Bài giảng Hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở cung cấp đến các bạn những nội dung kiến thức về quy trình hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở; phòng ngừa, xử trí biến chứng sau mổ.
10/03/2018 MỤC TIÊU HỒI SỨC BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM HỞ Thành thạo quy trình hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở Phịng ngừa, xử trí biến chứng sau mổ KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 2017 KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM Phẫu thuật tim có hai hình thức: Phẫu thuật tim kín: khơng can thiệp lên tim Phẫu thuật tim hở: cần mổ tim thao tác sửa chữa tim Trong phẫu thuật tim hở phải cần có tim phổi nhân tạo KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Khi phẫu thuật tim hở: Xương ức có thể mở xẻ dọc từ đầu xương đòn xuống mũi kiếm xương ức Có thể khơng mở vơ xương ức mà mở bên ngực đường liên sườn KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 LÂM SÀNG NGUYÊN NHÂN Thường bệnh tim bẩm sinh: Thơng liên thất Thơng liên nhĩ Cịn ống động mạch Tứ chứng Fallot… Mắc phải: Bệnh lý van tim hậu thấp Chấn thương (rất hiếm) có thể tổn thương van tim cần phẫu thuật chỉnh sửa KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Các dạng bệnh thường gặp phẫu thuật tim hở: Thông liên thất (VSD) : Là tật tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 25 – 40 % Thông liên nhĩ (ASD): Chiếm khoảng 7% bệnh tim bẩm sinh Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh khơng khó khăn điều trị có kết tốt Thất phải hai đường (VDDI) : Chiếm khoảng 0.5% bệnh tim bẩm sinh Không lổ van động mạch phổi với vách liên thất hở (APSO) Thường xem thể lâm sàng nặng tứ chứng Fallot KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC LÂM SÀNG Chỉ định, Chống định, Thời điểm phẫu thuật, Mục đích phẫu thuật KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Khác cho loại tật tim tổn thương tim CẬN LÂM SÀNG Các XN thường thực sau mổ: Khí máu động mạch Ion đồ máu (bắt buộc phải có đủ natri, kali, calci, magiê) Đường huyết Huyết đồ, chức đông máu Lactate máu Chức gan, thận Men tim, men gan Xquang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ • Thở máy • Cài đặt máy tạo nhịp (nếu có) • Truyền dịch: Dextrose 5%, Dextrose 10% điện giải • Thuốc: Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều trị Thuốc giảm đau, hạ sốt Thuốc vận mạch Thuốc khác: kháng đông, chống loạn nhịp KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC QUY TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Máy thở: Giường: Test máy Gối cát Lắp ráp hệ thống dây Trải vải láng Dây cố định BN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Dụng cụ hút đàm: Monitor (Đủ thông số) Băng keo dán Dụng cụ hút đàm KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Hệ thống dẫn lưu kín: Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Chuẩn bị kềm vuốt ODL Đổ nước cất Chỉnh áp lực -15 đến -20cmH2O KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Máy dụng cụ theo dõi: Túi tạo áp lực Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Xe tiêm truyền + XN: Bơm tiêm điện Máy truyền dịch Ống nghe Giá đỡ cảm biến KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Dụng cụ khác: KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ 2.1 Báo chuyển bệnh Phịng mổ: • Phịng mổ báo 30 phút trước chuyển BN đến phòng Hồi sức KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Nhận bệnh từ phịng mổ • KTV gây mê báo thơng số thở máy, thuốc sử dụng, ODL, catheter động mạch quay hay bẹn, bên trái hay phải • BS ĐD chuyển bệnh giúp thở qua bóng • ODL kẹp di chuyển • Các đường truyền dịch thuốc trì liên tục chuyển KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ 2.2 Nhận bệnh: Nhiệm vụ Bác sĩ: Kiểm tra máy thở, cài thông số báo động Kiểm tra máy tạo nhịp Khám, đánh giá cho y lệnh KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ • Các điện cực PTV đặt vào tim lúc mổ, chi phải để ngồi vết mổ để gắn máy tạo nhịp (khi cần.) KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ Nhiệm vụ Điều dưỡng (ĐD): ĐD phụ (bên phải BN): Gắn điện cực máy monitor, cài báo động Gắn dây hút ODL Cố định tay phải BN Đo thân nhiệt BN Cố định sonde dày, sonde tiểu Vuốt ODL, dán băng keo đánh dấu mức dịch bình dẫn lưu Đắp ấm BN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Nhận bệnh từ phòng mổ ĐD phụ (bên trái BN): Gắn hệ thống máy thở vào BN Gắn hệ thống HAĐMXL → cân chỉnh Zero Gắn bơm tiêm thuốc, dịch truyền, máu… Cố định tay trái BN Xác định vị trí cố định NKQ KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phịng mổ BN sau nhận bệnh xong KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phịng mổ ĐD chính: Lấy máu XN Đánh giá BN, ghi nhận vào phiếu theo dõi: • Dấu hiệu sinh tồn • Màu sắc da, niêm • Số lượng, màu sắc, tính chất, tình trạng ODL • Tình trạng vết mổ • Các thơng số thở máy, mức cố định NKQ Thực y lệnh Dán phiếu từ Phòng mổ chuyển vào HSBA Báo chụp Xquang giường, đo ECG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phịng mổ 2.3 Đáng giá nhanh tình trạng BN: theo ABC Đường thở (Airway): Lồng ngực nhô nghe phế âm bên bóp bóng Nghe âm thở bất thường: khí, ran rít KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Nhận bệnh từ phịng mổ Tình trạng thở (Breathing): Gắn hệ thống dây máy thở vào BN theo thông số báo trước êkíp gây mê Kiểm tra sơ giá trị thơng số có đạt u cầu khơng Kiểm tra BN có hồng khơng xem giá trị SpO2 KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ 2.4 Giao nhận bệnh: Giữa ê kíp PT (BS gây mê + PTV) với ê kíp HST Những thơng tin cần bàn giao: Loại bệnh PT, phương pháp PT Thông tin mổ, Thời gian chạy CEC, thời gian kẹp ĐMC Tim đập lại tự nhiên hay sốc điện dùng thuốc Lidocain, Các thuốc vận mạch sử dụng, liều truyền, KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phịng mổ Tình trạng tuần hoàn (Circulation): Nhịp tim Huyết áp Những xáo trộn DHST giai đoạn có bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm điều chỉnh, bác sĩ Khoa HST hỗ trợ, bàn giao bệnh xong KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phịng mổ Có rối loạn nhịp khơng, có sử dụng máy tạo nhịp (pacemaker) không Sản phẩm máu lượng máu truyền mổ Những bất thường khác mổ có, Tình trạng BN sau mổ Các catheter, áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, động mạch phổi Các kết xét nghiệm cuối (bắt buộc phải có): khí máu, ion đồ, Hct, ACT KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Thân nhiệt: Giữ ấm mền máy tạo ẩm ấm thân nhiệt BN đạt 37˚C KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Hỗ trợ hơ hấp: BN thở máy: thời gian thở tùy thuộc vào tình trạng BN Theo dõi CSBN thở máy (xem quy trình CSBN thở máy) Cai máy BN tỉnh táo, hết sử dụng thuốc giãn cơ, huyết động ổn định, khơng chảy máu, khí máu tốt KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Chảy máu trung thất: Chủ yếu chảy máu qua ODL ODL theo dõi suốt thời gian nằm Hồi sức Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cmH2O Vuốt ODL/15 phút 1-2 đầu, sau 1giờ/ lần Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên xoay trở tư để máu bên ứ DL tốt T/d hoạt động hệ thống DL, phát sớm dấu hiệu chẹn tim ODL bị tắc đột ngột (gồm: CVP tăng, tiểu < 1ml/kg/giờ, mạch nhanh, HA tụt.) • Huyết động học: ECG: t/d liên tục monitor, cài báo động phù hợp cho BN Huyết áp xâm lấn: t/d liên tục qua catheter ĐM Máy tạo nhịp: t/d hoạt động máy, ghi nhận tần số hình Áp lực nhĩ phải đo qua catheter đặt OD (nhĩ phải) T/d lượng nước tiểu /giờ (vì nước tiểu thông số phản ánh cung lượng tim.) Thẩm phân phúc mạc có định KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Thực y lệnh cận lâm sàng: XN khí máu: 15 phút sau thở máy 15 phút sau lần đổi thông số máy thở Mỗi (làm XN Dextrostix lúc với khí máu) Ion đồ, CNĐM, men tim XN khác ECG: lúc nhận bệnh sau 24 Xquang: lúc nhận bệnh, sau 24 sau rút ODL KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phòng Hồi sức Dinh dưỡng: theo y lệnh, thường: Cho BN uống nước sau cai máy thở giờ, hay ruột hoạt động Cho BN ăn loãng sau cai máy thở Vận động : Cho BN vận động sớm huyết động học ổn, không chảy máu Sau cai máy thở: cho BN ngồi giường, co duỗi ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Thực y lệnh: Nước điện giải Thuốc : Vận mạch, giảm đau, an thần… Kháng sinh Kháng đông KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức • Theo dõi chăm sóc ĐD: T/d dấu sinh hiệu, HAĐMXL, CVP, SpO2 liên tục monitor T/d thông số máy thở, tình trạng đáp ứng máy thở BN T/d dịch ODL, nước tiểu T/d dịch dày báo BS có xuất huyết T/d sát đường dịch truyền, truyền thuốc… KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10 10/03/2018 Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức Chăm sóc BN thở máy Xoa bóp, xoay trở tư /4h VS miệng, VS thân thể, thay drap/ ngày Thay băng vết mổ băng bị ướt CS để hở xương ức (nếu có) KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Theo dõi chăm sóc phịng Hồi sức Tính bilan xuất nhập , 12 theo y lệnh BS: Diện tích thể (SC) = 4p + 7/ p + 90 ( với p cân BN tính kg) Ví dụ: Một BN 10 kg SC = 40 + / 10 + 90 = 0.47 m2 Nước qua da = (SC x 500) / 24 ) x số tính bilan (Thường độ sốt cộng thêm 5%.) Ví dụ: Từ VD trên, lượng nước qua da BN (0.47 x 500) / 24 = 9.7 Tính bilan : 9.7 x = 58 ml KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Tiêu chuẩn chuyển khoa Tiêu chuẩn chuyển khoa • Hệ Tim mạch: Huyết động ổn định sau 24 PT với thuốc vận mạch không thuốc vận mạch, Khơng có rối loạn nhịp nguy hiểm, Không để hở xương ức Nếu BN có nhịp chậm, dây điện cực tạm thời phải dẫn tốt • Hệ Hơ hấp: BN tự thở tốt hay hô hấp ổn định với NCPAP, ECPAP, thở máy, Không TKMP, không TDMP lượng nhiều KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 11 10/03/2018 BIẾN CHỨNG DẤU HIỆU - - - - HA giảm tăng Loạn nhịp tim Co cơ, co giật Tím Tiểu BIẾN CHỨNG NGUYÊN NHÂN Hội chứng giảm cung lượng tim - - BIẾN CHỨNG XỬ TRÍ Hạ calci máu Do thiếu thể tích tuần hồn, suy chức bơm tim, chèn ép tim cấp Rối loạn nhịp dẫn truyền, trục trặc máy tạo nhịp Cơn tăng áp động mạch phổi Vấn đề thở máy hô hấp Các tổn thương giải phẫu cịn sót lại khơng chẩn đốn PHÒNG NGỪA Báo BS Thực y lệnh thuốc: calci, dịch truyền… Theo dõi, ghi nhận tình trạng BN Theo dõi sát BN sau mổ, đặc biệt lượng nước tiểu/giờ (ít 24 đầu) để phát sớm dấu hiệu bất thường KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC DẤU HIỆU BIẾN CHỨNG NGUYÊN NHÂN - - - BIẾN CHỨNG Sốt Suy chức Nước thận tiểu ít, vơ niệu hay nước tiểu đục Tiểu màu sá xị, tiểu máu HA cao (thấp) KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ Do giảm cung lượng tim Tán huyết Do tuần hoàn thể làm tổn thương ống thận KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC PHỊNG NGỪA Nhịp tim Rối loạn - Do bảo vệ - Báo BS - Theo dõi BN nhịp tim không tốt - Đo ECG sát nhịp không - Do phẫu thuật - Theo dõi tim ổn định làm tổn thương hoạt monitor hệ dẫn truyền động - Báo bác monitor - Do suy tim máy tạo sĩ sớm - Rối loạn điện nhịp tình trạng giải , kiềm toan, không ổn rối loạn thân về nhịp nhiệt tim, SpO2 BIẾN CHỨNG DẤU HIỆU XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHỊNG NGỪA Báo BS Thực y lệnh thuốc cải thiện cung lương tim Theo dõi sát lượng, màu sắc tính chất nước tiểu ( > - 2ml/kg/giờ) - TPPM đã có định Theo dõi sát BN Chăm sóc thông tiểu BPSD/ ngày Đảm bảo lượng dịch truyền, theo dõi sát bilan xuất nhập DẤU HIỆU BIẾN CHỨNG ODL ≥ Chảy máu 3ml/kg/h sau mổ NGUYÊN NHÂN Chảy máu XỬ TRÍ PHỊNG NGỪA - Báo BS - Nội khoa: - Kiểm tra tiểu điều cầu, đông chỉnh máu toàn sớm - Chỉnh rối rối loạn loạn - Ngoại - Nếu tiếp khoa: tục chảy máu cầm máu → Hội chẩn kỹ trước ngoại chuyển Hồi sức KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 12 10/03/2018 BIẾN CHỨNG DẤU HIỆU - - BIẾN CHỨNG Kích Cơn tăng thích, áp phổi Tím tái Giảm , tụt HA, lạnh chi Tăng CVP Tăng áp lực động mạch phổi (nếu có đặt PA line) NGUYÊN NHÂN - - XỬ TRÍ Do shunt lớn trước mổ, có tăng áp phổi nặng trước mổ Do stress, đau, kích thích… - KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN PHỊNG NGỪA Báo BS FiO2 tăng 100%, bóp bóng tay nhẹ nhàng Hút đàm có đàm (Lưu ý hút đàm làm kích thích tăng thêm tăng áp động mạch phổi Do phải cho thuốc an thần thật tốt trước hút đàm hút đàm nhẹ nhàng) Cho ngủ sâu, an thần giảm đau thật tốt - - Báo BS sớm BN không ổn định SpO2, huyết động học, thân nhiệt Tránh kích thích Đảm bảo thuốc an thần giảm đau đủ KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Phải tuân thủ tốt quy định kiểm soát nhiễm khuẩn ngoại khoa, như: Rửa tay thường quy, rửa tay thủ thuật thời điểm Thay đồng phục quy định riêng trước vào khoa Nón đội phải che phủ kín tóc Khơng ăn uống phòng bệnh Hạn chế tối đa sử dụng thiết bị thu phát sóng thời gian làm việc KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Hình ảnh BN sau mổ tim hở Xin cám ơn BN có khép xương ức KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BN để hở xương ức KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 13 ... KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC QUY TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SĨC HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Máy thở:... Lactate máu Chức gan, thận Men tim, men gan Xquang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC 10/03/2018 XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ • Thở máy • Cài đặt máy tạo nhịp (nếu... KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ Dụng cụ khác: KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Nhận bệnh từ phòng mổ 2.1 Báo chuyển bệnh