4 VN ADV type2 insulin OADs casestudy dr le van chi (revised)

Ca lâm sàng Phối hợp thuốc uống insulin bệnh nhân ĐTĐ týp TS Lê Văn Chi Bệnh sử • Bệnh nhân nam 75 tuổi • Được chẩn đoán điều trị ĐTĐ type từ năm • Từ tháng nay: phối hợp metformin (2000mg) glimepiride (2mg) HbA1c 9,5% Bệnh sử • Khơng có tiền sử BMV hay suy tim xung huyết • BMI 26 kg/m2 (P 71kg, H 165cm) • Khám: phự chi di ã Creatinine huyt thanh: 170 àmol/L (1,92 mg/dL) Câu hỏi Lựa chọn phù hợp gì? (A) Thêm pioglitazone (B) Thêm vildagliptin (C) Thêm exenatide (D) Thêm acarbose (E) Ngưng metformin bắt đầu dùng insulin Nên thêm Pioglitazone? • Hạ HbA1c 0,8-1,0% • Tác dụng phụ: tăng cân, giữ nước, suy tim xung huyết Nên thêm Vildagliptin? • Hạ HbA1c 0,5 - 1,0% • Nguy hạ glucose máu • Khơng làm tăng cân • Chỉnh liều suy thận vừa-nặng Nên thêm Exenatide? • Hạ HbA1c 0,5 - 1% • Đắt • Buồn nơn hay gặp • CCĐ có bệnh thận mạn • Dùng đường tiêm • Viêm tụy cấp Nên thêm Acarbose? • Giảm HbA1c 0,5 - 0,8% • TD phụ tiêu hóa • Dùng trước ăn • CCĐ có bệnh thận mạn Biguanides Sulfonylureas (metformin) Glinides DPP-IV inhibitors TZDs GLP-1 agonists 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0 0.5-1.0 Insulin 0.0 ↓ HbA1c (%) 0.5 1.5 1.5 1.0 ≥2.5 1.5 2.0 2.5 3.0 Đơn trị liệu Adapted from Nathan DM N Engl J Med 2007;356:437-40 and Nathan et al Diabetes Care 2009;32:193-203 Nên ngừng metformin bắt đầu tiêm insulin? • Phương án tốt nhất: ngừng metformin thêm insulin 10 • Nên ngừng Metformin khi: creatinine huyết > 132 µmol/L (1,5 mg/dL) nam > 124 µmol/L (1,4 mg/dL) nữ eGFR < 30 mL/min • Metformin CCĐ người > 80 tuổi Nếu dùng, eGFR phải > 80 mL/min 13 • Glimepiride người suy thận Theo khuyến cáo Hoa Kỳ: khởi đầu mg/ngày; chỉnh liều thận trọng theo G đói Theo khuyến cáo Canada: Suy thận nhẹ-vừa: khởi đầu mg/ngày Suy thận nặng: CCĐ 14 • Bệnh nhân kiểm tra G máu lần/ngày • G máu đói: 11,1-16,6 mmol/L • G ngày: 5,5-11,1 mmol/L 15 Câu hỏi Điều trị tốt cho bệnh nhân? (1) Tiếp tục glimepiride thêm insulin lúc ngủ tối (2) Tiêm insulin buổi sáng (3) Tiêm insulin hỗn hợp mũi/ngày (sáng, chiều) 16 Tiếp tục Glimepiride thêm insulin lúc ngủ tối? • Tiếp tục glimepiride • Thêm NPH insulin hay insulin tác dụng dài insulin glargine (Lantus SoloSTAR pen): 0,1 - 0,2 U/kg hay 10 UI lúc ngủ tối Tăng liều 2-4 UI G đói khơng đạt mục tiêu ngày liên tiếp 17 • Lưu ý hạ G máu ban đêm, hạ G máu khơng có dấu báo trước • Nếu hạ G máu hay G máu đói thấp mục tiêu: giảm liều insulin UI hay 10% • Nguy hạ G máu ban đêm hạn chế dùng insulin tác dụng dài, khơng có đỉnh: 12,6% với insulin glargine so với 28,8% với NPH (p = 0,011) 18 Có thể tiêm insulin vào buổi sáng? • Có thể, bệnh nhân có tăng G máu ngày • Nếu hạ G máu ban đêm sau tiêm insulin glargine: giảm liều insulin chuyển sang tiêm insulin glargine vào buổi sáng 19 Có thể dùng insulin hỗn hợp sáng, chiều? •Có thể, có tăng G máu đói G máu sau ăn •Ngừng Glimepiride • Nhiều bệnh nhân lớn tuổi thích insulin mũi mũi/ngày 20 Ở bệnh nhân này: • Tiếp tục Glimepiride • Thêm insulin glargine 10 UI lúc ngủ tối 21 Sinh lý tiết insulin 24 glucose huyết (mmol/l) 15 Glucose huyết sau ăn 10 Glucose huyết đói Bệnh nhân ĐTĐ Đối tượng khỏe mạnh 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Giờ Riddle M Diabetes Care 1990;13:676−86 ĐTĐ týp Bình thường Hirsch IB, et al Diabetes Care 2005;23(2):78–86 Sau ngày • G đói buổi sáng giảm cịn 9,5 – 11,0 mmol/L • Khơng có dấu hạ G máu ban đêm Thái độ xử trí tiếp theo? 24 Tăng liều insulin glargine thêm UI Tổng liều ban đêm: 12 UI Tiếp tục theo dõi G máu đói, dấu hạ G máu 25 Kết luận • Ngay chẩn đốn ĐTĐ type có tượng thiếu hụt insulin • Insulin thường phối hợp với thuốc uống bệnh nhân ĐTĐ type khơng kiểm sốt glucose máu 26 Kết luận (tiếp) • Khi phối hợp với thuốc uống, phác đồ mũi insulin lúc ngủ tối thường dùng nhiều • Nên bắt đầu liều insulin thấp tăng từ từ để tránh hạ G máu, bệnh nhân lớn tuổi • Sử dụng insulin tác dụng dài khơng có đỉnh giúp hạn chế tai biến hạ G máu 27 ... Tiêm insulin buổi sáng (3) Tiêm insulin hỗn hợp mũi/ngày (sáng, chi? ??u) 16 Tiếp tục Glimepiride thêm insulin lúc ngủ tối? • Tiếp tục glimepiride • Thêm NPH insulin hay insulin tác dụng dài insulin. .. ngày • Nếu hạ G máu ban đêm sau tiêm insulin glargine: giảm liều insulin chuyển sang tiêm insulin glargine vào buổi sáng 19 Có thể dùng insulin hỗn hợp sáng, chi? ??u? •Có thể, có tăng G máu đói G... Nhiều bệnh nhân lớn tuổi thích insulin mũi mũi/ngày 20 Ở bệnh nhân này: • Tiếp tục Glimepiride • Thêm insulin glargine 10 UI lúc ngủ tối 21 Sinh lý tiết insulin 24 glucose huyết (mmol/l) 15 Glucose