10 VN ADV ca lam sang dyslipidemia CVD DA NANG reviewed

Rối loạn mỡ máu nguy tim mạch Pr Tran Huu Dang Trường hợp lâm sàng • BN Nguyen Thị T.; nữ, 83 tuổi • Đến tái khám • Khám tại: - Khơng cịn đau ngực, hoạt động tốt, khơng có dấu hiệu suy tim - BMI 26.8 kg/ m2, vòng bụng: 93 cm, - Huyết áp: 150/90 mmHg, tần số tim: 80 lần/ph - Kiểm tra phận khác: khơng có đặc biệt - Khơng đau cơ, khơng chán ăn, khơng vàng da… • Bệnh nhân dùng thuốc theo y lệnh đặn • Chế độ ăn hoạt động thể lực ổn định • Tiền sử bệnh: * Khơng hút thuốc * Bệnh ĐTĐ týp phát 12 năm, điều trị Glimepirid 4mg, metformin 750 mg x hai lần ngày, xét nghiệm đường huyết (6-9 mmol / l), HbA1C gần 7,3% * Nhồi máu tim, phải đặt stent động mạch vành năm * Chụp động mạch vành DSA: tổn thương xơ vữa động mạch nhiều vị trí hệ thống động mạch vành • Đang điều trị: Aspirin 100 mg x lần ngày Clopidogrel 75 mg x lần ngày Bisoprolol mg x lần ngày Losartan 50 mg x lần ngày Atorvastatin 20 mg x lần ngày Trimetazidine MR 70mg x lần ngày Bilan lipid cách tháng Lipid (mmol/l) Total Cholesterol 5,92 Triglyceride 8,29 HDL - Cholesterol 0,81 LDL - Cholesterol 4,80 Câu hỏi • Có yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân này? • Những yếu tố nguy thay đổi được? • Nguyen Thị T.; nữ, 83 tuổi • Đến tái khám • Khám tại: - Khơng cịn đau ngực, hoạt động tốt, khơng có dấu hiệu suy tim - BMI 26.8 kg/ m2, vòng bụng: 93 cm, - Huyết áp: 150/90 mmHg, tần số tim: 80 lần/ph - Kiểm tra phận khác: khơng có đặc biệt - Khơng đau cơ, khơng chán ăn, khơng vàng da… • Bệnh nhân dùng thuốc theo y lệnh đặn • Tiền sử bệnh: * Khơng hút thuốc Khơng có tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch * Bệnh ĐTĐ týp phát 12 năm, điều trị Glimepirid 4mg, metformin 750 mg x hai lần ngày, xét nghiệm đường huyết (6-9 mmol / l), HbA1C gần 7,3% * Nhồi máu tim, phải đặt stent động mạch vành năm Bilan lipid cách tháng Lipid (mmol/l) Total Cholesterol 5,92 Triglyceride 8,29 HDL - Cholesterol 0,81 LDL - Cholesterol 4,80 • Bilan lipid không theo dõi, làm vài lần nhiều năm qua • Khơng khuyến cáo thay đổi lối sống giúp cải thiện lipid máu Điều trị lipid máu thực bị nhồi máu tim CÂU HỎI • Vai trị chế gây xơ rối loạn lipid bệnh ĐTĐ? • Cần tác động lên thành tố lipid nhằm cải thiện tiên lượng? ẢNH HƯỞNG THUỐC ĐT THA LÊN LIPID MÁU Thuốc hạ áp Ức chế men chuyển ức chế thụ thể Angiotensin (tuyệt vời) Ảnh hưởng lên Lipid  Ức chế Canxi (trung tính lipid)  Lợi tiểu (không ưa chuộng)  Ức chế  (rất ưa chuộng) Ức chế  (không ưa chuộng tí)   Nguy tương đối tổn thương An toàn Statin: đánh giá sử dụng liệu ghi chép hành triệu thành viên từ vùng khác đất Mỹ Nhóm tham chiếu: Atorvastatin 6.69 Cerivastatin 1.65 Fluvastatin 6.69 (2.14–20.99) p=0.001 0.58 Lovastatin 1.25 Pravastatin 1.36 Rosuvastatin 1.24 Simvastatin 4.32 (1.06–17.68) p=0.042 6.01 (2.08–17.38) p=0.001 4.32 Fenofibrate 6.01 Use of CYP3A4 inhibitors Cziraky M, Willey V, McKenney J et al Am J Cardiol 2006; 97 (8, Suppl 1):61C-68C 10 Xử trí tăng men CK dùng statin  Trường hợp CK >5 lần ngưỡng • Ngừng điều trị, kiểm tra chức thận theo dõi CK tuần  • Đánh giá CK có tăng nguyên nhân khác gắng sức • Xem xét bệnh CK tăng Trường hợp CK ≤ lần ngưỡng • Nếu khơng có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó) • Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng CK đặn Câu hỏi • Men gan tăng đến mức ngưng liệu pháp statin theo dõi? • • • • Đáp án A gấp > 01 lần ngưỡng; B gấp > 03 lần ngưỡng; C: gấp > 06 lần ngưỡng; D: gấp >10 lần ngưỡng Tăng men gan thay đổi theo liều statin simvastatin % giảm LDL-C 20 mg 40 mg atorvastatin 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg rosuvastatin 80 mg 10 mg 40 mg -10 -20 -30 -40 -29% -34% -38% -48% -50 -46% -51% -60 -55% -52% -55% -70 Tăng men gan (% bệnh nhân) 20 mg -63% 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg Brewer HB Am J Cardiol 2003;92[suppl]:23K-29K Davidson HM Expert Opin Drug Saf 2004;3(6):547-557 Data from prescribing information for atorvastatin, simvastatin This does not represent data from a comparative study 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg Hướng dẫn xử trí bệnh nhân tăng men gan dùng statin Men gan bình thường Tăng Khởi trị với statin, thử men gan sau 12 tuần điều trị sớm cần thiết > lần Ngưng statin, kiểm tra lại men gan Bình thường ≤ lần Tiếp tục liệu pháp statin, kiểm tra lại men gan vịng tuần Bình thường Khơng cịn nghi ngờ statin gây tổn thương gan, gây thay đổi men gan Sử dụng lại liều statin cũ Dùng lại statin cũ thấp với liều thấp chuyển sang chuyển sanloại statin khác Tăng Tiếp tục liệu pháp statin kiểm tra lại men gan năm cần Ngưng statin,,tầm soát nguyên nhân khác: Viêm gan virus, thuốc, bệnh ống mật, rượu Antman.EM & Sabatine.MS: Cadiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4th 2013: 427 Theo dõi điều trị statin • 4-12 tuần sau khởi trị với statin hay điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu • 12 tuần sau khởi trị với statin hay tăng liều statin: kiểm tra ALT • Hàng năm • Kiểm tra lipid máu sau đạt mức LDL-C đích hay tối ưu • Kiểm tra ALT, ALT < lần ngưỡng • Kiểm tra CK điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau • Kiểm tra bilan lipid máu bệnh nhân khơng dùng thuốc liên tục hay có bệnh lý kèm theo làm RLLM thứ phát • Kiểm tra ALT bệnh nhân có bệnh lý gan mật làm tăng ALT Theo dõi đáp ứng điều trị với statin • Đánh giá đáp ứng điều trị tuân thủ điều trị • LDL-C giảm 50% so với trước điều trị bệnh nhân dùng statin mạnh • Nếu khơng có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích LDL-C 75 tuổi •  cần giảm thành statin loại trung bình Chọn liều statin tối ưu mà khơng gây tác dụng phụ Nên chọn statin có tác dụng hạ LDL-D mạnh mà không cần liều điều trị cao (như: Rosuvastatin) Khuyến cáo sử dụng liệu pháp non- statin  Khơng có chứng làm giảm biến cố BTMXV điều trị kết hợp bổ sung điều trị non - statin với điều trị statin  Những bệnh nhân có nguy cao khơng đáp ứng đầy đủ không dung nạp với điều trị statin, điều trị hạ cholesterol liệu pháp non-statin xem xét Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013 Khuyến cáo sử dụng kết hợp với liệu pháp non- statin • Điều trị phối hợp (statin/fibrate) không cải thiện việc giảm biến cố BTMXV thường không khuyến cáo(A) Xem xét điều trị statin fenofibrate cho nam giới kèm tăng trigs ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol / L) HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol / L) (B) • Điều trị phối hợp (statin/niacin) khơng chứng minh lợi ích tim mạch thêm dùng statin mình, làm tăng nguy đột quỵ thường không khuyến cáo (A) • Liệu pháp statin chống định thời kỳ mang thai (B) KẾT LUẬN • Rối loạn lipid máu bn ĐTĐ bao gồm: tăng LDL-C, tăng triglyceride giảm HDL-C • Mục tiêu điều trị tập trung chủ yếu để làm giảm LDL-C đạt mục tiêu thấp tốt • ĐTĐ nhóm có nguy cao, nên cần sử dụng điều trị liệu pháp statin cường độ cao Chú ý theo dõi điều trị statin • Đừng quên kết hợp điều chỉnh lối sống, tích cực dù đảm bảo điều trị đủ thuốc hạ lipid máu ... nguy bệnh xơ vữa động mạch ASCVD (s)** Trung bình hay cao ASCVD cao Khơng Trung bình Có yếu tố ASCVD cao Hội chứng vành cấp LDL >50 Bn không dung nạp với statin liều cao Trung bình + ezetimibe... phụ nữ mang thai B American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 Liệu pháp statin mức độ cao trrung bình Mức độ cao Làm giảm LDL đến ≥50%... Có yếu tố nguy ASCVD Trung bình hay cao ASCVD Cao Hội chứng vành cấp LDL >50 Bn không dung nạp với statin liều cao Trung bình + ezetimibe * In addition to lifestyle therapy ** ASCVD risk factors