Mức độ di căn hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập trong ung thư vú xâm lấn, phụ thuộc vào kích thước của khối u. Tuy nhiên, bản chất yếu tố sinh học của mỗi loại ung thư cũng có thể ảnh hưởng đến sự di căn hạch. Vì vậy, đánh giá mối liên quan giữa phân nhóm UTV với dự báo khả năng tình trạng di căn, mức độ di căn, góp phần làm sáng tỏ bản chất bệnh cũng như ý nghĩa khi ứng dụng cách phân loại mới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu: 1) Nhận xét đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm sinh học ung thư vú dựa trên thụ thể nội tiết và yếu tố phát triển biểu mô. 2) Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố sinh học với mức độ di căn hạch nách cùng bên.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) loại ung thư thường gặp nữ giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư [7, 34] Trong vài thập kỉ qua, có tiến đáng kể nhiều khía cạnh bệnh ung thư vú, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân UTV như: việc áp dụng phương pháp sàng lọc phát sớm, hiểu biết sinh học với việc ứng dụng nhiều phương pháp nâng cao hiệu điều trị bệnh [4, 8, 9, 15, 27, 30, 34] Điều trị ung thư vú phối hợp điển hình ung thư bao gồm: phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng phẫu thuật tia xạ với phương pháp điều trị tồn thân hóa chất, nội tiết kháng thể đơn dòng [10, 15, 16, 43] Mặc dù yếu tố kinh điển ghi nhận như: tuổi, kích thước u, tình trạng hạch, giai đoạn bệnh, độ mơ học, loại mơ học giữ vai trị quan trọng việc điều trị bệnh nhân dường khơng cịn đủ sở cho định điều trị ngày phức tạp Chọn lựa phác đồ điều trị cho bệnh nhân UTV ngày phát triển theo hướng thích hợp cho bệnh nhân, địi hỏi phải đánh giá xác đặc tính sinh học tế bào u Người ta thấy yếu tố đặc điểm sinh học khối u như: tình trạng thụ thể nội tiết (ER-estrogen receptor, PRprogesteron receptor), yếu tố phát triển biểu mô HER2 (Human epidermal growth factor recepton-2), Ki67, đột biến gen BRCA1, BRCA2 yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến điều trị nhiều nhà khoa học nghiên cứu [29, 35, 37, 39] Từ sau nghiên cứu “Bức tranh phân tử ung thư vú ” Perou [36], giới có nhiều nghiên cứu đặc điểm phân tử UTV, mở cách phân loại theo phân nhóm UTV dựa vào biểu gen biểu dấu ấn sinh học ER, PR, HER2 tương ứng hóa mơ miễn dịch (HMMD) và/hoặc kỹ thuật xác định khuếch đại gen FISH Hiện nay, UTV chia làm bốn phân nhóm dựa vào hóa mơ miễn dịch sau: nhóm luminal A (thụ thể nội tiết dương tính HER2 âm tính), nhóm luminal B (thụ thể nội tiết dương tính HER2 dương tính), nhóm HER2 (thụ thể nội tiết âm tính HER2 dương tính) nhóm ba âm tính hay cịn gọi nhóm tam âm (thụ thể estrogen, progesteron HER2 âm tính) Phân loại sở cho chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp với phân nhóm bệnh nhân dự báo tiên lượng kế hoạch điều trị [36] Mức độ di hạch nách yếu tố tiên lượng quan trọng độc lập ung thư vú xâm lấn, phụ thuộc vào kích thước khối u Tuy nhiên, chất yếu tố sinh học loại ung thư ảnh hưởng đến di hạch Vì vậy, đánh giá mối liên quan phân nhóm UTV với dự báo khả tình trạng di căn, mức độ di căn, góp phần làm sáng tỏ chất bệnh ý nghĩa ứng dụng cách phân loại mới, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: 1) Nhận xét đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm sinh học ung thư vú dựa thụ thể nội tiết yếu tố phát triển biểu mô 2) Đánh giá mối liên quan yếu tố sinh học với mức độ di hạch nách bên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư vú, yếu tố nguy sàng lọc ung thư vú 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư vú loại ung thư thường gặp nữ giới, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư Theo thống kê ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2008 Cơ quan Nghiên cứu Quốc tế Ung thư (IARC), ung thư vú chiếm khoảng 23% (1,38 triệu) tổng số trường hợp mắc bệnh ung thư 14% (458400) tổng số trường hợp chết ung thư Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ mắc tử vong ung thư vú giới Riêng tại Việt Nam, số trường hợp ung thư vú mắc 5700 có 2423 trường hợp tử vong [32] Ung thư vú có xu hướng tăng lên hầu giới, loại ung thư phổ biến nhóm nước phát triển nhóm nước phát triển, ước tính với khoảng 690000 trường hợp mắc khu vực Tỉ lệ mắc UTV tăng lên theo tuổi, gặp 30 tuổi sau độ tuổi nguy gia tăng cách nhanh chóng [16, 32] 1.1.2 Các yếu tố nguy Mặc dù nay, bệnh ung thư vú chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV như: tuổi, gen, di truyền, nội tiết, môi trường chế độ dinh dưỡng Tuy nhiên, UTV xuất phụ nữ mà khơng có yếu tố nguy Tuổi: nguy mắc UTV tăng lên theo tuổi UTV gặp người 20-30 tuổi, hay gặp phụ nữ 40-49 tuổi [14] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Nhật Tân, bệnh thường gặp nhóm tuổi 27-60 chiếm 68,9%, nhóm 40 tuổi chiếm 13,8% [10] Tiền sử gia đình: người có tiền sử gia đình mẹ, chị-em gái, gái bị ung thư vú nguy bị UTV cao gấp đến lần người bình thường [34] Phụ nữ có mẹ bị UTV trước tuổi 40 có nguy bị UTV tăng gấp lần so với người khơng có tiền sử gia đình [16, 34] Nguy thường liên quan đến đột biến gen BRCA1 BRCA2, xét nghiệm phát đột biến gen Phụ nữ có đột biến gen BRCA1 có nguy phát triển UTV đặc biệt cao đời, may có khoảng số 1000 phụ nữ có đột biến gen [11] Bị ung thư trước đó: phụ nữ bị ung thư bên vú có nguy phát triển ung thư bên vú lại tăng [11] Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy hoạt động tăng sinh hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy UTV việc kích thích tăng sinh tế bào chưa biệt hóa Nồng độ estrogen nội sinh bệnh nhân bị UTV cao so với người không bị UTV Việc sử dụng hormon ngoại sinh thuốc tránh thai làm tăng nguy mắc UTV [34] Tiền sử sản-phụ khoa: tuổi bắt đầu có kinh, tuổi có thai, mãn kinh, tiền sử mang thai yếu tố liên quan chặt chẽ đến UTV Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 có nguy mắc UTV cao gấp lần phụ nữ bắt đầu có kinh sau tuổi 13 Phụ nữ sinh lần sau tuổi 30 có nguy mắc UTV cao gấp 4-5 lần phụ nữ sinh lần đầu trước 20 tuổi [34] Yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hóa làm tăng nguy bị UTV, có mối liên quan liều lượng, tuổi tiếp xúc đặc biệt tuổi niên với bệnh UTV Tỉ lệ bị UTV tăng người sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử Nhật, đỉnh điểm sau 15-20 năm Bệnh nhân nữ bị bệnh Hodgkin, sau chiếu xạ trường chiếu kiểu Malt, đặc biệt tuổi 20 có nguy cao bị UTV [34] Chế độ dinh dưỡng: lứa tuổi mãn kinh, béo phì rượu coi làm tăng nguy UTV Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc, hoa làm giảm nguy UTV [34] 1.1.3 Sàng lọc ung thư vú Có phương pháp sàng lọc sau [5]: Tự khám vú: kỹ thuật tốn vô hại tuyến vú Thực tự khám vú tháng lần khám sau sạch kinh Thường chẩn đoán bệnh u nhỏ, hạch di người không thực hành tự khám vú Do vậy, cần phải phổ biến rộng rãi cách tự khám vú qua phương tiện thông tin đại chúng Khám lâm sàng tuyến vú: phương pháp thông dụng để khám cho tất phụ nữ 40 tuổi năm lần Chụp tuyến vú: chụp vú không chuẩn bị sử dụng rộng rãi việc xác định bệnh cho việc sàng lọc ung thư vú Với phụ nữ 40 tuổi nằm diện “nguy cao”, năm nên chụp vú không chuẩn bị lần Đối với phụ nữ 50 tuổi, việc sàng lọc chụp tuyến vú có hiệu tốt 1.2 Sinh bệnh học ung thư vú 1.2.1 Các yếu tố sinh học ảnh hưởng đến phát triển ung thư vú Các tiến sinh học phân tử năm gần cho phép thấy rõ số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV Thụ thể nội tiết estrogen progesteron: estrogen có tác dụng điều hịa q trình nhân lên biệt hóa tế bào đích thụ thể đặc hiệu Việc phát thụ thể nội tiết estrogen (ER) đánh dấu bước ngoặt nghiên cứu sinh bệnh học UTV cách khác biệt đặc điểm lâm sàng hai nhóm có ER dương tính âm tính Bệnh nhân UTV có ER dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội tiết, tỉ lệ tái phát thấp thời gian sống lâu so với nhóm có ER âm tính Thụ thể nội tiết progesteron (PR) yếu tố tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị nội tiết UTV Những bệnh nhân có PR âm tính đáp ứng với điều trị nội tiết so với nhóm có PR dương tính [19] Yếu tố phát triển biểu mơ HER2: cịn gọi yếu tố tăng trưởng thượng bì EGF (epidermal growth factor), yếu tố tăng trưởng biết đến sớm Stanley Cohen cộng tìm thấy yếu tố lần vào năm 1962, gồm loại thụ thể: HER-1, HER-2, HER-3, HER4, biết đến nhiều HER2 Gen quy định thụ thể nằm nhiễm sắc thể số 17, mã hóa cho thụ thể tyrosin kinase xuyên màng Sự hoạt hóa EGFR cho thấy gia tăng tiến trình tăng trưởng diễn biến u gồm: thúc đẩy tăng sinh, sinh mạch, xâm lấn, di ngăn cản trình chết theo lập trình tế bào Sự biểu EGFR mơ ung thư có liên hệ đến tiến triển bệnh, tiên lượng xấu, đáp ứng điều trị đề kháng lại hóa trị quy ước [34, 37] Có khoảng 20-30% trường hợp UTV biểu mức thụ thể HER2 (hay gọi HER2) bề mặt màng tế bào Một nghiên cứu gần người Việt Nam cho thấy tỉ lệ cao khuyếch đại gen Bên cạnh đó, thụ thể cịn tìm thấy số loại ung thư khác carcinoma tuyến phổi, buồng trứng, dạ dày, tụy nội mạc tử cung Tăng biểu lộ HER2 liên quan đến giảm tỉ lệ sống thêm [14, 42] Gen UTV: loại gen có liên quan đến UTV BRCA1 nằm nhiễm sắc thể 17, BRCA2 nằm nhiễm sắc thể 13; đột biến gen làm tăng nguy mắc UTV [29] 1.2.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú Bệnh sử lâm sàng UTV có đặc trưng kéo dài khác bệnh nhân Một yếu tố tiên lượng kích thước u lan rộng di hạch vùng Người ta ước tính từ tế bào chuyển biến ác tính đến phát khối u có kích thước khoảng 1cm khoảng vài năm [16, 34] Giai đoạn chỗ: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy, ống tuyến tận tuyến vú, sau đó, phát triển lan sang mơ lân cận, xơ đẩy tổ chức tuyến vú bình thường, xu hướng vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô xung quanh đến cấu trúc lân cận da, làm co rút da, sần da cam, phù nề da, đỏ loét da Khi chúng xâm nhiễm đến cân ngực thành ngực tạo thành khối cứng Giai đoạn lan tràn: tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát theo bạch huyết để đến chặng hạch nách vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch, vào hệ hạch vú lan vào trung thất Tế bào di xương ung thư biểu mô tuyến vú loại tiêu xương tạo xương hai UTV thường lan tràn vượt vùng vú vào lúc chẩn đoán bệnh, không phát lan tỏa này, sở đặt điều trị toàn thân [34] 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTV đa dạng Khối u vú vị trí: khoảng 90% triệu chứng bệnh UTV có khối u [34] UTV phát triệu chứng nghèo nàn Thường thấy có khối u nhỏ vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng Ở giai đoạn sớm, u chưa xâm lấn lan rộng di động dễ dàng Giai đoạn cuối, u xâm lấn lan rộng xung quanh vào thành ngực di động hạn chế khơng di động [10] Vị trí khối u thường 1/4 40,9% [8, 9] Chảy dịch đầu vú: UTV gây chảy dịch đầu vú Một số trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện lý chảy dịch đầu vú Dịch chảy dịch không màu, dịch nhày, thường dịch máu Làm xét nghiệm tế bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh phương pháp chủ yếu để chẩn đốn xác Nhưng may số BN có chảy dịch đầu vú có 5% bệnh UTV cịn lại bệnh lành tính tuyến vú gây [34], số bệnh nhân bị UTV có 2,6% có chảy dịch đầu vú kèm theo khối u vú [10, 34] Thay đổi da vị trí khối u: thường gặp dính da, co rút da Dính da thời kỳ đầu khó phát hiện, thường bác sỹ có kinh nghiệm phát Dính da đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV [10, 34] UTV làm cho da vú vị trí khối u đỏ lên nóng tại chỗ, có phù da, sần da vỏ cam (gọi sần da cam), có nóng đỏ tồn vú UTV thể viêm Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm chàm Đau vùng vú: UTV giai đoạn đầu thường không gây đau, đơi bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên [34] 10 Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu, hạch nách thường nhỏ, mềm khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn, hạch nách to, cứng chắc, đơi dính với nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức ung thư di tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn da, gây vỡ loét da vùng nách Đôi hạch nách sưng to triệu chứng phát UTV [10, 26] Biểu UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử ngồi da gây chảy dịch, mùi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều, di hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt [34] 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng UTV Chụp X-quang tuyến sữa (galactographie): sử dụng trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát khối u Siêu âm tuyến vú: có tác dụng nhiều số trường hợp mật độ tuyến vú dày; có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương nang với tổn thương đặc vú Chụp X- quang vú (mammography): giúp xác định tổn thương tiềm ẩn mà khám lâm sàng không thấy được, cho phép chẩn đốn xác định Hình ảnh điển hình tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ khơng đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng canci vi lắng đọng canci ung thư thể ống tại chỗ [10] Cần chụp vú bên đối diện để phát tổn thương có [11] 33 Số hạch di Luminal A Luminal B HER2 TN Giá trị p (20) (69,2) 11 (84,6) n (%) 1-3 17 (73,9) 0,001 ≥4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (26,1) 12 (80) (30,8) (15,4) 26% 31% 80% 74% 20% Luminal A 15% 85% 69% Luminal B HER2 1-3 TN ≥4 Biểu đồ 3.6 Liên quan phân nhóm sinh học với mức độ di hạch Nhận xét : Tỉ lệ di 1-3 hạch nách 62,5%, cao nhóm có ≥ hạch nách di 37,5% Tỉ lệ di 1-3 hạch nách phân nhóm TN cao (84,6%), phân nhóm luminal B thấp (20%) Như vậy, có mối liên quan chặt chẽ mức độ di hạch nách PNSH (p=0,001) Bảng 3.8 Liên quan thụ thể nội tiết tình trạng di hạch nách Thụ thể nội tiêt Âm tính Có di Khơng di n (%) 29 (44,6) 36 (55,4) Giá trị p 34 ER 0,499 Dương tính 35 (43,2) 46 (56,8) Âm tính 40 (49,4) 41 (50,6) PR 0,090 ER và/ PR Dương tính Âm tính 24 (36,9) 26 (45,6) 41 (63,1) 31 (54,4) 0,430 Dương tính 38 (42,7) 51 (57,3) Nhận xét: Tỉ lệ có di hạch nhóm ER âm tính 44,6% nhóm ER dương tính 43,2%, thấp tỉ lệ khơng có di hạch Tỉ lệ có di hạch nhóm PR âm tính 49,4% nhóm PR dương tính 36,9%, thấp tỉ lệ khơng có di hạch Tuy nhiên, không thấy mối liên quan tình trạng di hạch nách thụ thể nội tiết (p>0,05) Bảng 3.9 Liên quan thụ thể nội tiết mức độ di hạch nách Số hạch di Âm tính 1-3 ≥4 n (%) 22 (75,9) (24,1) ER Giá trị p 0,039 Dương tính 18 (51,4) 17 (48,6) 35 Âm tính 23 (57,5) 17 (42,5) PR 0,213 Dương tính Âm tính 17 (70,8) 20 (76,9) (29,2) (23,1) ER và/ PR 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 0,042 Dương tính 76.90% 20 (52,6) 23.10% Thụ thể nội tiết âm tính 1-3 hạch 18 (47,4) 52.60% 47.40% Thụ thể nội tiết dương tính ≥ hạch Biểu đồ 3.7 Liên quan thụ thể nội tiết mức độ di hạch nách Nhận xét: Tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm ER âm tính cao (75,9%), tỉ lệ di ≥ hạch nách nhóm ER dương tính cao (48,6%) Như vậy, có mối liên quan thụ thể ER mức độ di hạch nách (p=0,039) Tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm PR dương tính cao (70,8%), tỉ lệ di ≥ hạch nách nhóm PR âm tính cao (42,5%) Tuy 36 nhiên, không thấy mối liên quan thụ thể PR mức độ di hạch nách (p=0,213) Tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm ER và/hoặc PR âm tính cao (76,9%), tỉ lệ di ≥ hạch nách nhóm ER và/hoặc PR dương tính cao (47,4%) Như vậy, có mối liên quan thụ thể nội tiết ER va ̀/hoặc PR mức độ di hạch nách (p=0,042) Bảng 3.10 Liên quan yếu tố HER2 tình trạng di hạch nách Hạch nách sau mổ HER2 âm tính HER2 dương tính Giá trị p n (%) Không di 41 (53,2) 41 (59,4) Di 36 (46,8) 28 (40,6) 0,280 Nhận xét: Tỉ lệ di hạch nách sau mổ nhóm HER2 âm tính 46,8%, cao nhóm HER2 dương tính 40,6% Tuy nhiên, khơng thấy mối liên quan yếu tố phát triển biểu mô tình trạng di hạch (p=0,280) Bảng 3.11 Liên quan yếu tố HER2 mức độ di hạch nách Số hạch nách di HER2 âm tính HER2 dương tính Giá trị p n (%) 1-3 28 (77,8) 12 (42,9) ≥4 (22,2) 16 (57,1) 0,005 37 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 77.80% 22.20% 42.90% HER2 âm tính 57.10% HER2 dương tính 1-3 hạch ≥ hạch Biểu đồ 3.8 Liên quan yếu tố HER2 mức độ di hạch nách Nhận xét: Nhóm HER2 âm tính có tỉ lệ di 1-3 hạch nách 77,8%, cao tỉ lệ di ≥ hạch nách 22,2% Nhóm HER2 dương tính có tỉ lệ di 1-3 hạch nách 42,9%, thấp tỉ lệ di ≥ hạch nách 57,1% Như vậy, có mối liên quan yếu tố phát triển biểu mô mức độ di hạch nách (p=0,005) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm sinh học ung thư vú 4.1.1 Tỉ lệ phân nhóm sinh học Trong 146 BN nghiên cứu chúng tôi, UTV theo phân nhóm sinh học (PNSH) phân bố sau (biểu đồ 3.1): phân nhóm luminal A 53 trường hợp, 38 chiếm 36,3%; phân nhóm luminal B 36 trường hợp chiếm 24,7%; phân nhóm HER2 33 trường hợp chiếm 22,6%; phân nhóm tam âm (TN) 24 trường hợp chiếm 16,4% Phân bố tỉ lệ tương tự nghiên cứu giới, thống kê cho thấy phân nhóm luminal chiếm tỉ lệ nhiều khoảng 60-67%, phân nhóm HER2 khoảng 15-25% [18, 20] Tuy nhiên, tỉ lệ nhóm luminal A nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Kadivar M CS 428 BN có tỉ lệ phân nhóm luminal A 63,8% [31] Tỉ lệ phân nhóm TN nghiên cứu chúng tơi tương tự nghiên cứu Kadivar M CS 15,9% [31] 4.1.2 Đặc điểm tuổi theo phân nhóm sinh học Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bình 47 tuổi, BN trẻ tuổi 27 tuổi, cao tuổi 70 tuổi Tuổi trung bình phân nhóm HER2 cao 49,2 tuổi; phân nhóm luminal A thấp 46,1 tuổi; phân nhóm luminal B phân nhóm TN tương ứng 46,6 48,9 tuổi ( Bảng 3.1) Tuổi trung bình thấp so với nghiên cứu Spitale.A CS [41] 1214 BN, có tuổi mắc bệnh trung bình 62,7 tuổi; tuổi trung bình phân nhóm luminal A cao 63,4 tuổi, phân nhóm TN thấp 58,5 tuổi; phân nhóm luminal B phân nhóm HER2 tương ứng 61,4 62,3 tuổi Có thể nói ung thư vú phụ nữ Việt Nam thường trẻ so với bệnh nhân ghi nhận từ nước Châu Âu 4.1.3 Liên quan tình trạng kinh nguyệt phân nhóm sinh học Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ BN chưa mãn kinh 65,1%, cao tỉ lệ BN mãn kinh 34,9% Và riêng phân nhóm, tỉ lệ BN chưa mãn kinh cao tỉ lệ BN mãn kinh Tỉ lệ BN chưa mãn kinh phân nhóm luminal A cao 75,5%, phân nhóm luminal B, HER2, TN tương ứng 39 66,7%, 51,5% 58,3% ( Bảng 3.2) Kết chưa cho thấy rõ liên quan tình trạng kinh nguyệt phân nhóm sinh học (p= 0,127) Tuy nhiên, so sánh tình trạng kinh nguyệt với nhóm thụ thể nội tiết dương tính (luminal A, luminal B) thụ thể nội tiết âm tính (HER2, TN) có liên quan, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,024) Nghiên cứu Spitale.A CS [41] 1214 BN UTV miền nam Thụy Sĩ có liên quan tình trạng kinh nguyệt với phân nhóm sinh học, tỉ lệ BN chưa mãn kinh 24% thấp so với tỉ lệ BN mãn kinh 76% Tỉ lệ BN chưa mãn kinh phân nhóm sinh học luminal A 23.1%, luminal B 26,2%, HER2 13,2% TN 36,7%; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0044 Như vậy, kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu Spitale.A CS tiến hành Thụy Sĩ (2009) Điều giải thích số lượng BN chưa đủ lớn (146 BN); mặt khác tuổi thọ trung bình BN Thụy Sĩ cao 4.1.4 Liên quan kích thước khối u phân nhóm sinh học Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ khối u có kích thước ≤ 2cm chiếm 20,5%, khối u có kích thước 3-5 cm chiếm 78,1%, nhóm > 5cm chiếm 1,4% Kết tương tự với nghiên cứu Tạ Văn Tờ [14] với 24,7% u kích thước < 2cm, 60,8% u 2-4 cm, 14,5% u > 4cm Tuy nhiên, tỉ lệ khối u > 5cm nghiên cứu Tạ Văn Tờ cao chúng tơi, năm gần đây, người dân ngày ý thức bệnh UTV, nên thường đến bệnh viện giai đoạn sớm khối u có kích thước nhỏ Chúng tơi đánh giá mối liên quan kích thước u 3-5 cm phân nhóm sinh học thấy rằng: tỉ lệ u có kích thước 3- cm phân nhóm sinh học chiếm chủ yếu, cao nhóm HER2 chiếm 87,9%, thấp nhóm TN 66,7% Trong nghiên cứu này, có BN có kích thước u > cm thuộc phân nhóm TN, chiếm 8,3% ( Bảng 3.3) Như vậy, theo kết này, chúng tơi thấy kích thước u phân nhóm sinh học có mối 40 liên quan với nhau, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,045) Kết phù hợp với nghiên cứu Spitale.A CS (2009) Tỉ lệ khối u ≤ 5cm 97,3%, tỉ lệ khối u > 5cm 2,7% Tỉ lệ khối u > 5cm phân nhóm TN cao 9,9% Tuy nhiên, nghiên cứu Spitale.A [41] 1214 BN tỉ lệ u ≤ 2cm chiếm tỉ lệ cao 62, 1%, cao nghiên cứu chúng tơi (20,5%) Điều giải thích ý thức người dân Thụy Sĩ bệnh UTV việc khám chữa bệnh định kỳ nên phát sớm kích thước khối u nhỏ ( ≤ 2cm) 4.1.5 Liên quan loại mô học với phân nhóm sinh học Khi đánh giá mối liên quan phân nhóm sinh học loại mô bệnh học, chia loại mô bệnh học thành nhóm UTBM thể ống xâm nhập thể lại Kết cho thấy tỉ lệ UTBM thể ống xâm nhập 93,4%, thể lại 6,8% Tỉ lệ UTBM thể ống xâm nhập phân nhóm sinh học 90%, chiếm tỉ lệ cao phân nhóm HER2 chiếm 97%, phân nhóm luminal A, luminal B TN tương ứng 90,6%, 94,4% 91,7% ( Bảng 3.5) Như vậy, theo kết không thấy liên quan phân nhóm sinh học loại mô học (p = 0,685) Nhưng theo kết nghiên cứu Spitale.A CS (2009) [41] có liên quan phân nhóm sinh học với týp mơ học (p< 0,0001) Tỉ lệ UTBM thể ống xâm nhập phân nhóm HER2 cao nhất, chiếm 100%, thấp phân nhóm luminal A chiếm 80% Tỉ lệ UTBM thể thùy phân nhóm luminal A cao chiếm 16,9%, phân nhóm luminal B TN tương ứng 4,9% 3,5% Tỉ lệ UTBM thể tủy phân nhóm luminal A, luminal B TN tương ứng 3,1%, 2,5% 1,1% Như vậy, nghiên cứu chưa đủ để đưa kết luận này, cỡ mẫu chúng tơi chưa đủ lớn (10 BN thể lại chiếm 6,8%) 4.1.6 Độ mô học mối liên quan với phân nhóm sinh học 41 Trong nghiên cứu này, độ mô học I chiếm tỉ lệ thấp 9,3%, độ mô học II chiếm tỉ lệ cao 75%, độ mô học III chiếm tỉ lệ 15,7% Kết phù hợp với kết luận nghiên cứu Tạ Văn Tờ (2004) [14] 1744 BN cho thấy độ mô học II chiếm tỉ lệ cao 71,4%, thấp độ mô học I (12,2%), hay nghiên cứu Nguyễn Thế Thu [12] tỉ lệ độ mô học II cao 76,8%, thấp độ mô học I chiếm 5,8% độ mô học III 17,4% Trong nghiên cứu này, đánh giá mối liên quan độ mơ học phân nhóm sinh học Tỉ lệ độ mô học I II phân nhóm cao tỉ lệ độ mơ học III Trong đó, tỉ lệ độ mơ học I II cao phân nhóm luminal A chiếm 90%, thấp phân nhóm TN (73,9%), phân nhóm luminal B HER2 tương ứng 82,9% 84,4% ( Bảng 3.5) Như vậy, theo kết từ nghiên cứu này, không thấy rõ liên quan độ mơ học phân nhóm sinh học (p = 0,368) Spitale.A CS có liên quan độ mơ học phân nhóm sinh học (p < 0,0001) [41] Độ mô học I II chiếm tỉ lệ 72,9% cao độ mô học III (27,1%), đó, phân nhóm luminal A luminal B có tỉ lệ độ mơ học I II tương ứng 84,6% 52,5%, cao tỉ lệ độ mô học III tương ứng 15,4% 47,5% Ngược lại, phân nhóm HER2 TN có tỉ lệ độ mô học I II tương ứng 33,3% 24,1%, thấp tỉ lệ độ mô học III tương ứng 66,7% 75,9% Như vậy, phân nhóm sinh học có liên quan đến độ mơ học mẫu nghiên cứu chúng tơi chưa đủ lớn (146 BN) để đưa kết luận liên quan 4.2 Liên quan yếu tố sinh học mức độ di hạch nách bên 4.2.1 Thụ thể nội tiết với di hạch Qua bảng 3.8, thấy tỉ lệ có di hạch nhóm thụ thể nội tiết âm tính nhóm thụ thể nội tiết dương tính tương ứng 45,6% 42,7% Qua 42 kết này, không thấy rõ liên quan tình trạng di hạch nách với thụ thể nội tiết (p=0,430) Mặc dù vậy, đánh giá mối liên quan mức độ di hạch nách thụ thể nội tiết kết tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm thụ thể nội tiết âm tính 76,9%, cao nhóm thụ thể nội tiết dương tính 52,6%; tỉ lệ di ≥ hạch nách nhóm thụ thể nội tiết dương tính 47,5%, cao nhóm thụ thể nội tiết âm tính 23,1% Qua kết này, chúng tơi thấy có mối liên quan mức độ di hạch nách thụ thể nội tiết, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,042) Kết luận phù hợp với nghiên cứu Đặng Thế Căn CS (2000) [2] cho tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm thụ thể nội tiết âm tính cao tỉ lệ di 1-3 hạch nách nhóm thụ thể nội tiết dương tính (p