Bài viết trình bày đánh giá kết quả của phương pháp lấy huyết khối cơ học được áp dụng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn sau khởi phát 6 giờ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu ở 17 bệnh nhân bị nhồi máu não do tắc động mạch lớn sau khởi phát 6 giờ được điều trị lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2019 đến 31/12//2019.
SỐ 121 | 2021 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU GIỜ BẰNG LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Anh Tuấn Trung tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp lấy huyết khối học áp dụng bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc mạch lớn sau khởi phát Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 17 bệnh nhân bị nhồi máu não tắc động mạch lớn sau khởi phát điều trị lấy huyết khối học Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2019 đến 31/12//2019 Tác giả chịu trách nhiệm: Trần Anh Tuấn Trung tâm Điện quang, Trường Đại học Y Hà Nội Email: bs.trananhtuan@yahoo.com.vn Ngày nhận bài: 22/03/2021 Ngày phản biện: 26/03/2021 Ngày đồng ý đăng: 27/03/2021 Kết quả: 17 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (Tuổi trung bình 66,2, tỉ lệ nam giới 58,8%) Tỉ lệ tái thông thành công (TICI 2B-3) 88,2%, tỉ lệ có kết hồi phục tốt (Modi ed Rankin Scale 0–2) đạt 47,0%, tỉ lệ chảy máu não 47,1% 40% khơng có triệu chứng, tỉ lệ tử vong 17,6% Kết luận: Phương pháp can thiệp lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não khởi phát sau áp dụng cho số bệnh nhân mà vùng tổn thương lõi cịn giới hạn Từ khóa: Nhồi máu não cấp sau giờ, lấy huyết khối học ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nói chung nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật tử vong giới nhồi máu não chiếm 80% trường hợp đột quỵ Bằng chứng từ kết thử nghiệm cho thấy phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối có hiệu tốt điều trị nhồi máu não tắc mạch lớn Việc ứng dụng phương pháp lấy huyết khối học ngày mở rộng mặt định cho kết khả quan nhiên giới hạn thời điểm can thiệp Khuyến cáo giới dừng thời điểm 4,5h với tiêu sợi huyết đối lới lấy huyết khối học Sau thời điểm tăng nguy chảy máu não tái thông mạch Gần nghiên cứu DAWN DEFUSE3 chứng minh hiệu can thiệp lấy huyết khối sau dựa chứng lõi tổn thương CT Per usion MRI cho phép tái tưới máu [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] Tại Việt Nam bước đầu cập nhật mở rộng định, nhiên chưa có đánh giá cụ thể Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu tính an tồn phương pháp lấy huyết khối học sau khởi phát áp dụng bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc mạch lớn Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 25 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp tính tắc mạch lớn can thiệp lấy huyết khối học Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ *Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) trước đột quỵ nhỏ Đột quỵ nhồi máu não cấp tính có thời gian khởi phát sau - Bệnh nhân có chứng hình ảnh học tắc mạch máu lớn hệ tuần hoàn trước (động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong, động mạch não (M1, M2) MSCT Điểm ASPECTs (Alberta stroke program early CT score) đánh giá phim cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não ≥ CT Per usion tích lõi nhồi máu < 70ml 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu thuận tiện với bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Số lượng bệnh nhân nghiên cứu 17 bệnh nhân - Bệnh nhân hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét nghiệm, hình ảnh học cần thiết, lấy huyết khối học Dụng cụ lấy/hút huyết khối sử dụng Solitaire (AB/FR/2/ Platinum) (Covidien-Medtronic), ống hút ACE (Penumbra), ống hút So a Plus (Microvention) đánh giá kết tái thông theo thang điểm TICI hiệu chỉnh (mTICI – modi ed Thrombolysis in Cerebral In arction), kết hợp dùng bóng nong stent tạo hình lịng mạch phát trường hợp có hẹp mạn tính mạch máu trong/ngồi sọ Tái thông mTICI 2b-3 coi tốt Trang 26 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân theo dõi xử trí theo phác đồ điều trị nhồi máu não cấp Kết theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) sau 90±10 ngày kể từ đột quỵ, mRS 0-2 coi có kết tốt [8],[10] 2.3 Xử lí số liệu Số liệu nghiên cứu thu thập, nhập liệu xử lý phần mềm SPSS or Windows phiên 22.0 Thống kê mô tả chung biến số nghiên cứu Các biến số định lượng mô tả giá trị trung bình độ lệch chuẩn Các biến số định tính mơ tả tần số tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung Có 17 bệnh nhân làm CT Per usion theo dõi đầy đủ, thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, lấy huyết khối học Độ tuổi trung bình bệnh nhân 66,2, nam giới chiếm 58,8% Bảng Các đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Giá trị Tuổi trung bình Nam giới NIHSS nhập viện trung bình Vị trí tắc mạch Động mạch cảnh M1 động mạch não M2 động mạch não Mức độ tôn thương ASPECT Thể tích lõi trung bình Thể tích vùng penumbra 66,2 ± 12,3 10/17 (58,8%) 14,5 ± 3,9 6/17 (35,3%) 10/17 (58,8%) 1/17 (5,9%) 7,59 ± 0,9 22,9 ± 13,1 81,8 ± 27,6 NIHSS trung bình vào viện 14,5, vị trí tắc mạch hay gặp đoạn M1 động mạch não (58,8%), khoảng 1/3 trường hợp tắc động mạch cảnh trong, gặp tắc đoạn M2 động mạch não (5,9%) Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn SỐ 121 | 2021 | TRẦN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.2 Thời điểm lấy huyết khối kết tái thông 3.4 Kết hồi phục thời điểm 90 ngày Bảng Các đặc điểm thời gian kết sau can thiệp Đặc điểm Các khoảng thời gian trung bình (phút) Khởi phát – Nhập viện Nhập viện – Can thiệp Khởi phát – Can thiệp mTICI 2b 2a Giá trị 378,7 ± 205,3 127,2 ± 31,5 505,9 ± 216,4 11/17 (64,7%) 4/17 (23,5%) 1/17 (5,9%) 0/17 (0,0%) 01/17 (5,9%) Biểu đồ Điểm Rankin hiệu chỉnh sau tháng Số bệnh nhân có kết tốt (mRS 0-2) 47%, tỉ lệ tử vong (mRS = 6) 17,6%, tất trường hợp bệnh nhân 73 tuổi 3.3 Kết kiểm tra cộng hưởng từ sau lấy huyết khối 24 Biểu đồ Phân loại điểm Rankin hiệu chỉnh sau tháng theo mạch bị tắc Biểu đồ Kết MRI kiểm tra sau can thiệp Kết tái thông tốt (mTICI 2b-3) chiếm 88,2% trường hợp, có trường hợp khơng tái thơng mạch tắc (5,9%) Ta thấy nhóm bệnh nhân can thiệp nghiên cứu này, tỉ lệ thành công mặt thủ thuật cao Hơn 40% trường hợp có chảy máu não sau điều trị, tỉ lệ tắc lại chiếm 11,8% Tỉ lệ có kết tốt trung bệnh nhân tắc động mạch cảnh não đoạn M1 cao, xung quanh 70% Có trường hợp tử vong, bệnh nhân tắc cảnh lại bệnh nhân tắc động mạch não BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Đối với thang điểm đánh giá độ nặng đột quỵ – điểm NIHSS trung bình vào viện nghiên cứu trung bình với 14,5 điểm, thấp với NIHSS bệnh nhân DEFUSE-3 [8] nghiên cứu MRCLEAN, SWIFT PRIME [9],[10] Điểm NIHSS trung bình vào viện trung bình phần tiên lượng cho kết Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 27 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 tốt sau can thiệp, điểm NIHSS cao nghĩa vùng não bị thiếu máu nuôi rộng, làm tăng nguy tổn thương não không hồi phục Điều chứng tỏ lâm sàng phù hợp với chụp CT Per usion, thể tích lõi tổn thương bệnh nhân nhỏ, trung bình 22,9 ml 4.2 Thời điểm lấy huyết khối Số bệnh nhân tắc động mạch cảnh 6/17 trường hợp (35,3%), tỉ lệ tắc động mạch não đoạn M1 cao 58,8%, phù hợp với nghiên cứu giới (SWIFT: 61%, TREVO 2: 60%) [11],[12] Khơng có trường hợp tắc động mạch não trước can thiệp Khoảng thời gian từ khởi phát tới can thiệp trung bình giờ, phù hợp với nghiên cứu Nguyên nhân can thiệp muộn chủ yếu bệnh nhân không đến sở y tế sau đột quỵ xảy ra, có trường hợp lến đến 18 4.3 Kết tái thông mạch Tỷ lệ thành công mặt thủ thuật cao chiếm tới 88,2%, cao so với 76% nghiên cứu DEFUSE-3 [8], tương đồng với số nghiên cứu can thiệp bệnh nhân có cửa sổ [9],[10],[11] Có trường hợp can thiệp không thành công, lâm sàng sau can thiệp bệnh nhân hồi phục mức trung bình Tỉ lệ chảy máu chuyển dạng sau can thiệp 47% nhiên hầu hết không gây triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân tích vùng lõi