Bài viết trình bày đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với kết quả hình ảnh PET/ CT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 45 bệnh nhân (BN) sau nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) được điều trị tại Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, thời gian từ năm 2011 đến năm 2015.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối liên quan số đặc điểm cận lâm sàng với kết hình ảnh PET/CT bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Đặng Văn Hưng1, Phạm Trường Sơn2, Lương Công Thức1, Nguyễn Văn Hùng1 Học viện Quân y Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan số đặc điểm cận lâm sàng với kết hình ảnh PET/ CT bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 45 bệnh nhân (BN) sau nhồi máu tim cấp (NMCTC) điều trị Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, thời gian từ năm 2011 đến năm 2015 Các BN tiến hành thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng làm xạ hình tưới máu tim (XHTMCT) Sau đó, tiến hành chụp PET/ CT sử dụng 18F-FDG đánh giá tim cịn sống cho BN có kết khuyết xạ cố định XHTMCT chụp động mạch vành cho bệnh nhân có định Kết quả: Khơng có phù hợp chẩn đốn đánh giá tim sống XHTMCT FDG PET với hệ số kappa = 0,105; p>0,05 Khơng có khác biệt đáng kể số EFsp, EDV, ESV nhóm tổn thương tim đơng miên, nhóm tổn thương dạng sẹo tim nhóm tổn thương hỗn hợp Khơng có khác biệt tỷ lệ BN có vùng Ngày nhận bài: 02/11/2020 Ngày phản biện: 08/12/2020 Ngày chấp nhận đăng: 15/12/2020 104 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/2021 tim dạng đơng miên nhóm tắc hồn tồn ĐMV có tuần hồn bàng hệ (THBH) nhóm tắc hồn tồn ĐMV khơng có THBH Khơng có khác biệt tỷ lệ BN có vùng tim dạng sẹo nhóm tắc hồn tồn ĐMV có THBH nhóm tắc hồn tồn ĐMV khơng có THBH Kết luận: Trong chẩn đốn sống tim, khả phát chụp PET/CT sử dụng 18 F-FDG nhạy chụp XHTMCT Các mức độ đặc điểm tổn thương chụp ĐMV khơng phản ánh tình trạng sống cịn tim đánh giá PET/CT Mức độ rối loạn chức thất trái siêu âm tim mối liên quan với sống cịn tim đánh giá kết hình ảnh chụp PET/CT Từ khóa: Sự sống cịn tim, 18F- FDG PET/ CT, xạ hình tưới máu tim, nhồi máu tim cấp ĐẶT VẤN ĐỀ Các BN sau NMCTC thường có tỷ lệ tai biến tim mạch cao tình trạng thiếu máu tim tồn dư (residual ischemia), rối loạn chức thất trái NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG loạn nhịp tim Vì vậy, thăm dị chẩn đốn nhằm đánh giá tình trạng BN sau NMCT để có biện pháp điều trị thích hợp cần thiết Tình trạng tổn thương sau NMCTC tim cịn sống (bao gồm tim chống: stunning, tim đông miên: hibernating) sẹo tim (scar) làm rối loạn chức tim Việc xác định rõ tình trạng tim “cịn sống” hay “khơng cịn sống” (myocardial viability) yếu tố quan trọng định có hay khơng lợi ích tiến hành thủ thuật tái tưới máu yếu tố tiên lượng việc đánh giá phục hồi chức thất trái sau can thiệp tái tưới máu [1],[2] Phát khả cịn sống tim có ý nghĩa lớn lựa chọn chiến thuật điều trị suy tim bệnh nhân động mạch vành Các bệnh nhân có tình trạng tim đông miên, giảm chức thất trái nên chẩn đoán điều trị tái tưới máu (nong, đặt stent phẫu thuật cầu nối chủ vành) kết hợp điều trị nội khoa tích cực nn =12) Sẹo (n =14 ) Hỗn hợp (n =19 ) p EF % pha gắng sức 36,1±11,1 30,9±6,6 30,7±8,4 p>0,05 EF% pha nghỉ 40,1±10,9 29,9±8,0 34,4±6,9 P0,05 Phân số tống máu pha nghỉ nhóm bệnh nhân tim đơng miên (40,1±10,9) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sẹo tim (29,9±8,0) nhóm tổn thương hỗn hợp (34,4±6,9) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 107 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối liên quan đặc điểm tổn thương hình ảnh 18F-FDG PET với kết chụp động mạch vành Bảng Mối liên quan dạng tổn thương sẹo tim kết chụp 18FDG-PET với tổn thương động mạch vành chi phối tương ứng Độ tổn thương (n=31) 70-89% 90-99% 0% 33,3% Chụp ĐMV FDG-PET 18 Khơng có sẹo tim (Tỷ lệ %) 0,05 Nhận xét: Các bệnh nhân có sẹo tim nằm chủ yếu nhóm có mức độ hẹp động mạch vành ≥90% với tỷ lệ 16/23 (69,5%) trường hợp Trong bệnh nhân có nhánh động mạch vành bị tắc hồn tồn có bệnh nhân (66,7%) có dạng tổn thương sẹo tim Có bệnh nhân (100%) hẹp 0,05 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: Tỷ lệ BN có sẹo tim nhóm khơng tuần hồn bàng hệ cao (76,0%) tỷ lệ BN có sẹo tim nhóm có tuần hoàn bàng hệ (66,7%) nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Bảng Mối liên quan tổn thương dạng tim đông miên kết chụp 18FDG-PET với tuần hoàn bàng hệ tương ứng chụp ĐMV Chụp ĐMV FDG-PET 18 Không 19 25 Không đông miên (n=8) Đông miên (n=23) Tổng Tuần hồn bàng hệ Tỷ lệ (%) Có 24,0 76,0 100 Tỷ lệ (%) 33,3 66,7 100 p p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ BN có tim đơng miên nhóm khơng tuần hồn bàng hệ cao (76,0%) tỷ lệ BN tim đông miên nhóm có tuần hồn bàng hệ (66,7) khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Bảng Mối liên quan dạng tổn thương PET/CT với THBH nhóm có tổn thương tắc hồn tồn Chụp ĐMV FDG-PET Đơng miên (n=9) Sẹo (n=9) 18 Có Khơng Có Khơng Có THBH 3 Tắc hồn tồn Tỷ lệ (%) Không THBH 75,0 25,0 75,0 25,0 Nhận xét: Tỷ lệ tim dạng động miên bệnh nhân tắc hồn tồn có THBH (75%) thấp hơp tỷ lệ tim đông miên bệnh nhân tắc hồn tồn mà khơng có THBH (80%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ngược lại, tỷ lệ tổn thương dạng sẹo tim bệnh nhân tắc hồn tồn có THBH lại cao tỷ lệ tổn thương dạng sẹo tim bệnh nhân tắc hồn tồn khơng có THBH, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Mối liên quan đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT với XHTMCT Nghiên cứu bảng có phù hợp thấp đánh giá tim sống xạ hình SPECT tưới máu tim so với 18F-FDG PET (tưới máu-chuyển hoá) với hệ số kappa 0,105 (p Tỷ lệ (%) 80,0 20,0 60,0 40,0 p p>0,05 p>0,05 >0,05) Ở BN sau NMCTC, dựa vào mức độ bắt giữ (uptake)Tc99m – sestamibi pha nghỉ kết hợp với vận động thành thất trái (sử dụng kỹ thuật ECG – gated SPECT) cho phép đánh giá khả sống vùng tim Theo hầu hết nghiên cứu, vùng tim coi có khả sống hoạt tính phóng xạ tim khoảng từ 50 – 60% trở lên so với vùng tim bình thường Các tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán sẹo tim bao gồm vùng tim khuyết xạ cố định (không thay đổi pha nghỉ gắng sức), mật độ phóng xạ < 50% so với tim bình thường, vận động thành thất thất khơng dày lên tâm thu chụp xạ hình SPECT tưới máu tim theo phương pháp cổng điện tim Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp làm tăng bắt giữ Tc 99m – sestamibi sử dụng xạ hình tưới máu tim để đánh giá khả sống tim Các thuốc giãn TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 109 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG mạch vành dẫn xuất từ nitrat sử dụng với chế cần cung cầu oxy tim giảm tiền gánh hậu gánh chế giãn mạch tổn thương, tái phân bố lưu lượng vành cho vùng thiếu máu thông qua nhánh bàng hệ Sự cải thiện mức độ bắt giữ Tc99m – sestamibi vận động vùng thành tim pha chụp sau sử dụng nitroglycerin có giá trị tiên lượng khả hồi phục sau can thiệp tái tưới máu Tuy nhiên, số nghiên cứu lại cho thấy khoảng gần 50% tổn thương bắt xạ xạ hình Thallium-201 cho thấy hạn chế xạ hình tưới máu tim Tc99m – sestamibi đánh giá khả sống tim Điều lý giải cần thiết nên sử dụng phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao để phân biệt sẹo NMCT tim đơng miên BN có tổn thương khuyết xạ cố định, mức độ nặng coi khả hồi phục xạ hình Tc99m-sestamibi [6],[7] Chỉ số SSS nhóm bệnh nhân có tổn thương sẹo tim 36,4±10,5 cao số nhóm bệnh nhân có tổn thương tim đơng miên 27,7±7,8 cách có ý nghĩa thống kê với P1-2 tháng, tỷ lệ tắc hoàn toàn phát chụp mạch vành khoảng 10-30% [12] Trong nghiên cứu chúng tôi, với 31 BN chụp ĐMV, phát trường hợp tắc hồn tồn trường hợp có tuần hồn bàng hệ Theo kết thu bảng khơng thấy có tương quan có ý nghĩa thống kê sống tim với tuần hoàn bàng hệ tắc hoàn toàn ĐMV Kết giống với nghiên cứu Wei Dong cộng kết nghiên cứu cho thấy tắc hoàn toàn ĐMV, tuần hoàn bàng hệ dường cách hiệu cho việc dự đốn khả cịn sống tim Nhưng nghiên cứu cần thiết chụp FDG-PET/CT để hướng dẫn tái thông mạch máu dự đốn cải thiện chức lợi ích cịn sống [12] KẾT LUẬN Trong chẩn đốn sống tim, khả phát chụp PET/CT sử dụng 18 F-FDG nhạy chụp XHTMCT Các mức độ đặc điểm tổn thương chụp ĐMV khơng phản ánh tình trạng sống cịn tim đánh giá PET/CT Mức độ rối loạn chức thất trái siêu âm tim khơng có mối liên quan với sống tim đánh giá kết hình ảnh chụp PET/CT SUMMARY The relationship between some characteristics of subclinical and 18F-FDG PET/CT imaging in patients with myocardial infarction Objectives: To investigate the relationship between some subclinicals and 18F-FDG PET/CT imaging in patients with myocardial infarction Subjects and methods: This cross-sectional study included 45 patients with myocardial infarction who were treated in Cardiology Institute, 108 military hospital from 2011 to 2015 These patients were examined clinical, subclinical and underwent myocardial perfusion SPECT/CT After that, they were performed 18F-FDG cardiac PET/CT to assess myocardial viability and coronary angiography for theo patients who had indication Results: Comparison SPECT/CT with 18F-FDG PET/CT, The diagnosing of the viability myocardium had no concordant (kappa = 0,105; p>0,05) Myocardial injuries: hibernating, stunning and scar were no significantly differences in all three parameters: EFsp, EDV, ESV (p>0,05) There had no significantly differences between the proportion of the patient with myocardial hibernating area in chronic total occlusion coronary artery (CTO) with collateral flow and those without collateral flow (p>0,05) There TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 111 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG had also no significantly differences between the proportion of the patient with myocardial scar area in CTO with collateral flow and those without collateral flow (p>0,05) Conclusion: In the assessment of myocardial viability, the sensitivity of 18F-FDG cardiac PET/CT was higher than SPECT/CT.The severity and characteristics of leisions on coronary angiography did not reflect accurately myocardial viability, which was assessed by 18F-FDG PET/CT The degree of left ventricular dysfunction on echocardiography were not associated with the viablility myocardium that was performed by 18F-FDG PET/CT Key words: Viability myocardium, 18F-FDG PET/CT, Myocardial perfusion SPECT/CT, Myocardial infarction TÀI LIỆU THAM KHẢO A Desideri, P M Fioretti, L Cortigiani et al (2003) Cost of strategies after myocardial infarction (COSTAMI): a multicentre, international, randomized trial for cost-effective discharge after uncomplicated myocardial infarction Eur Heart J, 24 (18), 1630-1639 A Kositwattanarerk, C Sritara and P Sritara (2009) Correlation between myocardial perfusion imaging findings and cardiac events J Med Assoc Thai, 92 (11), 1470-1475 R C Hendel, D S Berman, M F Di Carli et al (2009) ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/ SCMR/SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine J Am Coll Cardiol, 53 (23), 2201-2229 J A Spertus, E Peterson, J S Rumsfeld et al (2006) The Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER) evaluating the impact of myocardial infarction on patient outcomes Am Heart J, 151 (3), 589-597 Vũ Thị Phương Lan (2012) Nghiên cứu đặc điểm giá trị tiên lượng cảu xạ hình tưới máu tim bệnh nhân sau nhồi máu tim, Luận án tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu y dược học lâm sàng 108, Port Steven C (1999) Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures Journal of Nuclear Cardiology, (2), Pete Shackett (2004) Nuclear medicine technology: Procedures and quick reference Lippincott William & Wilkin, Philadelphia, USA, B Hesse, K Tagil, A Cuocolo et al (2005) EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology Eur J Nucl Med Mol Imaging, 32 (7), 855-897 Machac J (2005) Cardiac positron emission tomography imaging Semin Nucl Med, 35, 17-26 10 B J Pichler, H F Wehrl and M S Judenhofer (2008) Latest advances in molecular imaging instrumentation J Nucl Med, 49 Suppl 2, 5s-23s 11 L Wang, M J Lu, L Feng et al (2018) Relationship of myocardial hibernation, scar, and angiographic collateral flow in ischemic cardiomyopathy with coronary chronic total occlusion J Nucl Cardiol, 12 W Dong, J Li, H Mi et al (2018) Relationship between collateral circulation and myocardial viability of (18)F-FDG PET/CT subtended by chronic total occluded coronary arteries Ann Nucl Med, 32 (3), 197-205 112 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/2021 ... thống kê (Bảng 2) Mối liên quan đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT với chức tâm thu thất trái Ở nhóm bệnh nhân sẹo tim phân số tống máu pha gắng sức (30,9±6,6) và phân số tông máu pha nghỉ (29,9±8,0)... điểm tổn thương chụp ĐMV khơng phản ánh tình trạng sống cịn tim đánh giá PET/CT Mức độ rối loạn chức thất trái siêu âm tim khơng có mối liên quan với sống cịn tim đánh giá kết hình ảnh chụp PET/CT. .. so với nhóm sẹo tim (29,9±8,0) nhóm tổn thương hỗn hợp (34,4±6,9) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 107 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối liên quan đặc điểm tổn thương hình ảnh 18F-FDG PET với kết