Bài viết mô tả các can thiệp điều trị ở trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) kéo dài nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÉO DÀI, BIẾN CHỨNG NẶNG TẠI KHOA CẤP CỨU – HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân*, Lê Vũ Phượng Thy*, Ngơ Văn Tuấn An* TĨM TẮT Mục tiêu: Mô tả can thiệp điều trị trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) kéo dài nhập khoa Cấp cứu Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng Thành phố thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 Thiết kế: Mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 76 trường hợp sốc SXHD kéo dài, sốc (78,9%), sốc nặng (21,1%), Biểu lâm sàng nặngvới sốc 100%, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 18,4%, suy gan 23,7%, xuất huyết tiêu hóa 67,1%, suy đa quan (MODS) 22,4% Điều trị bao gồm bù dịch tổng lượng trung bình 217,4ml/kg thời gian trung bình 37,2 giờ, lượng đại phân tử trung bình 164,5ml/kg, hướng dẫn đo áp lực tĩnh mạch trung ương 80,2%, huyết áp động mạch xâm lấn 100%, hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục CPAP 100%, thở máy không xâm lấn 46,1%, thở máy xâm lấn 13,2%, chọc dẫn lưu dịch màng bụng 40,8% hỗ trợ đo áp lực bàng quang 75%; điều trị xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu hồng cầu lắng 72,4% với lượng trung bình 16,4ml/kg, huyết tương tươi đơng lạnh 61,8% với lượng trung bình 20,6ml/kg, kết tủa lạnh 57,9% với lượng trung bình 1,5đv/6kg, tiểu cầu đậm đặc 31,6% với lượng trung bình 1,7 đv/10kg Thời gian điều trị trung bình khoa Hồi sức 6,4 ngày, có (2,6%) trường hợp tử vong Kết luận: Cần trang bị cho bệnh viện tỉnh phương tiện hồi sức, chuyển giao kỹ thuật nâng cao thở máy, lọc máu, đo áp lực bàng quang, huyết áp xâm lấn, để cứu sống nhiều trường hợp sốc SXH-D nặng Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ABSTRACT MANAGEMENT OF PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME WITH SEVERE COMPLICATIONS IN CHILDREN ADMITTED AT EMERGENCY AND PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan, Le Vu Phuong Thy, Ngo Van Tuan An * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 89 – 96 Objectives: To describe therapeutic interventions for children with prolonged Dengue shock syndrome (DDS) admitted at PICU, City children’s hospital from January 2017 till December 2017 Methods: Prospective case series study Results: 76 prolonged DDS children consisted of DSS (78.9%), severe DSS (21.1%), Clinical findings included shock 100%, acute respiratory distress syndrome (ARDS) 18.4%, hepatic failure 23.7%, gastrointestinal bleeding 67.1%, multiple organ dysfunction syndrome 22.4% Treatment encompassed average total amount of fluid of 217.4ml/kg in mean duration 37.2 hours, where average one of colloid solution of 164.5ml/kg, under monitor of central venous pressure (CVP) 80.2%, arterial blood pressure (IBP) 100%, respiratory support such as continuous positive airway pressure (CPAP) 100%, non-invasive ventilation 46.1%, mechanical ventilation 13.2%, abdominal paracentesis 40.8% with help of monitor of bladder pressure 75%; *Bác sĩ Khoa Cấp cứu - Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: tiennd1@yahoo.com 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 correction of coagulation disorder, GI bleeding such as red cell package transfusion 72.4% with mean one of 16.4ml/kg, fresh frozen plasma (FFP) 61.8% with mean one of 20.6ml/kg, cryoprecipitate 57.9% with mean one of 1.5 Unit/6kg, concentrated platelet 31.6% with mean one of 1.7 Unit/10kg; Average length of stay in PICU was 6.4 days, cases died (2.6%) Conclusions: Modern medical instruments for respiratory, circulatory resuscitation should be equipped for province hospitals as well as high techniques such as mechanical ventilation, CRRT, monitor of IBP, bladder pressure should be handed over in order to save more children with severe DSS Keywords: DSS dengue shock syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Dengue gây truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti Phần lớn trường hợp sốc SXHD cải thiện sau điều trị theo phác đồ TCYTTG Tuy nhiên, số trường hợp sốc SXHD không cải thiện sau nhiều điều trị, với biểu sốc kéo dài tổn thương nhiều quan suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa quan đưa đến tử vong không điều trị kịp thời đủ phương tiện điều trị Cho đến chưa có hướng dẫn thống TCYTTG điều trị sốc sốt xuất huyết có nhiều biến chứng nặng Đề tài nghiên cứu “Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, biến chứng nặng“ nhằm chia kinh nghiệm điều trị với đồng nghiệp, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả can thiệp điều trị trẻ sốc SXHD kéo dài nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng Thành phố thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ đặc điểm mức độ tổn thương quan trẻ sốc SXHD kéo dài Xác định tỉ lệ biện pháp hỗ tuần hoàn Xác định tỉ lệ biện pháp hỗ trợ hô hấp Xác định tỉ lệ sử dụng máu chế phẩm máu Xác định tỉ lệ tử vong biến chứng điều trị 90 Nghiên cứu mô tả hồi cứu loạt trường hợp Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân chẩn đoán SXHD điều trị khoa Cấp cứu - Hồi sức Bệnh Viện Nhi Đồng Thành phố Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân sốc SXHD kéo dài nằm điều trị khoa Cấp cứu - Hồi sức Bệnh Viện Nhi Đồng Thành phố Phương pháp chọn mẫu Theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ tháng 01/2017 - 12/2017 Tiêu chí chọn mẫu Các bệnh nhân 15 tuổi, sốc SXHD kéo dài điều trị với lượng dịch 60 ml/kg thời gian 6giờ mạch, huyết áp (HA) khơng ổn định, chẩn đốn xác định xét nghiệm huyết chẩn đốn MAC-ELISA dương tính Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán sốc SXH theo tiêu chuẩn TCYTTG huyết học âm tính Bệnh nhân chuyển từ tuyến trước đến không ghi rõ kiện cần cho nghiên cứu Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh Thu nhập số liệu Bệnh nhân sốc SXHD kéo dài thuộc lô Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu theo bước sau: Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng/chiều cao, ngày vào sốc, độ sốc, sinh hiệu Điều trị tuyến trước Thời gian truyền dịch chống sốc tuyến trước, lượng loại dịch dùng Biểu lâm sàng lúc nhập viện Suy hơ hấp, sốc kéo dài, xuất huyết tiêu hóa (XHTH), suy gan, rối loạn tri giác (Glasgow), rối loạn đông máu, toan chuyển hoá, trị số CVP (Central Venous Pressure: áp lực tĩnh mạch trung ương) Xét nghiệm lúc nhập khoa Hồi sức Công thức máu (CTM), Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, MAC-ELISA chẩn đoán SXH, chức đơng máu tồn bộ, xét nghiệm chức gan: AST, ALT, Phosphatase kiềm, NH3 máu, chức thận, khí máu động mạch Các can thiệp điều trị Loại, lượng dịch truyền chống sốc, vận mạch, thở oxy, CPAP, thở máy, chọc dò màng bụng, màng phổi, truyền máu, huyết tương, kết tủa lạnh, tiểu cầu kết quả: sống, chết Định nghĩa từ hành động Sốc kéo dài Sốc không ổn định giờ; tổng lượng dịch 60 ml/kg Suy hô hấp Một dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ - tuổi, 30 l/ph trẻ tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45 mmHg, PaO2/FiO2 300 mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay ARDS nhẹ, PaO2/FiO2 200 mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) trung bình: 100200, nặng: < 100 X quang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều tỉ lệ bề dày lớp dịch ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: < 25% Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học nhiều: dịch quanh vùng gan, hoành, dịch tự nhiều hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi Douglas Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Ói máu hay tiêu phân đen Mức độ nhẹ: khơng cần truyền máu, nặng: cần truyền máu tồn phần ≥ 20 ml/kg/24 hồng cầu lắng ≥ 10 ml/kg/24 Suy gan Khi có đủ dấu hiệu (1) AST ALT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) NH3 tăng mức bình thường (> 50 mmol/L; (4) ti lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan có dấu hiệu Rối loạn đông máu Tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin< 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) giảm tiểu cầu có kết bất thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (> 1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng PT > 20” APTT > 60” Toan chuyển hóa pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12 - 16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8 - 12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < Các triệu chứng khác Hạ đường huyết: < 50 mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < (mmol/L) Suy thận Khi creatinine máu tăng > lần giới hạn theo tuổi tức > 0,8 mg% trẻ < tuổi, > 1,4 mg% trẻ - tuổi, > mg% trẻ > tuổi Bất thường chức thận urê > 40 mg% creatinine > giới hạn theo tuổi Hôn mê Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5) Điểm số suy quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Organ Dysfunction)(3), tiêu chuẩn MODS Wilkinson cải tiến(13) (phụ lục 1,2) Xử lý kiện Dữ kiệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 18.0 for Window KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/2017 – 12/2017, 76 trẻ sốc SXH-D kéo dài, xác định IgM ELISA dương tính đưa vào lơ nghiên cứu với đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học Bảng Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Kết TB: 7,3 4,2 (6 tháng – 15 tuổi) nhũ nhi 15,8% dư cân 22,4% Nam/nữ Giới 46 (60,5%)/30 (39,5%) Thành phố/tỉnh Địa phương 31 (40,8%)/ 45 (59,2%) Ngày vào sốc - (3 - 4: 42,1%) Sốc/sốc nặng Độ nặng SXH 60 (78,9%)/16 (21,1%) Hct lúc vào sốc (%) 49,4 1,3 Điều trị tuyến trước/tự đến 58 (76,3%)/18 (23,7%) Tuổi (năm) Thời gian điều trị tuyến trước (giờ) 19,6 7,1 (13-32); 24 giờ: 28,9% Tổng lượng dịch truyền trước (ml/kg) 138,4 26,7 (74-161) 24 giờ: 124,3 16,4 78,8 18,6 (46 – 112) HES200 6% Lượng cao phân tử (ml/kg) Loại cao phân tử Đặc điểm tổn thương quan Bảng Đặc điểm tổn thương quan Đặc điểm Sốc HA không đo Suy hô hấp AaDO2 Kết 76 (100%) (3,9%) 76 (100%) 248,3 124,5 (56 – 521) PaO2/FiO2 234,4 54,4 (66,8 – 393,8) 200: 14 (18,4%), 200 - 300: 31 (40,6%) Tổn thương gan AST (đv/L) ALT (đv/L) 584,4 57,3 (26 – 10543) 476,4 28,3 (22 – 8256) NH3 máu (mol/L) 99,4 21,7 (15,5 – 153,7) Tổn thương gan 23 (30,7%) Suy gan 18 (23,7%) Tổn thương hệ huyết học Tiểu cầu ≤ 20,000/mm 47 (61,8%) 92 Đặc điểm Kết Fibrinogen < 1g/L 61 (80,3%) DIC 69 (90,8%) DIC nặng 49 (64,5%) Tổn thương đường tiêu hóa XHTH nhẹ 27 (35,5%) XHTH nặng 24 (31,6%) Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow)