MỐI LIÊN QUAN GIỮA một số đặc điểm BỆNH VIÊM đa cơ và VIÊM DA cơ với độ dày lớp nội TRUNG mạc ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU âm

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ LÊ THỊ HUYỀN TRANG MèI LI£N QUAN GIữA MộT Số ĐặC ĐIểM BệNH VIÊM ĐA CƠ Và VIÊM DA CƠ VớI Độ DàY LớP NộI TRUNG MạC ĐộNG MạCH CảNH TRÊN SIÊU ÂM LUN VN THC S Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ LÊ TH HUYN TRANG MốI LIÊN QUAN GIữA MộT Số ĐặC ĐIểM BệNH VIÊM ĐA CƠ Và VIÊM DA CƠ VớI Độ DàY LớP NộI TRUNG MạC ĐộNG MạCH CảNH TRÊN SI£U ¢M Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Phương Thủy Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp - trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp cán nhân viên Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng cảm ơn đến TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THỦY, người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn cho tơi kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ vượt qua trở ngại để tơi hồn thành tốt luận văn Cuối xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, bạn bè người thân động viên, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt trình học tập viết luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019 Lê Thị Huyền Trang LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu kết thu luận văn trung thực, chưa công bố tài liệu khác Tôi xin chịu trách nhiệm tính xác thơng tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019 Tác giả Lê Thị Huyền Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CRP Protein phản ứng C HDL Lipoprotein nồng độ phân tử cao LDL Lipoprotein lượng phân tử thấp LPL Lipoprotein lipase NTM Nội tâm mạc TG Triglycerid CK Creatin kinase HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương MYOACT Myositis disease activity asessement visual analogue scales MITAX Myositis intention to treat activity index VAS visual analogue scale MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đa viêm da xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương tình trạng viêm mạn tính bó (viêm đa cơ) có tổn thương da kèm theo (viêm da cơ) [1], [2] Trên lâm sàng, bệnh nhân thường có triệu chứng yếu vùng gốc chi đối xứng hai bên Ngoài tổn thương cơ, bệnh nhân có triệu chứng khớp, phổi, tim mạch tiêu hóa Ở người già, viêm đa viêm da kết hợp với ung thư Tỷ lệ mắc bệnh 2-10 người/1 triệu người/ năm [3] Tỷ lệ nữ/nam 2,5/1 Mọi lứa tuổi mắc bệnh, nhiên bệnh thường gặp lứa tuổi 40-45 tuổi [4] Trong viêm đa viêm da cơ, bệnh lý tim mạch nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân xảy tất giai đoạn bệnh, bệnh thuyên giảm [5] Tỷ lệ bệnh nhân viêm đa viêm da có tổn thương tim mạch giao động khoảng từ 9-72% tùy theo kết nghiên cứu Các nghiên cứu giới cho thấy mối liên quan bệnh tự miễn với tình trạng xơ vữa mạch, cytokin gây viêm đóng vai trò quan trọng làm tăng nguy gây xơ vữa mạch bệnh nhân [6], [7], [8], [9], [10], [11] Nồng độ cytokin tiền viêm, TNF-, IL-6, IL-17 IFN loại I, thường tăng cao bệnh lý khớp viêm mạn tính, khuếch đại thêm rối loạn chức nội mô thành mạch, kích hoạt đại thực bào tạo thành huyết khối [12] Ở bệnh nhân viêm đa viêm da cơ, yếu tố nguy truyền thống tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lối sống khơng vận động tình trạng viêm mạn tính làm tăng nguy gây xơ vữa mạch máu [13] Nghiên cứu Tisseverasinghe cộng cho thấy tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu nhồi máu tim, đột quỵ não bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ; 71 KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh qua siêu âm mạch 48 bệnh nhân viêm tự miễn có độ tuổi trung bình 50,1 ± 15,5, tỷ lệ nữ/ nam =3,8/1, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm đa viêm da - Thời gian mắc bệnh trung bình là 24,5 ± 21,4 tháng - Các bệnh nhân chủ yếu có tổn thương mức độ trung bình (chiếm tỷ lệ 64,6%) chủ yếu yếu vùng gốc chi đối xứng bên (chiếm tỷ lệ 75%) - Tổn thương phủ tạng hay gặp viêm phổi kẽ chiếm tỷ lệ 54,2% - Rối loạn lipid máu gặp 66,7% bệnh nhân Liên quan độ dày nội trung mạc động mạch cảnh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da - Độ dày lớp NTM siêu âm nhóm bệnh nhân viêm tự miễn cao so với nhóm chứng (0,57 ± 0,13 0,46± 0,07 với p< 0,05) Tỷ lệ xơ vữa mạch nhóm bệnh nhân viêm tự miễn 8,3% - Có mối tương quan thuận độ dày NTM động mạch cảnh chung với tuổi, thời gian bị bệnh viêm tự miễn, huyết áp, nồng độ Cholesterol LDL huyết tương ứng với (r= 0,556, p< 0,01), (r= 0,317, p< 0,05), (r=0,469, p< 0,05), (r= 0,296, p< 0,05), ( r= 0,295, p< 0,05) (r=0,353, p< 0,05) - Khơng tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung với mức độ viêm cơ, số MMT8, mức độ hoạt động mức độ tổn thương mạn tính bệnh, nồng độ CRP, nồng độ HDL, Triglycerid 72 KIẾN NGHỊ Bệnh nhân viêm đa viêm da có gia tăng nguy xơ vữa mạch Siêu âm Doppler động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập, chi phí thấp hiệu áp dụng để đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch Vì nên định siêu âm Doppler động mạch cảnh bệnh nhân viêm tự miễn để điều trị kịp thời, hạn chế biến chứng tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2002), Bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ, Bệnh thấp khớp, NXB Y học Nguyễn Ngọc Lan (2010), Viêm đa viêm da cơ, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Đặng Quốc Hưng (2009), Nghiên cứu tổn thương phổi bệnh nhân viêm da cơ, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội Castro C and Gourley M (2012) Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management Ther Adv Musculoskelet Dis, 4(2), 111–120 Gonzalez-Lopez L., Gamez-Nava J.I., Sanchez L et al (1996) Cardiac manifestations in dermato-polymyositis Clin Exp Rheumatol, 14(4), 373–379 Frostegård J (2002) Autoimmunity, oxidized LDL and cardiovascular disease Autoimmun Rev, 1(4), 233–237 Kao A.H., Wasko M.C.M., Krishnaswami S et al (2008) C-reactive Protein and Coronary Artery Calcium in Asymptomatic Women with Systemic Lupus Erythematosus or Rheumatoid Arthritis Am J Cardiol, 102(6), 755–760 Asanuma Y., Oeser A., Shintani A.K et al (2003) Premature coronaryartery atherosclerosis in systemic lupus erythematosus N Engl J Med, 349(25), 2407–2415 Libby P (2008) Role of Inflammation in Atherosclerosis Associated with Rheumatoid Arthritis Am J Med, 121(10), S21–S31 10 Eimer M.J., Brickman W.J., Seshadri R et al (2011) Clinical Status and Cardiovascular Risk Profile of Adults with a History of Juvenile Dermatomyositis J Pediatr, 159(5), 795–801 11 Hahn B.H., Grossman J., Chen W et al (2007) The pathogenesis of atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases: roles of inflammation and dyslipidemia J Autoimmun, 28(2–3), 69–75 12 Hong J., Maron D.J., Shirai T et al (2015) Accelerated atherosclerosis in patients with chronic inflammatory rheumatologic conditions Int J Clin Rheumatol, 10(5), 365–381 13 Diederichsen L.P., Diederichsen A.C.P., Simonsen J.A et al (2015) Traditional cardiovascular risk factors and coronary artery calcification in adults with polymyositis and dermatomyositis: a Danish multicenter study Arthritis Care Res, 67(6), 848–854 14 Tisseverasinghe A., Bernatsky S., and Pineau C.A (2009) Arterial events in persons with dermatomyositis and polymyositis J Rheumatol, 36(9), 1943–1946 15 Linos E., Fiorentino D., Lingala B et al (2013) Atherosclerotic cardiovascular disease and dermatomyositis: an analysis of the Nationwide Inpatient Sample survey Arthritis Res Ther, 15(1), R7 16 Lorenz M W., Markus H S., Bots M L et al (2007) Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis Circulation, 115 (4), 459-467 17 Greenland P., Alpert J S., Beller G A et al (2010) 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 56 (25), e50-103 18 Nambi V., Chambless L., He M et al (2012) Common carotid artery intima-media thickness is as good as carotid intima-media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Eur Heart J, 33 (2), 183-190 19 Simon A., Megnien J L and Chironi G (2010) The value of carotid intima-media thickness for predicting cardiovascular risk Arterioscler Thromb Vasc Biol, 30 (2), 182-185 20 Nguyễn Thị Phương Thủy (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số thay đổi miễn dịch bệnh viêm đa viêm da cơ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 21 Bohan A, Peter JB, Polymyositis and dematomyositis (second of two parts) N Engl J Med, 1975.292(8) : p.403-7, 22 Targoff I.N (2002) Laboratory testing in the diagnosis and management of idiopathic inflammatory myopathies Rheum Dis Clin North Am, 28(4), 859–890, viii 23 Santmyire-Rosenberger B and Dugan E.M (2003) Skin involvement in dermatomyositis Curr Opin Rheumatol, 15(6), 714 24 Deveza L.M.A., Miossi R., Souza F.H.C de et al (2016) Electrocardiographic changes in dermatomyositis and polymyositis Rev Bras Reumatol, 56(2), 95–100 25 Santo A.H., Souza J.M.P., Pinheiro C.E et al (2010) Trends in dermatomyositis- and polymyositis-related mortality in the state of São Paulo, Brazil, 1985-2007: multiple cause-of-death analysis BMC Public Health, 10, 597 26 Qiang J.K., Kim W.B., Baibergenova A et al (2017) Risk of Malignancy in Dermatomyositis and Polymyositis J Cutan Med Surg, 21(2), 131–136 27 M Bronner I., F G van der Meulen M., de Visser M et al (2006) Longterm outcome in polymyositis and dermatomyositis Ann Rheum Dis, 65, 1456–61 28 Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Trường đại học Y Hà Nội 29 Trịnh Bình, Phạm Phan Địch, Đỗ Kính (2004), Mô học, Nhà xuất Y học, Trường đại học Y Hà Nội 30 ICD-10-CM Code I70 - Atherosclerosis , accessed: 31/05/2018 31 Nguyễn Vượng (1998), Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 32 Fig (1) Typical ultrasound image of an extracranial carotid artery ResearchGate, , accessed: 06/08/2019 33 Phạm Minh Thông (2010), Nguyên lý siêu âm doppler mạch, Nhà xuất y học, Hà Nội 34 A Dalbeni, A Giollo, A Tagetti et al (2017) Traditional cardiovascular risk factors or inflammation: Which factors accelerate atherosclerosis in arthritis patients? Int J Cardiol, 236, 488-492 35 Wang Julie C and Bennett Martin (2012) Aging and Atherosclerosis Circ Res, 111(2), 245–259 36 Limaye V.S., Lester S., Blumbergs P et al (2010) Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of hypertension and diabetes mellitus Int J Rheum Dis, 13(2), 132–137 37 Vincze M., Dér H., Kerekes G et al (2014) Decreased flow-mediated dilatation with increased arterial stiffness and thickness as early signs of atherosclerosis in polymyositis and dermatomyositis patients Clin Rheumatol, 33(11), 1635–1641 38 de Luca C and Olefsky J.M (2008) Inflammation and insulin resistance FEBS Lett, 582(1), 97–105 39 Pradhan A.D., Manson J.E., Rifai N et al (2001) C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type diabetes mellitus JAMA, 286(3), 327–334 40 Coyle K., Rother K.I., Weise M et al (2009) Metabolic Abnormalities and Cardiovascular Risk Factors in Children with Myositis J Pediatr, 155(6), 882–887 41 Moraes M.T de, Souza F.H.C de, Barros T.B.M de et al (2013) Analysis of Metabolic Syndrome in Adult Dermatomyositis With a Focus on Cardiovascular Disease Arthritis Care Res, 65(5), 793–799 42 Wang H., Tang J., Chen X et al (2013) Lipid profiles in untreated patients with dermatomyositis J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV, 27(2), 175–179 43 Wang H., Cai Y., Cai L et al (2014) Altered lipid levels in untreated patients with early polymyositis PloS One, 9(2), e89827 44 Chait A., Han C.Y., Oram J.F et al (2005) Thematic review series: The Immune System and Atherogenesis Lipoprotein-associated inflammatory proteins: markers or mediators of cardiovascular disease? J Lipid Res, 46(3), 389–403 45 Parildar H., Gulmez O., Cigerli O., et al (2013) Carotid Artery Intima Media Thickness and HsCRP; Predictors for Atherosclerosis in Prediabetic Patients? Pak J Med Sci 29(2), pp p.495-9 46 Steffel J and Luscher T F (2009) “Predicting the development of atherosclerosis”, Circulation 119(7), pp 919-21 47 Daigo K., Inforzato A., Barajon I., et al (2016) Pentraxins in the activation and regulation of innate immunity Immunol Rev 274(1), pp 202-217 48 De la Torre R., Pena E., Vilahur G., et al (2013) Monomerization of Creactive protein requires glycoprotein IIb-IIIa activation: pentraxins and platelet deposition J Thromb Haemost 11(11), pp 2048-58, 49 Boncler M., Rywaniak J., Szymanski J., et al (2011) Modified Creactive protein interacts with platelet glycoprotein Ibalpha Pharmacol Rep 63(2), 464-75 50 Chang M K., Binder C J., Torzewski M., et al (2002) C-reactive protein binds to both oxidized LDL and apoptotic cells through recognition of a common ligand: Phosphorylcholine of oxidized phospholipids Proc Natl Acad Sci U S A, 99(20), 13043-8 51 Ramos A M., Pellanda L C., Gus I., et al (2009) Inflammatory markers of cardiovascular disease in the elderly Arq Bras Cardiol, 92(3), 221-8, 227-34 52 Verma S., Wang C H., Li S H., et al (2002) A self-fulfilling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis Circulation, 106(8), 913-9 53 Guan H., Wang P., Hui R., et al (2009) Adeno-associated virusmediated human C-reactive protein gene delivery causes endothelial dysfunction and hypertension in rats Clin Chem, 55(2), 274-84 54 Devaraj S., Xu D Y Jialal I (2003) C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression and activity in human aortic endothelial cells: implications for the metabolic syndrome and atherothrombosis Circulation, 107(3), 398-404 55 Singh U., Devaraj S and Jialal I (2005) C-reactive protein decreases tissue plasminogen activator activity in human aortic endothelial cells: evidence that C-reactive protein is a procoagulant Arterioscler Thromb Vasc Biol, 25(10), 2216-21 56 Natali A., L’Abbate A., and Ferrannini E (2003) Erythrocyte sedimentation rate, coronary atherosclerosis, and cardiac mortality Eur Heart J, 24(7), 639–648 57 Singh A.S., Atam V., Yathish B.E et al (2014) Role of erythrocyte sedimentation rate in ischemic stroke as an inflammatory marker of carotid atherosclerosis J Neurosci Rural Pract, 5(1), 40–45 58 Metsios GS, Stavropoulos-Kalinoglou A, Panoulas VF, et al (2009) Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 16:188–94 59 Volkmann ER, Grossman JM, Sahakian LJ et al (2010) Low physical activity is associated with proinflammatory high-density lipoprotein and increased subclinical atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus Arthritis Care Res (Hoboken), 62:258–65 60 Weng M.-Y., Lai E.C.-C., and Kao Yang Y.-H (2019) Increased risk of coronary heart disease among patients with idiopathic inflammatory myositis: a nationwide population study in Taiwan Rheumatol Oxf Engl 61 Soltész P., Dér H., Kerekes G et al (2009) A comparative study of arterial stiffness, flow-mediated vasodilation of the brachial artery, and the thickness of the carotid artery intima-media in patients with systemic autoimmune diseases Clin Rheumatol, 28(6), 655–662 62 Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report (2002) Circulation, 106 (25), 3143-3421 63 Marc L Miller, Paul F (2013), Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and polymyositis 64 Takada K, Kishi J, and Miyasaka N (2007) Step-up versus primary intensive approach to the treatment of interstitial pneumonia associated with dermatomyositis/polymyositis: a retrospective study Mod Rheumatol, 17(2), 123-30 65 Nguyễn Thị Thoa (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi kẽ viêm đa tự miễn, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội 66 Fathi M, Vikgren J, Boijsen M et al (2008) Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology Arthritis Rheum, 59(5), 677-85 67 Kang E (2005) Interstitial lung disease in patients with polymyositis, dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis Vol 44, 1282-6 68 Limaye V, Lumberg P, Scott G et al (2007), The clinical features of dermatomyositis in a South Australian population APLAR Journal of Rheumatology 10(2), 86-93 69 Marie I, Hachulla E, Cherin P (2002), Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis.Arthritis Rheum 47(6), 614-22 70 Harrison D.G., Guzik T.J., Lob H et al (2011) Inflammation, Immunity and Hypertension Hypertension, 57(2), 132–140 71 Steiner G and Urowitz M.B (2009) Lipid profiles in patients with rheumatoid arthritis: mechanisms and the impact of treatment Semin Arthritis Rheum, 38(5), 372–381 72 Lodde B.M., Sankar V., Kok M.R et al (2006) Serum lipid levels in Sjögren’s syndrome Rheumatol Oxf Engl, 45(4), 481–484 73 de Carvalho J.F., Bonfá E., and Borba E.F (2008) Systemic lupus erythematosus and “lupus dyslipoproteinemia” Autoimmun Rev, 7(3), 246–250 74 Khovidhunkit W., Kim M.-S., Memon R.A et al (2004) Effects of infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism: mechanisms and consequences to the host J Lipid Res, 45(7), 1169–1196 75 Phạm Chí Hiển (2011), Nghiên cứu bề dày nội trung mạc động mạch cảnh phương pháp siêu âm bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội 76 Howard G., Burke G L., Szklo M., et al (1994) Active and passive smoking are associated with increased carotid wall thickness The Atherosclerosis Risk in Communities Study Arch Intern Med, 154(11), 1277-82 77 Ren L., Shi M., Wu Y et al (2018) Correlation between hypertension and common carotid artery intima-media thickness in rural China: a population-based study J Hum Hypertens, 32(8), 548–554 78 Hou Q., Li S., Gao Y et al (2018) Relations of lipid parameters, other variables with carotid intima-media thickness and plaque in the general Chinese adults: an observational study Lipids Health Dis, 17(1), 107 79 Gancheva R N., Kundurdjiev A I., Ivanova M G et al (2015) Ultrasonographic measurement of carotid artery resistive index and diastolic function of the heart in gout patients Rheumatol Int, 35 (8), 1369-1375 80 Choy E and Sattar N (2009) Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis: a challenge to conventional cardiovascular risk actions Ann Rheum Dis, 68(4), 460–469 81 Davidson M H and Toth P P (2007) High-density lipoprotein metabolism: potential therapeutic targets Am J Cardiol, 100(11 a), 32-40 82 Gordon D J and Rifkind B M (1989) High-density lipoprotein the clinical implications of recent studies N Engl J Med, 321(19), 1311-6 83 Sprecher D L., Watkins T R., Behar S., et al (2003) Importance of high-density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels in coronary heart disease Am J Cardiol, 91(5), 575-80 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐ: I Hành - Họ tên bệnh nhân ….Tuổỉ:………………… Giới: Nam Nữ Số HSBA: Nhóm 1: Bệnh nhân viêm đa Nhóm 2: Bệnh nhân viêm da Địa chỉ:…………………………………………………………………… SĐT:……………………… Ngày vào viện:……………………….Ngày viện:……………………… Chẩn đoán:………………………………………………………………… II Nội dung 1.Tiền sử 1.1 Tiền sử thân Tăng huyết áp Rối loạn mỡ máu : Khơng Có Đái tháo đường : Khơng Có Hút thuốc lá, thuốc lào: : Khơng Có Bệnh ác tính kèm theo Bệnh khác: 1.2 Tiền sử gia đình Mắc bệnh mạch vành sớm (Bố