Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát hiệu quả lọc máu liên tục điều trị trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG NẶNG Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Bạch Huệ*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ; Phượng Thy*, Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tơ Bảo Tồn* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu lọc máu liên tục điều trị trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng I thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch, cho thấy cải thiện lâm sàng tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da bơng, cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu Tỉ lệ tử vong 20% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, phù phổi, lactate máu tăng, bạch cầu tăng > 16000/ mm3, tiểu cầu tăng > 400000/mm3, đường huyết tăng > 180mg% Kết luận: Lọc máu liên tục biện pháp hỗ trợ cuối điều trị bệnh tay chân miệng biến chứng nặng mà biện pháp khác trở nên không hiệu thơng khí học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, thuốc an thần, vận mạch gamaglobuline Từ khóa: bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh - tĩnh mạch liên tục ABSTRACT CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION IN MANAGEMENT OF HAND FOOT MOUTH DISEASE WITH SEVERE COMPLICATION Nguyen Minh Tien, Nguyen Bach Hue, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu; Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 204 - 212 Objective: explore role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication Methods: Prospective descriptive study of cases series Results: 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab PCR positive for EV/EV71,have been given CVVH, showing improvement on clinical findings such as level of consciousness, cardiac rate, temperature, pallor, mottled skin as well as betterment on metabolic acidosis, level of lactate Mortality rate was 20% Risk factors related to mortality included unstable hemodynamic, elevated level of lactate, increased white blood count > 16000/mm3, increased platelet count > 400000/mm3, elevated level of blood sugar > 180mg% Conclusion: CVVH is the final supportive intervention for patients HFMD with severe complication who * Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc - BV Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903391798 204 Email: tiennd1@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học failed to standard therapeutic protocol including early intubation, shock resuscitation by flowchart, sedatives, inotrope, especially IV gamaglobuline Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Coxsackie virus A16 Enterovirus 71 (EV71) Biểu sang thương da niêm dạng bóng nước vị trí đặc biệt miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não, tổn thương tim, suy tuần hồn, suy hơ hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử trí kịp thời Điều trị bệnh tay chân miệng nước ta Bộ Y tế ban hành phác đồ hướng dẫn chẩn đoán xử trí Bệnh tay chân miệng dựa theo phác đồ Tổ Chức Y tế Thế Giới phần lớn trường hợp đáp ứng tốt với điều trị Tuy nhiên, số trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng suy hơ hấp tuần hồn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực vật đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến tử vong nhanh chóng di chứng nặng nề Đây vấn đề thách thức với chúng tôi, làm để cứu sống bệnh nhân nặng này, qua tham khảo y văn chế bệnh sinh bệnh tay chân miệng, chúng tơi nhận thấy có mối liên hệ tình trạng bệnh tay chân miệng diễn tiến nặng với việc tăng cytokine gây viêm (TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ, IL13, ) Vì câu hỏi đặt liệu lọc máu liên tục cải thiện tình trạng bệnh cứu sống bệnh nhân tay chân miệng nặng đáp ứng với phác đồ điều trị hay không ? Đó lý chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng biến chứng nặng” khoa Hồi sức tích cực - chống độc thời gian từ 1/631/10/2011 nhằm rút số nhận xét, kinh nghiệm điều trị lọc máu bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng I thời gian từ tháng 01/06/2011 đến tháng 31/10/2011 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng biến chứng hơ hấp, tuần hồn, thần kinh trẻ bệnh tay chân miệng Xác định trị số trung bình cytokin máu thời điểm giờ, 12 giờ, 24 giờ, dịch lọc thời điểm 12 giờ, 24 sau lọc máu lần thứ Khảo sát hiệu lọc máu qua so sánh tỉ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu lần thứ Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí hệ thống, chảy máu, tắc catheter, Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, thời gian nằm hồi sức PHƯƠNGPHÁP-ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh tay chân miệng điều trị khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng I Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng nặng nằm điều trị khoa Hồi sức tích cực Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng I, áp dụng lọc máu liên tục Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Phương pháp chọn mẫu 7F 8F (tùy bệnh nhân) Theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ 01/06/2011-31/10/2011 - Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20kg, HF 07 cho trẻ 20 kg, PRISMA FLEX M60 cho trẻ < 20kg M100 cho trẻ 20 kg Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng (độ 3, 4) chẩn đoán lâm sàng điều trị theo phác đồ Bộ Y tế(1) có định lọc máu liên tục xác định xét nghiệm phết họng phết trực tràng làm PCR EV/EV71 dương tính Chỉ định lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng biến chứng nặng: - Thở máy + sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau - Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực - Thở máy + tổn thương tim: suy tim, troponin I (+) - Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da bơng/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường tăng Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân chẩn đốn bệnh tay chân miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y tế xét nghiệm phết họng phết trực tràng làm PCR EV/EV71 âm tính Bệnh nhân chuyển từ tuyến trước đến không ghi rõ kiện cần cho nghiên cứu Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim, phổi, thần kinh Các bước tiến hành Sau có định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau: - Máy PRISMA flex máy Aquarius (đã trang bị Khoa Hồi sức) - Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng số 206 - Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6ml/kg/ph - Kháng đông: Fraxiparin liều cơng 10-20 UI/kg, liều trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân - Theo dõi: + Bệnh nhân theo dõi trình lọc máu phiếu theo dõi lọc máu + Sinh hiệu theo dõi lượng xuất nhập theo dõi mổi đầu, mổi 24 kế Thu nhập số liệu Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng thuộc lô nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo bao gồm: Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất sốc, ngày xuất biến chứng thở bất thường Biểu lâm sàng trước lúc trình lọc máu liên tục thời điểm t0, t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da bơng, toan chuyển hố Xét nghiệm lúc lọc máu: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, lactate máu, khí máu động mạch, CVP, chức đơng máu tồn thời điểm t0, t6, t12, t18, t24, xét nghiệm chức gan: SGOT, SGPT, chức thận, cytokine máu (TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ) thời điểm t0, t12, t24, cytokine dịch lọc thời điểm t12, t24 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để phân tích số liệu, sử dụng phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cho biến định tính so sánh tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0.05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng lọc máu liên tục, có 60 (85,7%) trẻ xác định chẩn đoán phết họng phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính đưa vào lô nghiên cứu, với đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Đặc điểm Tuổi (tháng) trung bình ≤ tuổi Cân nặng (kg) ≤ 10kg Giới: Nam/nữ Địa phương: Thành phố/tỉnh Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng tay chân miệng lúc lọc máu liên tục độ 3/4 Hồng ban lòng bàn tay Hồng ban lòng bàn chân Lt miệng Mụn nước tay/chân/mơng PCR dịch phết họng/trực tràng EV71 dương tính EV dương tính Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Phương pháp CVVH Chỉ định lọc máu Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt Thở máy + Rối loạn thần kin thực vật Thở máy + Tổn thương tim Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) 56 (93,3%) 52 (86,7%) 29 (48,3%) 22 (36,7%) 33 (55%) 27 (45%) Kết (8,3%) (8,3%) 16 (26,7%) 10 (16,7%) (10%) 11 (18,3%) (6,7%) Kết Thở bụng (1,7%) Ngày bệnh xuất biến chứng hô 1-6 (1-5: 85%) hấp Biến chứng tuần hoàn Sốc 46 (76,7%) Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%) Cao huyết áp (15%) Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%) Nhịp nhanh thất/rung thất (10%) Biến chứng thần kinh Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%) Run chi/gồng chi (13,3%) Vã mồ hôi lạnh 52 (86,7%) Da bông/ rối loạn vận mạch 73,3%) Kết Bảng 2: Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Biến chứng hô hấp Ngưng thở lúc nhập viện Tím tái Phù phổi Thở khơng Thở rít hít vào Rút lõm ngực Khò khè Đặc điểm 25,4 11,9 (4 tháng – tuổi) 52 (86,7%) 11,3 ± 2,6 30 (50%) 35 (58,3%) / 25 (41,7%) 15 (25%) / 45 (75%) 41 (68,3%) / 19 (31,7%) 14 (23,3%) / 46 (76,7%) Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Đặc điểm Nghiên cứu Y học Thời gian từ lúc có định - lọc máu trung bình (giờ) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) Thể tích dịch thay (ml/kg/giờ) Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) Dịch thay Hemosol Tốc độ bơm máu ml/kg/phút Fraxiparin Tấn cơng (UI/kg) Duy trì (UI/kg/giờ) Catheter nòng 7F/8F Kết 60 46 (76,7%) (11,7%) (8,3%) (3,3%) Median (3-4: 78,3%) 2,6 ± 1,3 (1-6) 30,3 ± 8,3 41,8 ± 5,5 60 (100%) 5,4 ± 1,5 60 (100%) 20,4 ± 1,3 13,6 ± 3,4 53 (88,3%) / (11,7%) Biến chứng can thiệp điều tri lọc máu liên tục Đơng màng lọc 13 (21,7%) Tắc catheter 22 (36,7%) Khí hệ thống (8,3%) Sốc 25 (41,7%) Hạ thân nhiệt 17 (28,3%) Hạ kali máu 26 (43,3%) Số trường hợp lọc máu liên tục lần (8,3%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 207 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Bảng 4: Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Cơ quan Nhịp tim (l/p) Nhiệt độ ( C) Xanh tái Da Hô hấp PaO2/FiO2 AaDO2 T0 sau lọc máu 196,2 ± 10,5 39,2 ± 0,7 46/60 38/60 337,9 ± 43,8 140,8 ± 3,3 T12 sau lọc máu 172,5 ± 18,3 37,4 ± 1,1 14/60 12/60 425,2 ± 111,5 120,3 ± 12,1 T24 sau lọc máu 158,8 ± 21,5 37,6 ± 0,2 8/60 5/60 441,4 ± 171,5 86,6 ± 8,5 P < 0.05* < 0.05* < 0.05** < 0.05** NS* < 0.05* Tim Gan Troponin I (+) SGOT (UI/L) SGPT (UI/L) 28,1 ± 7,3 20,4 ± 2,3 26,8 ± 5,2 19,3 ± 2,6 29,6 ± 1,4 20,1 ± 3,2 NS** NS* NS* Thận Ure (mmol/L) Creatinin (mmol/L) 2,1 ± 0,2 42,2 ± 3,6 2,7 ± 0,4 41,7 ± 4,3 2,6 ± 0,3 40,3 ± 3,2 NS* NS* Tri giác Chuyển hóa GCS (điểm) + Na (mmol/L) + K (mmol/L) 7,5 ± 0,7 134,6 ± 4,2 4,6 ± 1,3 9,2 ± 1,3 135,3±3,7 3,2 ± 0,5 10,6 ± 2,1 132,2 ± 3,4 3,4 ± 0,4 < 0.05* NS* NS* 1,01 ± 0.09 1,10 ± 0,07 1,13 ± 0,12 NS* Lactate (mmol/L) 4,6 ± 2,1 3,2 ± 2,1 2,4 ± 1,8 < 0.05* ScvO2 (%) 63,8 ± 8,3 72,2 ± 7,8 71,7 ± 4,2 < 0.05* pH HCO3 7,34 ± 0,08 16,7 ± 4,2 7,38 ± 0,07 17,9 ± 3,6 7,36 ± 0,06 16,9 ± 3,2 NS* NS* BE -7,5 ± 3,8 -5,1 ± 3,5 -5,2 ± 3,9 < 0.05* ++ Ca Kiềm toan (mmol/L) ScvO2: saturation of central oxygen, BE: base excess *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant Thay đổi cytokine máu dịch lọc Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Bảng Thay đổi cytokine máu dịch lọc (n=23) Bảng 6: Kết điều trị Cytokine T0 T12 T24 P* (pg/ml) TNFα máu 15,3±11,3 7,4±3,6 4,9±2,8 NS IL1b máu 8,6±6.1 16000/ mm3, tiểu cầu tăng > 400000/ mm3, đường huyết tăng > 180mg% (bảng 7) nên cần can thiệp điều trị tích cực nhằm cứu sống bệnh nhân nặng một, cải thiện tử vong Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT LUẬN Qua điều trị lọc máu liên tục cho 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, cho thấy biện pháp điều trị hỗ trợ cuối mà biện pháp khác trở nên không hiệu thông khí học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến hồi sức sốc đo theo dõi tĩnh mạch trung ương đến đo theo dõi huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, thuốc an thần, vận mạch gamaglobuline Vì vậy, ngồi thuốc điều trị, cần trang bị cho bệnh viện tỉnh phương tiện hồi sức đại hô hấp, tuần hoàn, chuyển giao kỹ thuật nâng cao, cần thiết thở máy, đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, sốc điện, đặc biệt lọc máu liên tục, để cứu sống nhiều trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bộ Y tế (2011) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay chân miệng, 19/07/2011, tr.1-3 Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, (2010) Continuous Renal Replacement Therapy, Oxford University Press, Inc, p.22-25, p.139-149 Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Silvilairat 212 12 S (2010) Fulminant enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical Paediatrics 30, 245–248 Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD (2002) Different proinflammatory reactions in fatal and nonfatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition and therapy Acta Paediatr 91, 632–635 Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY (2003) Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections of the central nervous system Clin Infect Dis.36, 269–274 Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T (2010) Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71, The Lancet, Vol November 1097-1102 Wang SM, Liu CC (2009) Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev Anti-infect Ther 7(6), 735–742 Wang SM, Lei HY, Huang KJ et al (2003) Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J Infect Dis 188, 564–570 Wang SM, Lei HY, Yu CK et al (2008) Acute chemokine response in the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Infect Dis 198, 1002–1006 Wang SM, Lei HY, Huang MC et al (2006) Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Clin Virol 37, 47–52 Wang SM, Lei HY, Huang MC et al (2005) Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71induced pulmonary edema Pediatr Pulmonol 39, 219–223 WHO, REDI, Epidemiolology (2011) A guide to clinical management and public health response for hand foot mouth disease, 3-9 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... liệu lọc máu liên tục cải thiện tình trạng bệnh cứu sống bệnh nhân tay chân miệng nặng đáp ứng với phác đồ điều trị hay khơng ? Đó lý tiến hành đề tài nghiên cứu Lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng. .. bệnh tay chân miệng điều trị khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng I Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng nặng nằm điều trị khoa Hồi sức tích cực Chống độc Bệnh. .. Chỉ định lọc máu liên tục bệnh tay chân miệng biến chứng nặng: - Thở máy + sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau - Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt