Nghiên cứu sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số tim cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến tỷ người gia tăng nhanh chóng có Việt Nam Mối quan hệ ĐCĐM THA, nh THA làm biến đổi ĐCĐM nhiều nghiên cứu đề cập Huyết áp 24 chứng minh yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt so với đánh giá huyết áp phịng khám, thơng qua biến đổi thơng số huyết áp ĐCĐM lưu đ ộng (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI), nhiên nh ững thông số bị ảnh hưởng dao động huyết áp ngày Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp thời điểm đo Đã có nghiên cứu mối liên quan huyết áp 24 với CAVI gi ới nhằm tìm hiểu biến đổi CAVI tác động huyết áp 24 giờ, vai trò CAVI đánh giá s ự bi ến đ ổi ĐCĐM bệnh nhân THA q trình điều trị Tuy nhiên, cịn mối liên quan, tác động huy ết áp 24 với CAVI chưa tìm hiểu làm nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, số Tim - Cổ chân (CAVI) bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước sau điều trị” với mục tiêu: Khảo sát huyết áp 24 giờ, số CAVI mối liên quan số CAVI với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp Khảo sát biến đổi huyết áp 24 giờ, số CAVI bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: tháng, tháng, tháng, 12 tháng điều trị Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI Đề tài có tính ý nghĩa khoa học thực tiễn cao, phân tích mối liên quan yếu tố nguy tim mạch với số CAVI mối liên quan huyết áp 24 với CAVI biến đổi thông số bệnh nhân THA Qua kết đề tài cho thấy, vai trò rõ rệt CAVI so với AASI đánh giá ĐCĐM biến đổi có ý nghĩa thơng số trước sau điều trị Để từ kết rút kết luận kiến nghị cần thiết cho chuyên ngành Tim mạch việc sử dụng CAVI thực hành lâm sàng CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 119 trang, ngồi phần Đặt vấn đề, hạn chế đề tài, Kết luận, Kiến nghị Phần phụ lục, luận án gồm chương: Chương - Tổng quan (29 trang), Chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương - Kết nghiên cứu (3 trang) Chương - Bàn luận (28 trang) Luận án có 49 bảng, 10 hình, 10 biểu đồ, sơ đồ Luận án gồm 151 tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: 31, tiếng Anh: 120 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại, chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp giới Việt Nam 1.1.1 Định nghĩa Theo WHO, chẩn đốn THA phịng khám có lần đo trị số huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg nh ất lần thăm khám liên tiếp 1.1.2 Phân loại Dựa trị số huyết áp áp dụng nhiều thực hành lâm sàng phân loại theo: Hội Tim mạch Việt Nam 2015, Hội Tim mạch Châu Âu 2018 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát bao gồm: + Cung lượng tim sức cản ngoại vi mạch máu + Hệ thần kinh giao cảm + Hệ renin angiotensin aldosterone + Rối loạn chức nội mạc + Các chất hoạt hóa 1.1.4 Tình hình tăng huyết áp giới Việt Nam  Trên giới: Tỷ lệ THA người trưởng thành tương đương nước có thu nhập cao (28,5%) nước có thu nhập thấp, trung bình (31,5%) Tỷ lệ THA kiểm sốt huyết áp nước Châu Á có khác biệt nhau, Đông Nam Á tỷ lệ THA người 18 tuổi Malaysia (2013) chiếm 32,7%  Tại Việt Nam: Có gia tăng nhanh chóng tỷ lệ THA, năm 2012 tỷ lệ THA người ≥ 25 tuổi chiếm 25,1% đến năm 2017 số khoảng 28,7% 1.2 Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 1.2.1 Lịch sử huyết áp lưu động 24 Huyết áp lưu động 24 Maurice Sokolow phát minh vào năm 1962 Năm 2014, phương pháp đo huyết áp lưu động 24 thức Hội Tim Mạch Châu Âu khuyến cáo áp dụng lâm sàng 1.2.2 Chỉ định chống định đo huyết áp lưu động 24  Chỉ định + Chỉ định bắt buộc + Chỉ định không bắt bu ộc  Chống định 1.2.3 Cách áp dụng phân tích kết huyết áp lưu động 24 thực hành lâm sàng  Các ngưỡng khái niệm phương pháp đo huyết áp lưu động 24 + Ngưỡng đo giá trị huyết áp lưu động 24 giờ: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Việt Nam + Các khái niệm sử dụng phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ: - Khái niệm ban ngày ban đêm: tính theo thời gian ng ủ thơng báo thẻ nhật ký máy ho ặc có th ể dùng cách cố định thời gian ngày- đêm - Trũng huy ết áp: tính theo cơng th ức Trũng huy ết áp = [(trung bình huy ết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100% Các giá tr ị gồm: “Có trũng huy ết áp ban đêm”: Khi trũng huy ết áp ≥ 10% ≤ 20% “Có trũng huy ết áp sâu” > 20% “Khơng có trũng huyết áp ban đêm”: Khi trũng huyết áp < 10% - Đỉnh huyết áp buổi sáng: Có đ ỉnh huy ết áp bu ổi sáng HATT HATTr tăng lên nh ất 20/15 mmHg, tính t huy ết áp thấp trình ng ủ đ ến trung bình gi đ ầu tiên sau t ỉnh gi ấc 1.3 Độ cứng động mạch, mối liên quan đến tăng huyết áp phương pháp đánh giá không xâm lấn 1.3.1 Khái niệm độ cứng động mạch Độ cứng động mạch thuật ngữ dùng khả co giãn động mạch theo chu kỳ co bóp tim 1.3.2 Độ cứng động mạch tăng huyết áp THA chứng minh gây sản xuất collagen mức , THA tác động biến đổi ĐCĐM hai phương diện ch ức cấu trúc THA theo thời gian dẫn đến tái cấu trúc m ạch máu, phì đại tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng thân động mạch 1.3.3 Các phương pháp đánh giá độ cứng động mạch không xâm lấn  Đánh giá độ cứng động mạch vùng + Đo tốc độ lan truyền sóng mạch + Đánh giá độ cứng động mạch chỗ  Đánh giá độ cứng động mạch hệ thống + Co giãn động mạch hệ thống + Phân tích ký đồ sóng mạch  Đánh giá độ cứng động mạch thông qua số: Độ cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI) Tim- cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI) + Chỉ số độ cứng động mạch lưu động: AASI đ ược tính tốn d ựa phép tính đ ộ d ốc h ồi qui c HATTr HATT, giá tr ị thu đ ược thông qua phép đo mặc định huyết áp 24 gi 24 gi Cơng thức tính AASI: AASI = - (hệ số góc hồi quy HATTr/ HATT) AASI yếu tố dự báo mạnh tỷ lệ t vong tim mạch đột quị so với phương pháp đánh giá áp lực xung Các nghiên cứu gần chứng minh AASI dự báo tốt biến cố thận, tim, albumin niệu, phì đại thất trái bất thường động mạch cảnh bệnh nhân THA + Chỉ số Tim-cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI): CAVI xây dựng dựa giả thuyết thơng s ố đ ộ cứng ß Hayashi K phương trình Bramwell-Hill, CAVI biểu diễn phương trình: CAVI = a.[ln(Ps/Pd) x (2ρ/∆P) x PWV2] + b Yambe T cộng thấy CAVI đánh giá ĐCĐM tốt PWV Shirai K cộng xác nhận CAVI thông số điểm xơ vữa động mạch, với CAVI > 7,3 thấy có tổn thương bề mặt động mạch chủ CAVI > 11,0 có xơ vữa động mạch giai đoạn nặng Các nghiên cứu tương quan thuận CAVI YTNC xơ vữa động mạch THA, tăng lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc Qiao A c ộng s ự (2017) th CAVI bệnh nhânTHA tăng cao h ơn so v ới ng ười bình th ường 1.4 Các nghiên cứu giới Việt Nam biến đổi huyết áp 24 giờ, CAVI bệnh nhân tăng huyết áp  Trên giới Kalaycioglu E cộng (2013) nhận thấy CAVI tăng lên đáng kể bệnh nhân có THA ban đêm bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ Ryuzaki M cộng (2017) chưa thấy mối liên quan thông số huyết áp 24 với CAVI Mermerelis A cộng (2017) tiến hành nghiên cứu 127 bệnh nhân THA 34 người bình thường với thời gian nghiên cứu năm, chưa thấy mối liên quan thông số huyết áp 24 với CAVI Gu J-W cộng (2020) thấy có mối t ương quan gi ữa y ếu CAVI với HATTr 24 gi (r = ,03; p = 0,01) CAVI nhóm bệnh nhân khơng có trũng huyết áp 8,46 ± 1,65 cao so với nhóm có trũng huyết áp ban đêm 7,56 ± 1,08 (p < 0,01) Kinouchi K cộng (2010), tiến hành nghiên c ứu s ự bi ến đổi CAVI sau năm bệnh nhân THA CAVI giảm có ý nghĩa thời điểm sau điều trị 7,7 ± 0,9 so với ban đầu 8,2 ± (p < 0,001) nhóm dùng Telmisartan  Tại Việt Nam Chưa có nghiên cứu mối liên quan huyết áp 24 với CAVI biến đổi trước sau điều trị bệnh nhân THA CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân ≥ 18 tuổi, chẩn đoán THA nguyên phát theo khuyến cáo 2015 Hội Tim mạch Việt Nam khám điều trị ngoại trú phòng khám Tim mạch Bệnh vi ện đa khoa Đức Giang với thời gian từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu  Chọn bệnh nhân tăng huyết áp + Những bệnh nhân điều trị phòng khám ch ưa đạt huyết áp mục tiêu + Những bệnh nhân phát THA điều trị chưa điều trị lần đến khám + Bệnh nhân lần đến khám phát THA + Bệnh nhân người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu  Chọn người thường Những người khám sức khỏe bệnh viện đa khoa Đức Giang khai thác khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch, khơng m ắc bệnh mạn tính, có tuổi, giới tương đương với bệnh nhân nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + THA có nguyên + Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính + Bệnh nhân bị suy tim, suy gan, suy thận nặng + Những người bị mắc bệnh tâm thần, thiểu trí tuệ + Bị dị dạng cắt cụt chi + Bệnh nhân bị mắc bệnh van tim, rung nhĩ, bệnh màng tim + Rối loạn đông máu, phù nặng + Bệnh nhân người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả trước - sau 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành phòng khám Tim mạch - Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang , thời gian từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 2.2.3 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu  Cỡ mẫu Chúng áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên c ứu mô tả “trước-sau”: Theo nghiên cứu của: Kinouchi K cộng (2010) biến đổi số CAVI, Lý Huy Khanh (2010) tỷ lệ bỏ trị bệnh nhân THA trước sau điều trị, chọn: r=0,6, s=1, C=16,74 (v ới α = 0,01, power = 0,8), d=0,5 tỷ lệ bỏ nghiên cứu sau năm 75% Chúng đưa vào nghiên cứu 180 bệnh nhân THA th ỏa mãn yêu cầu số lượng cỡ mẫu (cỡ mẫu tối thiểu cần 162 người)  Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện  Các mốc đánh giá: Bệnh nhân đánh giá qua mốc: t0, t1, t2, t3, t4, t5 tương ứng với mốc thời gian mặc định nghiên cứu 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu  Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI  Yếu tố nguy tim mạch: ĐTĐ, Rối loạn lipid máu, Hút thuốc  Đặc điểm lâm sàng + Thông số huyết áp: Thời gian phân độ THA + Tổn thương quan đích: Thận, mạch não, tim, mạch ngo ại vi  Cận lâm sàng + Xét nghiệm: Công thức máu, Sinh hóa máu, Protein niệu + Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm tim, Siêu âm động mạch cảnh + Huyết áp 24 giờ: Các thông số HATT, HATTr 24 giờ, ban ngày, ban đêm, tỷ lệ trũng huyết áp, đỉnh huy ết áp sáng s ớm, ch ỉ số AASI  Thuốc điều trị: Nhóm, kết hợp nhóm nhóm thuốc điều trị cụ thể THA  Tuân thủ nghiên cứu: Tỷ lệ tuân thủ nghiên cứu  Kết điều trị: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu  Biến cố tim mạch thời gian nghiên cứu: Tỷ lệ biến cố 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu  Chẩn đoán, phân loại điều trị THA : Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại THA điều trị theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015  Đánh giá thơng số xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh: + Siêu âm tim - Đánh giá phân suất tống máu thất trái (EF) - Tính LVM LVMI theo cơng thức Devereux Penn: Tăng LVMI ≥ 134g/m² nam; ≥ 110 g/m² nữ + Siêu âm động mạch cảnh - Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) - Hình thái, độ dày mảng xơ vữa động mạch cảnh - Theo khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam có tổn thương động mạch cảnh đánh giá thông qua siêu âm IMT> 0,9 mm và/hoặc có mảng xơ vữa  Phương pháp đánh giá huyết áp 24 CAVI + Đánh giá huyết áp 24 giờ: - Phương tiện: Hệ thống huyết áp 24 hãng Scort care USA - Phương pháp đánh giá: Theo Hội tim mạch Châu Âu v ề thực hành đo huyết áp 24 gi - Các thông s ố thu đ ược: HATT, HATTr 24 gi ờ, ban ngày, ban đêm, trũng huy ết áp - Xác định đ ỉnh huyết áp sáng s ớm: - Đánh giá AASI: Theo Lương Công Thức (2017), AASI ≥ 0,52 động mạch chẩn đốn tăng ĐCĐM + Đánh giá CAVI: - Phương tiện: Máy đo Vasera VS-1500N hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản - Qui trình đo: Theo khuyến cáo Fukuda Denshi - Các thông số thu được: CAVI bên phải, bên trái ABI bên phải, bên trái Nếu giá trị CAVI ≥ 9, chẩn đốn tăng ĐCĐM  Đánh giá thơng số nghiên cứu khác + Hút thuốc + Đánh giá số khối thể + Chẩn đoán đái tháo đường + Đánh giá rối loạn lipid máu + Đánh giá tuân thủ điều trị tuân thủ nghiên cứu + Đánh giá kết kiểm soát huyết áp: Áp dụng khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 huyết áp mục tiêu cần đạt bệnh nhân THA +Đánh giá tổn thương quan đích: Bệnh mạch não Tăng khối lượng thất trái, suy tim, bệnh mạch vành Bệnh động mạch chi Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận … 2.3 Phương pháp xử lí số liệu 2.3.1 Phần mềm xử lí số liệu Các số liệu nghiên cứu xử lý máy tính theo thuật tốn thống kê y học phần mềm SPSS - 20.0 2.3.2 Trình bày kết Các số liệu thống kê trình bày dạng “trung bình ± độ lệch chuẩn” ( X ± SD) biến định lượng, tỉ lệ phần trăm (%) biến định tính So sánh giá trị trung bình ‘test t’ ‘one-way Anova test’, so sánh t ỉ lệ ph ần trăm “test χ2” Đánh giá mối liên quan hai biến định lượng hệ số tương quan r đánh giá mối liên quan biến định lượng với biến định tính tỉ suất chênh OR, kết biểu diễn dạng bảng đồ thị 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Các bước thực tuân thủ tiêu chí đạo đ ức nghiên cứu y học 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Đặc điểm chung: Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 63,23 ± 6,53 tuổi, khơng có khác biệt giới (p>0,05)  Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch: Bệnh nhân thừa cân, béo phì chiếm cao tỷ lệ 72,8%, tiền sử rối loạn lipid máu 31,1%, hút thuốc 17,8% ĐTĐ chiếm 7,2% tổng số bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, huy ết áp 24 gi CAVI thời điểm đánh giá đối t ượng nghiên cứu 12 n % Trũng huyết áp AASI 15 18,8 0,58 ± 0,10 22 22 0,60 ± 0,11 37 20,6 0,59 ± 0,11 0,592 0,392 + AASI có tương quan thuận với phân độ THA (r=0,17; p =0,02) + Chưa thấy mối liên quan AASI với tổn thương quan đích bệnh nhân thời điểm đánh giá  Đặc điểm CAVI đối tượng nghiên cứu + CAVI bệnh nhân thời điểm đánh giá Bảng 3.11 CAVI theo phân lớp độ tuổi bệnh nhân thời điểm đánh giá Giới Nhóm tuổi Nam n ± SD < 50 0 50-59 22 60-69 40 ≥ 70 18 Trung bình 80 nhóm tuổi 8,50 ± 1,23 9,19 ± 1,23 9,62 ± 0,98 9,10 ± 1,24 Chung Nữ n ± SD n 7,68 ± 0,11 31 8,51 ± 1,21 53 55 8,99 ± 1,05 95 12 9,41 ± 0,89 30 10 8,87 ± 1,11 180 ± SD 7,68 ± 0,11 8,50 ± 1,20 9,08 ± 1,13 9,54 ± 0,94 8,97 ± 1,17 p 0,98 0,40 0,55 0,19 - So sánh CAVI bệnh nhân thời điểm đánh giá với người thường: Giá trị CAVI trung bình bệnh nhân 8,97 ± 1,17 cao có ý nghĩa so với người bình thường 8,24 ± 0,36 (p < 0,001) - Mối liên quan CAVI với thông số cận lâm sàng, ch ẩn đốn hình ảnh thời điểm đánh giá bệnh nhân nghiên cứu: Có mối tương quan nghịch gi ữa phân mức CAVI ≥ với phân độ THA (r = 0,267; p = 0,011) - Mối liên quan CAVI với thơng số sinh hóa ch ẩn đốn hình ảnh: Có mối tương quan thuận với nồng đ ộ axid uric máu (r = 0,173; p = 0,02) - Mối liên quan CAVI với số yếu tố nguy tim mạch thời điểm đánh giá bệnh nhân nghiên cứu: CAVI liên quan nghịch với BMI với r = - 0,239, p = 0,001 13 CAVI liên quan thuận với tuổi, phương trình tương quan: y = 1,78 x + 47,23 (r = 0,32, p < 0,001) + Hồi quy đa biến CAVI ≥ 9, AASI ≥ 0,52 với yếu tố nguy tổn thương quan đích bệnh nhân thời điểm đánh giá đầu tiên: Tuổi ≥ 60 yếu tố có liên quan với tăng ĐCĐM bệnh nhân THA thông qua số CAVI ≥ 9, AASI ≥ 0,52 (p