Bài viết trình bày đánh giá và phân tích kết quả can thiệp dinh dưỡng ca bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 1 có biến chứng nặng được điều trị thành công tại Việt Nam để tiếp tục bổ sung, hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng trị liệu với bệnh nhân (BN) nặng.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2021 CAN THIỆP DINH DƯỠNG THÀNH CÔNG CA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP I CÓ BIẾN CHỨNG NẶNG TẠI VIỆT NAM Phạm Đức Minh1, Nguyễn Thị Bốn1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá phân tích kết can thiệp dinh dưỡng ca bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp có biến chứng nặng điều trị thành công Việt Nam để tiếp tục bổ sung, hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng trị liệu với bệnh nhân (BN) nặng Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh - BN Lê Thị Thu H.; nữ 29 tuổi Chẩn đoán: ĐTĐ týp I biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (TALTT), nhiễm toan chuyển hoá - tăng lipid máu hỗn hợp điều trị Bệnh viện Quân y 103 Kết quả: BN can thiệp dinh dưỡng kịp thời nuôi dưỡng tiêu hóa sớm kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch, bổ sung vitamin điện giải, có kết tích cực Sau q trình can thiệp dinh dưỡng ngày, diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng tốt BN viện sau 14 ngày điều trị Bệnh viện Kết luận: Phối hợp với chuyên khoa điều trị đa mô thức, dinh dưỡng can thiệp thành công ca bệnh ĐTĐ týp có biến chứng nặng Cần tiếp tục nghiên cứu, bổ sung, hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng cho BN nặng Việt Nam * Từ khóa: Đái tháo đường týp 1; Dinh dưỡng tiêu hóa sớm; Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu Successful Nutritional Intervention of A Type Diabetes Case with Severe Complication in Vietnam Summary Objectives: To assess and analyse the results of successful nutritional intervention in type diabetes with severe complications in Vietnam to continue to supplement and complete therapeutic nutritional intervention regimen for critically ill patients Subjects and methods: A descriptive case study: Patient Le Thi Thu H, 29 years old, was diagnosed with type I diabetes with coma complications due to hyperosmolar hyperglycaemic state, mixed hyperlipidaemia Results: The patient received timely nutritional intervention with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition, so the nutritional intervention therapy after days had brought very positive results: the patient had good clinical and subclinical progress The patient was discharged after 14 days of treatment at the hospital Conclusion: Coordinating with specialists in the multidiscipline team, nutritional treatment has successfully intervened in case of type diabetes with severe complications It is necessary to continue to study, replenish and complete the nutritional intervention regimen for critically ill patients in Vietnam * Keywords: Type diabetes disease; Early enteral nutrition; Nutrition for hyperosmolar hyperglycaemic state Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Phạm Đức Minh (drminh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 12/5/2021 Ngày báo đăng: 26/5/2021 70 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp Việt Nam toàn giới Bệnh gây biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng người bệnh để lại di chứng nặng nề khơng cứu chữa kịp thời [1] Tình trạng TALTT tăng đường huyết biến chứng chuyển hóa ĐTĐ, đặc trưng tình trạng tăng glucose nặng, nước nghiêm trọng, TALTT máu, dẫn đến rối loạn ý thức TALTT tăng đường huyết chẩn đoán tăng glucose máu cao kết hợp tình trạng TALTT huyết khơng có có mặt ceton có nhẹ Bệnh có rối loạn ý thức từ nhẹ (lơ mơ) đến nặng (hôn mê) [2] Hướng dẫn điều trị TALTT tăng đường huyết bao gồm điều chỉnh dịch, điện giải, bổ sung insulin truyền dextrose tĩnh mạch Tuy nhiên, hướng dẫn trước tập trung nhiều vào dinh dưỡng đường tĩnh mạch, chưa hướng dẫn chi tiết dinh dưỡng đường tiêu hố Các nghiên cứu cơng bố cho thấy, dinh dưỡng có vai trị quan trọng điều trị ca bệnh rối loạn chuyển hóa ĐTĐ, đặc biệt dinh dưỡng đường tiêu hoá Dinh dưỡng đủ nhu cầu ngăn chặn tượng đói tế bào ngăn sản sinh thể ceton Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá giúp người bệnh nâng cao miễn dịch, kiểm soát đường huyết tốt đạt mục tiêu lượng sớm Chuyên gia dinh dưỡng phối hợp điều trị, can thiệp sớm từ BN nhập viện đến BN ổn định tư vấn sau viện Quy trình dinh dưỡng điều trị bao gồm: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chẩn đốn dinh dưỡng, lập kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng, đảm bảo lượng dinh dưỡng cần thiết; theo dõi đánh giá dinh dưỡng liên tục, điều chỉnh thích hợp để phục hồi trì sức khỏe người bệnh [3] Khi chế độ dinh dưỡng người bệnh không đạt nhu cầu lượng, chuyên gia dinh dưỡng phối hợp với chuyên gia hồi sức cấp cứu (ICU) để cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ cho người bệnh Chuyên gia dinh dưỡng cần biết loại thuốc trị liệu người bệnh ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng tương tác thuốc, giúp ngăn ngừa điều trị biến chứng liên quan, ổn định lượng đường máu, tránh làm nặng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa diễn trầm trọng [4] Ở người bệnh ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng phân hủy glycogen gan, tăng tân tạo glucose giảm sử dụng glucose tổ chức, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết Khi bị tăng đường huyết, BN tăng niệu thẩm thấu gây hậu nước Tình trạng nước nhiều so với muối làm TALTT máu Can thiệp dinh dưỡng đặc biệt quan trọng đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu lượng tổng số protein chất dinh dưỡng khác để tái lập hoạt động chức cho thể Mục tiêu báo này: Đánh giá kết can thiệp dinh dưỡng ca bệnh ĐTĐ týp có biến chứng mê TALTT - rối loạn lipid 71 T¹p chí y - dợc học quân số 5-2021 mỏu hỗn hợp, phân tích quy trình can thiệp dinh dưỡng để bước bổ sung, hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng BN nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân: Lê Thị Thu H.; Nữ, 29 tuổi Chẩn đoán: ĐTĐ týp I có biến chứng mê TALTT - tăng lipid máu hỗn hợp * Địa điểm thời gian nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, tháng 12/2020 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả lâm sàng ca bệnh * Đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN: Lâm sàng: Tình trạng tồn thân: Da, niêm mạc, cân nặng, tình trạng phù ngoại vi, teo cơ, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng chán ăn, buồn nơn, nơn, tình trạng bụng Các số sinh hóa, huyết học: Protein, albumin, cholesterol, triglycerid, điện giải đồ, huyết sắc tố, lympho bào, tiểu cầu * Lập kế hoạch nuôi dưỡng: Mức lượng tăng cường theo hướng dẫn điều trị Hội Dinh dưỡng Lâm sàng TP Hồ Chí Minh (HoSPEN) Cơng thức tính nhu cầu lượng: TEE = REE x PAL Trong đó, TEE (total energy expenditure): Tổng lượng tiêu hao; REE (resting energy expenditure): Năng lượng tiêu hao nghỉ ngơi; PAL 72 (physical activity level): Mức độ hoạt động thể lực (bao gồm stress bệnh mạn tính) Lượng protein, glucid lipid: Với người ĐTĐ có chức thận bình thường, lượng protein cung cấp nên từ 15 - 20% tổng lượng Cung cấp đủ lượng protein tổng lượng calo giúp cho chuyển hóa thể, trì miễn dịch khôi phục khối tế bào hao hụt can thiệp xâm lấn trình điều trị bệnh Tỷ lệ lượng glucid cung cấp chiếm 50 - 60% tổng lượng, chọn thực phẩm có số đường huyết thấp (GI < 55) Chế độ ăn bao gồm glucid từ trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, rau củ, loại đậu hạt, sữa béo khuyến khích để có dinh dưỡng tốt Kiểm sốt lượng glucid phần ăn cách tính số lượng bột đường, chuyển đổi đơn vị, ước tính dựa kinh nghiệm đóng vai trị quan trọng kiểm soát đường huyết Lượng xơ khuyến nghị cho người ĐTĐ ≥ 10g/1.000 Kcal lượng phần Muối khoáng: Trong trình sử dụng insulin, dựa vào mức kali huyết người bệnh để bổ sung thêm điện giải cần thiết Nước: Lượng nước vào = Nước tiểu/24 + (500 - 700)mL Đường nuôi dưỡng: Trong giai đoạn nguy kịch, có chống định dinh dưỡng tiêu hóa (EN), BN cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) chủ yếu, sau đó, có định dinh dưỡng EN, cung cấp dinh dưỡng tiêu húa sm (EEN) Tạp chí y - dợc học quân sù sè 5-2021 khởi động trì liều lượng thấp, khởi điểm - 10 Kcal/kg cân nặng/24 Khi tình trạng bệnh ổn định hơn, tăng dần chế độ dinh dưỡng BN qua đường tiêu hóa tăng dần, chuyển từ ăn qua sonde sang ăn qua đường miệng (Oral feeding), kết hợp với dinh dưỡng đường tĩnh mạch giảm dần Sau cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa hồn tồn theo chế độ dinh dưỡng người bệnh ĐTĐ Theo dõi: Thường xuyên phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa khác để theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh lý, tình trạng tiêu hố điều chỉnh chế độ dinh dưỡng kịp thời KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Bệnh nhân vào viện tình trạng co giật, định dùng an thần, đồng tử hai bên mm, phản xạ ánh sáng (+), thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) Biểu đồ 1: Một số dấu sinh hóa tình trạng dinh dưỡng can thiệp dinh dưỡng người bệnh PEX: Kỹ thuật thay huyết tương (Plasma exchange); PN (Parenteral nutrition): Dinh dưỡng đường tĩnh mạch; EN (Enteral nutrition): Dinh dưỡng đường tiêu hóa Trước sau can thiệp dinh dưỡng, số protein ngưỡng thấp, số albumin ngưỡng bình thường Trước can thiệp dinh dưỡng, số lipid máu cao; sau thời điểm can thiệp, số lipid máu ổn định 73 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2021 Biểu đồ 2: Các số huyết học Trước can thiệp, dinh dưỡng tích cực (D4), số huyết sắc tố, lympho bào, tiểu cầu đồng thời giảm dần Sau can thiệp ngày, số huyết học cải thiện tốt, huyết sắc tố tăng từ 80 - 105 g/L, tiểu cầu tăng từ 70 - 218 g/L, lympho bào tăng từ 0,9 - 1,5 g/L Như vậy, dinh dưỡng kém, kết hợp với rối loạn chuyển hóa can thiệp trao đổi huyết tương giá trị huyết học giảm theo Hiệu can thiệp dinh dưỡng tích cực giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng mức độ nặng bệnh thể rõ thông qua số Hình 1: Dịch lọc sau trao đổi huyết tương (bên trái) mẫu huyết tương (bên phải) Mẫu huyết tương màu trắng đục, biểu lượng lipid cao mu 74 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-2021 Phác đồ can thiệp dinh dưỡng bệnh nhân Biểu đồ 3: Mức lượng can thiệp dinh dưỡng người bệnh CTDD: Can thiệp dinh dưỡng; RV (resident volume): Dịch tồn lưu; Oral feeding: Dinh dưỡng đường miệng; ONS (Oral nutrition supplement): Bổ sung dinh dưỡng đường miệng; PN (Parenteral nutrition): Dinh dưỡng đường tĩnh mạch; EN (Enteral nutrition): Dinh dưỡng đường tiêu hóa; EN-Peptamen: Dinh dưỡng đường tiêu hóa chế phẩm dinh dưỡng peptamen; EN-Forticare: Dinh dưỡng đường tiêu hóa chế phẩm dinh dưỡng forticare; ONS-Glucerna: Bổ sung dinh dưỡng đường miệng chế phẩm dinh dưỡng glucerna Trước thời điểm can thiệp dinh dưỡng tích cực, từ ngày điều trị đầu ngày thứ (D1-3), lượng cung cấp cho người bệnh chưa đáp ứng đủ nhu cầu lượng (~200 - 1.200 Kcal/24 giờ), chưa cân đối tỷ lệ chất dinh dưỡng chủ yếu glucid Tại ngày thứ (D4), BN rút ống NKQ, mức lượng đưa khoảng 10 Kcal/kg cân nặng/24 Khi tình hình hấp thu cải thiện (giảm dịch tồn dư) ngày D5, BN bổ sung đạm thuỷ phân, acid béo chuỗi trung bình (MCT) Ngày D6, khởi động dinh dưỡng đường miệng thức ăn mềm BN có cảm giác đói muốn ăn Từ ngày D7, cắt hồn tồn dinh dưỡng tĩnh mạch, lượng từ đường miệng có bổ sung ONS 75 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2021 PEX 1-2, PN PEX 3, PN PEX 4, EN + PN Biểu đồ 4: Theo dõi số đường huyết, điện giải Do số đường huyết khơng ổn định, khó kiểm sốt nên ICU phối hợp với Khoa Nội tiết để điều chỉnh liều insulin thích hợp Bác sĩ dinh dưỡng phối hợp, lựa chọn chế phẩm nuôi dưỡng đường tiêu hóa, tăng dần lượng qua đường tiêu hóa kết hợp giảm dần dinh dưỡng tĩnh mạch, góp phần cải thiện đường huyết cho BN, đồng thời điện giải bổ sung tích cực theo xét nghiệm Ngày điều trị Biểu đồ 5: Điểm sàng lọc nguy suy dinh dưỡng (SDD) số dinh dưỡng Toàn trạng BN cải thiện dần, dấu đạm máu cải thiện đồng thời điểm nguy SDD giảm dần từ nguy cao (5 điểm) đến nguy thấp (3 điểm) khơng có nguy c (1 im) 76 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-2021 BÀN LUẬN Đặc điểm rối loạn chuyển hoá ca bệnh Bệnh khởi phát đột ngột, khoảng ngày trước vào viện, BN xuất tiểu nhiều, khát nhiều Sáng ngày vào viện, BN xuất nôn, ý thức lơ mơ, nhập Bệnh viện Đa khoa Vân Đình xét nghiệm máu thấy glucose 79,2 mmol/L; cholesterol 48,4 mmol/L; triglycerid 166,4 mmol/L (dữ liệu Bệnh viện Đa khoa Vân Đình) ý thức, xuất nhiều co giật nên điều trị an thần thở máy Tuy nhiên, dùng thuốc chống rối loạn chuyển hóa, an thần lượng tiếp tục tiêu hao khơng có lượng bổ sung từ cho thể Yêu cầu cấp bách phải cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh nên BN can thiệp dinh dưỡng tích cực, bổ sung insulin: 40 - 70 IU/24 giờ, FDP 50 mL x 02 lọ/24 giờ, vitamin 3B bồi phụ đầy đủ điện giải theo điện giải đồ Tại tuyến trước, ca bệnh chẩn đốn ban đầu: Hơn mê TALTT, rối loạn chuyển hóa tăng triglycerid/ĐTĐ týp xử trí đặt NKQ, điều chỉnh đường máu khơng đỡ, chuyển Bệnh viện Quân y 103 điều trị hồi sức tích cực theo hướng an thần, thở máy, lọc thay huyết tương Tại thời điểm nhập Bệnh viện Quân y 103, BN hôn mê, thở máy qua NKQ Cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng can thiệp dinh dưỡng tích cực Hình ảnh mẫu máu xét nghiệm (hình 1, Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Quân y 103 cung cấp) cho thấy huyết tương chứa nhiều lipid sản phẩm trình trao đổi chứa lượng lipid lớn Điều phù hợp với kết xét nghiệm Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Đa khoa Vân Đình, số glucose, lipid cao số mẫu không xét nghiệm huyết tương đục Tất BN nặng điều trị 48 xem có nguy SDD cần điều trị dinh dưỡng Sàng lọc, xác định nguy SDD BN dựa Thang điểm sàng lọc nguy SDD (Nutrition Risk Sreening: NRS hay Modified Nutrition Risk Score - MNS) bước cần thực cho tất BN nhập viện, qua giúp xác định đối tượng cần can thiệp điều trị dinh dưỡng sớm hợp lý, nhằm cải thiện kết điều trị mơ hình điều trị đa mơ thức [5, 6] Ca bệnh khơng điển hình với chẩn đoán TALTT thiếu số cận lâm sàng như: Nồng độ điện giải cao, áp lực thẩm thấu cao… giá trị pH máu, ceton niệu nghiêng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Bệnh khởi phát đột ngột diễn biến nhanh nên sau ngày, người bệnh giảm kg rơi vào trạng thái suy mòn, suy kiệt Can thiệp dinh dưỡng tích cực bao gồm phát sớm yếu tố nguy cơ/tình trạng SDD can thiệp dinh dưỡng sớm * Phát sớm nguy SDD thang điểm dinh dưỡng cho người bệnh: BN khám dinh dưỡng với thể trạng SDD nặng Tính điểm NRS sàng lọc nguy dinh dưỡng ca bệnh điểm, ứng với nguy cao, ngun nhân do: 77 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2021 (1) BN n trước nhập viện triệu chứng bệnh gây ảnh hưởng toàn trạng giảm cảm giác ngon miệng; (2) Khi nhập viện, tình trạng rối loạn chuyển hoá ĐTĐ tiếp tục diễn biến nặng dẫn đến nhiều lượng dự trữ; (3) Kỹ thuật điều trị lọc máu thay huyết tương (PEX) thải bỏ chất béo dư thừa khiến lượng dự trữ thể thiếu hụt; (4) Cùng với yếu tố dinh dưỡng ngày đầu điều trị, BN cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch với lượng tối thiểu nên thiếu hụt nhiều so với nhu cầu thể Hậu quả: BN giảm kg (15% cân nặng thể) so với lúc khoẻ (42 kg) Tại thời điểm nhập viện, BN nặng 39 kg, cao 150 cm với số BMI 16 kg/m2, phân loại SDD độ Tại thời điểm bình thường, có số BMI 18,7, thấp nằm giới hạn cho phép (18,5 - 25) Khi sụt 15% thể trọng, BN trạng thái số BMI thấp, gắn liền tăng nguy tử vong biến chứng cao Với đặc điểm ca lâm sàng này, nguy mắc hội chứng nuôi ăn lại cao * Bù dịch, điện giải bổ sung nhu cầu thể người bệnh dự phòng biến chứng sớm tăng lượng: Do BN SDD nặng, có nguy cao mắc hội chứng nuôi ăn lại nên để dự phịng biến chứng, trước ni dưỡng, BN bổ sung đầy đủ điện giải, vitamin, phospho vi chất dinh dưỡng theo nhu cầu khuyến nghị: (1) Điện giải: cần cung cấp đủ ion nội ngoại bào, dựa giá trị xét nghiệm để điều chỉnh; (2) Vitamin: cần cung cấp đủ vitamin, tập trung vitamin B để dự phịng hội chứng nuôi ăn lại; (3) Phospho: cần 78 với mục đích trì cân kiềm toan dự phịng hội chứng ni ăn lại, để bổ sung nhanh hiệu dùng FDP 5g/50 mL, liều - lọ/24 giờ, truyền tĩnh mạch chậm Tuy nhiên, giá thành FDP cao nên thay Glucolyte-2 dịch truyền tĩnh mạch, dung dịch trì cung cấp lượng, điện giải (cả nội ngoại bào) yếu tố vi lượng sản xuất công ty Otsuka Việt Nam Ưu điểm Glucolyte-2 chứa phosphat (10 mM/L), ion nội bào (K+: 20 mEq/L; Mg2+: mEq/L), Zn2+: 0,08 mEq/L đệm kiềm (acetat 10 mEq/L), đồng thời cung cấp lượng (dextrose 7,5%) Với mục đích bù điện giải, cung cấp lượng dự phịng hội chứng ni ăn lại BN nặng Glycolyte-2 định [7] * Cải thiện hấp thu đạt đích lượng: Bệnh nhân ni dưỡng đường tiêu hóa sớm lựa chọn bắt đầu can thiệp dinh dưỡng đảm bảo trì chức cấu trúc niêm mạc ruột Trên ca bệnh này, trước thời điểm can thiệp dinh dưỡng tích cực (D4), lượng cung cấp cho người bệnh chưa đáp ứng đủ nhu cầu chưa cân đối tỷ lệ chất dinh dưỡng Nếu nhu cầu lượng xác định không phù hợp với lượng tiêu hao, giảm hiệu thất bại điều trị Tuy nhiên, thời điểm D2-3, ICU khởi động dinh dưỡng tiêu hóa (EN) dịch lượng cao (1,63 Kcal/mL) áp lực thẩm thấu cao (730 mOsmol/L), tình trạng tiêu hóa hấp thu khơng thuận lợi T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2021 dn n dch tồn dư > 250 mL/4 ngày Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng định áp dụng quy trình dinh dưỡng tích cực (D4), quay trở lại ngưỡng lượng thấp, dịch lượng chuẩn (1 Kcal/mL), chứa đạm thuỷ phân, acid béo chuỗi trung bình (MCT) tích cực bổ sung vitamin, điện giải Quá trình khởi động lại bắt đầu cung cấp lượng dinh dưỡng (10 Kcal/kg cân nặng/24 giờ), truyền tốc độ chậm ngày đầu can thiệp dinh dưỡng tích cực, đặc biệt điều chỉnh cân dịch điện giải, bổ sung vitamin B1 liều cao (300 mg/24 giờ) trước nuôi dưỡng (bổ sung thêm kali, magie phospho) Lượng dưỡng chất tốc độ cung cấp tăng dần để đạt nhu cầu dinh dưỡng ngày sau Dựa theo khuyến nghị Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ (ASPEN) dinh dưỡng cho BN nặng dự phòng hội chứng nuôi ăn lại, kết hợp kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ dinh dưỡng [5, 8] Nhờ vậy, BN ni dưỡng sớm dự phịng hội chứng ni ăn lại Từ đó, đáp ứng nhanh đầy đủ nhu cầu lượng cho BN Sự kết hợp chặt chẽ bác sĩ điều trị bác sĩ dinh dưỡng phục hồi tốt toàn trạng người bệnh, thể qua việc cải thiện số sinh hóa, giữ cân nặng ổn định, khơng tiếp tục bị sụt cân trình điều trị Bác sĩ dinh dưỡng thành công phối hợp với bác sĩ điều trị đưa chế độ dinh dưỡng phù hợp, đáp ứng đủ nhu cầu lượng chất dinh dưỡng mà không làm tăng đường máu, lipid máu BN Khi can thiệp dinh dưỡng, mức lượng tăng dần để đạt đích lượng can thiệp Trừ tình chống định dinh dưỡng tiêu hóa, nguyên tắc phân bố lượng giảm dần dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể, bổ sung sớm tăng dần dinh dưỡng đường tiêu hóa đáp ứng đủ nhu cầu lượng, giữ chế độ dinh dưỡng ổn định BN giai đoạn hồi phục Thực tế lâm sàng ca bệnh cho thấy, ni dưỡng tiêu hóa sớm kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch phần giúp giảm nguy gặp phải hội chứng nuôi ăn lại, giảm nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, cải thiện tình trạng SDD thiếu lượng [9] * Cải thiện số huyết học: Trước can thiệp dinh dưỡng tích cực (D4), số huyết sắc tố, lympho bào, tiểu cầu đồng thời giảm dần Sau can thiệp ngày, số huyết học cải thiện tốt, huyết sắc tố tăng từ 80 105 g/L, tiểu cầu tăng từ 70 - 218 g/L, lympho bào tăng từ 0,9 - 1,5 g/L Như vậy, dinh dưỡng kết hợp với rối loạn chuyển hóa can thiệp trao đổi huyết tương giá trị huyết học giảm theo Hiệu can thiệp dinh dưỡng tích cực giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng mức độ nặng bệnh thể rõ thông qua số huyết học ca bệnh * Cải thiện điểm SDD hồi sức: Nguy SDD người bệnh lúc nhập viện phát thông qua công cụ sàng lọc dinh dưỡng thang điểm NRS với điểm số có nguy SDD cao Sau ngày can thiệp dinh dưỡng, BN 79 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2021 sàng lọc đánh giá dinh dưỡng lại, điểm NRS BN cải thiện mức điểm (có nguy SDD) ngày xuất viện BN có điểm NRS điểm (khơng có nguy SDD) Như vậy, sau ngày can thiệp dinh dưỡng tích cực, tình trạng dinh dưỡng cải thiện rõ rệt thông qua triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Xác định tình trạng SDD liệu trình dinh dưỡng can thiệp nâng đỡ thể trạng BN, đặc biệt sau can thiệp thủ thuật xâm lấn (PEX trao đổi huyết tương) dinh dưỡng bổ sung quan trọng nên nhóm nghiên cứu tập trung can thiệp tích cực cơng đoạn Dựa Hướng dẫn Dinh dưỡng lâm sàng HoSPEN ESPEN, người bệnh can thiệp dinh dưỡng tối ưu đạt kết tốt Chiến lược nâng cao thể trạng bệnh nhân sau trình điều trị bệnh viện Để BN vượt qua tình trạng nặng bệnh, bên cạnh việc sử dụng thuốc thủ thuật can thiệp dinh dưỡng can thiệp đóng vai trị quan trọng Kết nghiên cứu dinh dưỡng ICU nói chung cho thấy, BN cần can thiệp dinh dưỡng để có tình trạng dinh dưỡng tối ưu, khơng bị SDD Tình trạng SDD làm nặng thêm biến chứng bệnh Xác định nhu cầu lượng BN dựa tình trạng bệnh, nhu cầu chuyển hóa BN (khoảng 30 - 35 kcal/kg cân nặng/24 giờ) tương đồng với khuyến nghị hướng dẫn dinh dưỡng điều trị cho BN nặng Theo Hướng dẫn Quốc tế xác định lượng tiêu hao lúc nghỉ 80 (Resting Energy Expenditure: REE) máy đo chuyển hóa lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry: IC) Hiện nay, IC xem tiêu chuẩn “vàng” xác định REE BN nặng Cho đến chưa đủ chứng để khuyến cáo dùng cơng thức tính tốn cho REE, song dùng khí thở BN thở máy (VCO2) (REE = VCO2 × 8,19) 20 - 30 Kcal/kg/24 trường hợp khơng sẵn có thiết bị IC [5] Sau can thiệp ngày, diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng tiến triển tích cực so với ban đầu ca lâm sàng BN nhập viện tình trạng mê, sau ngày (D1 - 3) điều trị tích cực, sử dụng phương pháp trao đổi huyết tương, ý thức tiến triển, gọi hỏi có đáp ứng Đến ngày thứ tư (D4), BN rút ống NKQ Ngày thứ năm (D5), người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt chuyển Khoa Nội tiết điều trị BN ni dưỡng sớm đường tiêu hố, kết hợp can thiệp tích cực đường tiêu hóa tĩnh mạch nên suốt trình điều trị BN khơng bị sụt cân thêm Duy trì cân nặng quan trọng nhằm tránh tình trạng thêm khối Trước can thiệp dinh dưỡng, số protein ngưỡng thấp, số albumin ngưỡng bình thường, số lipid máu cao, sau can thiệp, số ổn định dần Bệnh nhân viện khoẻ, lao động bình thường, dùng 60IU insulin hỗn hợp 24 Trong trình này, BN bác sĩ dinh dưỡng theo dõi sức khỏe nói chung bệnh kèm theo, đồng thời cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y học, giáo dục sức khỏe lâu dài, bao gồm ngăn ngừa SDD, tăng lipid máu kiểm sốt lượng T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2021 ng mỏu Do BN trẻ tuổi, chức sinh lý hoạt động mạnh nên việc kiểm soát đường máu chặt chẽ có ý nghĩa việc phịng tránh biến chứng cấp mạn tính bệnh ĐTĐ Qua đó, BN phục hồi nhanh có chất lượng sống tốt sau Bên cạnh bổ sung insulin ngoại sinh, chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn chế độ ăn viện, chế độ luyện tập, an toàn vệ sinh thực phẩm sử dụng thực phẩm có GI thấp, ăn đủ chất xơ, số lượng bữa ăn ngày, vận động đủ Kế hoạch can thiệp dinh dưỡng xây dựng dựa kết đánh giá xác nhu cầu dinh dưỡng BN Năng lượng người trẻ tuổi cần thiết cho việc trì trao đổi chất thể tham gia lao động tái tạo, phục hồi tổ chức mô bệnh mạn tính Chính vậy, cơng thức dự tính lượng cần cung cấp phải tính phần hoạt động thể lực (PA) lượng tiêu hao (stress) bệnh ĐTĐ [10] KẾT LUẬN Qua trình can thiệp dinh dưỡng ca bệnh ĐTĐ týp gặp tiến hành Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, rút số kết luận: Đã phối hợp với chuyên khoa khác, góp phần điều trị thành cơng ca bệnh mê TALTT/ĐTĐ týp 1, rối loạn lipid máu hỗn hợp Kết trình can thiệp dinh dưỡng tích cực quy trình điều trị đa mơ thức giúp ích cho việc tiếp tục bổ sung, hồn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng cho BN nặng Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Hamdy O, MY Barakatun-Nisak Nutrition in diabetes Endocrinol Metab Clin North Am 2016; 45(4):799-817 Kitabchi AE, et al Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care 2009; 32(7):1335-1343 De Beaufort C, S Besanỗon, N Balde Management of type diabetes Med Sante Trop 2018; 28(4):359-362 Montagut-Martínez P, D Pérez-Cruzado, JJ García-Arenas Nutritional status measurement instruments for diabetes: A systematic psychometric review Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16) Singer P, et al ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit Clin Nutr 2019; 38(1):48-79 McClave SA, et al Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40(2):159-211 Chuntrasakul C, P Tantibhedhyangkul, T Nimmanwudipong A double-blind comparative study of glucolyte-2 with conventional infusion in postoperative surgical and trauma patients J Med Assoc Thai 1990; 73(2):68-80 Da Silva, JSV, et al ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome Nutr Clin Pract 2020; 35(2):178-195 Tian F, et al Early enteral nutrition provided within 24 hours of ICU admission: A meta-analysis of randomized controlled trials Crit Care Med 2018; 46(7):1049-1056 10 Dyson PA, et al Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes Diabet Med 2011; 28(11):1282-1288 81 ... lượng can thiệp dinh dưỡng ngư? ?i bệnh CTDD: Can thiệp dinh dưỡng; RV (resident volume): Dịch tồn lưu; Oral feeding: Dinh dưỡng đường miệng; ONS (Oral nutrition supplement): Bổ sung dinh dưỡng đường. .. nutrition): Dinh dưỡng đường tĩnh mạch; EN (Enteral nutrition): Dinh dưỡng đường tiêu hóa Trước sau can thiệp dinh dưỡng, số protein ngưỡng thấp, số albumin ngưỡng bình thường Trước can thiệp dinh. .. EN-Forticare: Dinh dưỡng đường tiêu hóa chế phẩm dinh dưỡng forticare; ONS-Glucerna: Bổ sung dinh dưỡng đường miệng chế phẩm dinh dưỡng glucerna Trước th? ?i ? ?i? ??m can thiệp dinh dưỡng tích cực, từ ngày ? ?i? ??u