PHÂN TÍCH CA lâm SÀNG

Bệnh nhân : Vũ Văn Quỳnh Tuổi : 62 Giới : Nam Ngày vv : 3/6/2016, lúc 12h45 Lí vào viện: mệt, khó thở nhiều Bệnh sử:4 ngày mệt mỏi, khó thở, ăn uống kém, lại khó khăn , tiểu tiện ít, người nhà đưa vào viện Tiền sử: suy tim HHoHL nhiều năm Thăm khám HA 50/30, BMI 17 • • • • • • Mệt , khó thở, tái xanh NT 32 l/p, tim LNHT 200 l/p Phổi ran ẩm, nổ bên Bụng mềm, gan to DBS 3-4cm Phù to chân, tiểu SpO2 =80% Chẩn đốn bạn gì? Bạn định xử trí nào? Chẩn đốn: Sốc tim, Suy tim HHoHL, LNHT Tiên lượng nặng  Xử trí: • • • • Thở oxy l/p Digoxin 5mg ống TMC Dobutamin 250mg lọ, NaCl 9% 50ml, BTĐ 7ml/… Mắc monitor theo dõi Các bạn nhận xét gì? Kết • Vào viện 12h45 HA 50/30 Khó thở, NT • Tim LNHT l/p HA 120/80 Gan to bờ sườn 3-4cm Cịn khó thở, NT 28 l/p Phổi ran ẩm bên Tim LNHT 160 l/p Phù chân Phổi ran ẩm bên 14h Gan to DBS 3cm Phù chân =>cải thiện … >>>>Với tình trạng bn trên, bạn tiếp tục xử lý nào? Xử trí tiếp Bạn xử trí Xử trí bệnh viện: (thở oxy ) Noradrenalin … Giảm liều dobutamin digoxin nửa Furosemid 20mg * ống Kết xét nghiệm • Tim HHL khít, HoHL nhẹ, HoC nhẹ, HoBL nhiều, giãn T, tăng động mạch phổi nhiều, chức TTTT giới hạn bình thường • • • • • • • PT giảm 48 SL bạch cầu tăng ( bt 70-140) 13,23 (bt 4,0-11,0) SL BC tr.tinh tăng 6,51 (bt 2,8-5,5) SL BC mono tăng 1,5 (bt ,05-,3) Glucose 9,4 ASAT tăng 1087 ALAT tăng 764 (bt đói 3,9-6,4) (đói hay no?) Cần điều trị suy tim, viêm phế quản, viêm gan Y lệnh • • • • • Thở oxy • • L-ornitin L-aspartat • • Vimotram • • Vitamin 3B Điều trị suy tim Duy trì Dobutamin Furosemid Kaliorid Nitroglycerin Silymarin Cefoperazon Nhận xét : …… hly, k hly • • Lợi niệu + UCMC / giãn mạch + digital Lợi niệu+ UCMC/ giãn mạch+ trợ tim Điều trị suy tim Thuốc có tác dụng kéo dài thời gian sống 1,Tdkmm: • • • • • Rl điện giải RL chuyển hóa: uric, glucose, cholesterol Rl tạo máu Độc tk VIII 2,TTT: AG, UCMC, digital, antacid thuốc:Furosemid(Laix,Lasilix,Trofurit), Etacrynic acid ( Edecrin), Bumetanid( Bumex) Thuốc lợi niệu giữ Kali • • Tác dụng: phần cuối ống lượn xa Cơ chế: ức chế THT Na+ chế trao đổi với K+ nên giảm thải K+( giảm thải H+ gây nhiễm axit c hóa) LN giữ K Thuốc đối lập với Aldosteron • • Spironolacton ( Aldacton)  • thuốc kháng aldosteron • Do CT gần giống aldosteron nên tranh chấp với R ống lượn xa TD thải trừ Na+ thuốc phụ thuộc vào số lượng Aldosteron tiết bị ức chế TD xuất chậm sau 12-24h Thuốc khơng đối lập với aldosteron • • Triamteen ( Teriam) amilorid Kết luận: • • Thuốc dùng nhiều : Furosemide Thuốc kéo dài sống nhóm : Spironolacton Nhóm 4:Thuốc giãn mạch nhóm nitrat Nitrat làm giãn tất trơn, k ảnh hưởng đến tim vân Giãn tĩnh mạch, động mạch nên giảm tiền gánh, hậu gánh, giảm sd oxy tim giảm cơng tim • Giãn tĩnh mạch > động mạch>mao mạch  Chỉ định • Phịng, đtrị đau thắt ngực • Nhồi máu tim • Tăng huyết áp • Suy tim sung huyết • Thuốc : Nitroglycerin, amyl nitrit, isosorbit dinitrit Nhóm : glycosid trợ tim • Glycosid tim • • Tác dung theo quy tắc 3R : tim đập mạnh,chậm,đều Làm tâm thu ngắn mạnh tâm trương dài ra,nhịp chậm lại tim nghỉ ngơi nhiều hơn,máu từ nhĩ vào thất thời kì tâm trương nhiều Nhóm 5: thuốc cường B-adrenergic điều trị suy tim Gồm Isoprenalin, dobutamin, dopamin Cơ chế chung : (-)adenylcyclase >tăng AMP vòng> tăng ca2 vào tế bào>Co tim Dùng điều trị suy tim cấp sốc # glycosid tim cải thiện tình trạng suy tim Dobutamin isoprenalin  Thuốc kích thich b-adrenergic không chọn lọc (ưu tiên b1)  Trên b1 làm tim đập mạnh,tăng nhịp>tăng nhu cầu sử dụng oxy,tăng tính dẫn truyền  Trên b2 giãn mạch ,hạ HA, giãn khí quản nhanh • • • mạnh, giảm tiết dịch niêm mạc> phân phối máu cho tạng chịu ảnh hưởng sốc tim cắt hen Chỉ định :sốc có hạ huyết áp Và ngừng tim sốc tdkmm: Nhức đầu hồi hộp nhịp tim nhanh Tương tác thuốc  Trên tim: làm tim co bóp mạnh  tăng nhịp khơng làm tăng nhu cầu sử dụng oxy tim  Mạch: giãn mạch vành,tác dụng lợi niệu tăng cung lượng tim  Giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi áp lực mao • • mạch phổi Chỉ định :sốc tim suy tim nặng tdkmm: Ở người có tiền sử tăng huyết áp làm tăng huyết áp tiến triển nhanh, loạn nhịp,tăng G,L Dùng thuốc gây mê halothan gây loạn nhịp thất nặng Tương kị với ks penicillin,cefazolin > tránh trộn lẫn dịch truyền • Câu hỏi:  so sanh ưu điểm dopamin thuốc nhóm isoprenalin ? Các thuốc khác dung sốc tim : noradrenalin, dopamin Giải thích lý chọn dobutamin ? Chỉ nên dùng dobutamin trường hợp huyết áp cịn tương đối ổn định Giải thích tương kị giưa penicillin cefazolin dobutamin?? Viêm phế quản: cefoperazon      Ks cephalosporin hệ Phổ tác dụng : gram dương gram âm Trên gram + kem cepha hệ mạnh gram – Bền với blamtase tác dụng tốt với trực khuẩn mủ xanh Có ưu điểm vào dịch não tủy tốt cepha ; cepha (trừ cefuoxim không đạt nồng độ điều trị dịch não tủy Tác dung không mong muốn  Thải trừ chủ yếu qua đường gan mật bệnh nhân bị bệnh lý gan tắc mật cần phải hiệu chỉnh liều Tương tác thuốc:  Gây hội chứng disufiram dùng rượu với triệu chứng: đỏ bừng mặt,nhức đầu dội, buồn nôn ,nôn vã mồ hôi, tụt huyết áp vf bối rối  Cơ chế Chuyển hóa rượu thể: ethylic.> aceataldehyd >acetat >CO2 +H20 Khi dùng cefoperazon hay cephalosporin khac ức chế enzyme aldehyd dehydrogenase làm acetaldehyd không chuyển thành acetat >gây chóng mặt ,nơn ,đỏ bừng mặt Nhóm thuốc …gan • • • • • • Silymarin L-othinine L-aspartate Thành phần cao bìm bìm, actiso, diệp hạ châu, biển súc Vit B12 Methionin Arginin L-ornithine L-aspartate • L-orthinine acid amin, k tham gia cấu thành protein Nó tham gia vao chu trình ure Nó gắn với carbamoyl phospahte-chất tạo amoni chuyển hóa khử amoni), chuyển thành L-citrulline giải phóng ure Do làm giảm lượng amoni máu Tốt cho gan bệnh tim mạch mạn • • • L-aspartic L-ornithine L-aspartate muối aa trên, sd điều trị nồng độ amoni cao, suy gan nặng, xơ gan Dạng viên nén, dạng dd Giảm nồng độ amoniac máu cách gia tăng khử amoniac giảm bệnh não gan xơ gan (giảm amoni mơ não?) Silymarin   • • •  • •  Nguồn gốc: kế (kế sữa) Tác dụng Chống oxy hóa Tăng chức gan, tăng cường tạo protein, tế bào gan Bảo vệ gan trước tác nhân rươụ bia, hóa chất Chỉ định viêm gan cấp, mạn, xo gan … Bảo vệ, dự phòng, hay sử dụng thuốc hại gan CCĐ Không nên sd cho PNCT, cho bú  • • Nhược điểm Ít tan nước SKD thấp 23-40% Nên có nhiều chế phẩm như… Silymarin  Liều dùng tham khảo • Xơ gan: silymarin 280-450mg/ngày, chia 2-3 lần • Viêm gan mạn tính Silipide 160-480mg/ngày • Viêm gan siêu vi cấp tính 420 mg/ngày, chia lần • Nhiễm độc gan thuốc,độc tố 280-420mg/ngày, chia lần,,có thể dùng tối đa 800 mg/ngày ... huyết mạn tính, sau nhồi máu tim • Các thuốc: captopril(lopril), enalapril(renitec, enam), losartan(cozaar), valsartan (tareg, nisis), candesartan ( atacand) TDKMM • • • • • • • CCĐ Hha Ho ?? Tăng... phần cao bìm bìm, actiso, diệp hạ châu, biển súc Vit B12 Methionin Arginin L-ornithine L-aspartate • L-orthinine acid amin, k tham gia cấu thành protein Nó tham gia vao chu trình ure Nó gắn với carbamoyl... cấp, phù phổi nặng, tăng huyết áp, sản giật người mang thai -Suy tim có phù -suy thận ure huyết cao 1,Tdkmm: • • • • • Rl điện giải RL chuyển hóa: uric, glucose, cholesterol Rl tạo máu Độc tk