 18 Khám sợi đơn 10g Semmes-Weinstein (5.07) monofilament 19 Khám sợi đơn... có bàn chân Charcot, tiền sử có loét hay cắt cụt) B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 20 16; 39: S72-S80 Tầm quan trọng tầm soát YTNC loét bàn chân