THOÁI HÓA KHỚP

THỐI HĨA KHỚP I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Sơ lược giải phẫu chức khớp Khớp xương là chỗ tiếp giáp của hai đầu xương hoặc nhiều mặt xương với Dựa vào mức độ vận động, khớp chia làm loại: - Khớp bất động: Các khớp loại khơng hoạt đợng suốt q trình sinh trưởng phát triển của thể Các xương nối với tổ chức liên kết sụn hoặc sợi, khơng có khoang khớp, ví dụ khớp xương sọ Trong có hai loại khớp bất đợng sụn xương nền sọ khớp bất động sợi xương vịm sọ mặt Các khớp có nhiều loại hình thể khác khớp cưa (xương mắc vào xương cưa), khớp vây, khớp vành… Hình Các khớp bất đợng vùng sọ sọ mặt - Khớp bán động: Khớp bán động loại khớp trung gian, khơng có bao khớp khoang khớp, hoạt động thời kỳ nhất định của q trình phát triển mợt số hoạt đợng sống của thể Ví dụ: khớp mu, khớp chậu, hoạt đợng phụ nữ sinh đẻ Hình Khớp - chậu khớp mu khớp bán đợng Khớp đợng hay cịn gọi là khớp hoạt dịch: Khớp động khớp cử động thường xuyên, có ổ khớp chứa chất hoạt dịch làm trơn khớp cho phép khớp hoạt động tự do, khớp phổ biến chi khớp gối, khớp háng, khớp vai Một khớp động cấu tạo gồm thành phần sau: - Diện khớp: Diện khớp gồm hai hay nhiều đầu xương tiếp giáp với nhau, mỗi đầu xương bao bọc một lớp sụn mỏng trơn bóng gọi sụn mặt khớp, đầu xương thường có hình thể đối chiếu áp sát vào (lồi cầu - ổ chảo, lồi cầu - ổ cối) - - Sụn khớp bổ trợ: Để hai xương khớp khít vào nhau, đơi chúng cịn có sụn bổ trợ, gồm sụn chêm (sụn chêm chặt hai đầu xương, dày mỏng tùy theo khớp di chuyển theo động tác của khớp ở, khớp gối, khớp thái dương hàm, khớp đòn) và sụn viền (tổ chức sụn của mợt đầu khớp có tác dụng làm sâu mặt khớp hai mặt khớp ôm chặt sụn viền ổ cối khớp háng) Tùy theo chiều cử động mà vị trí khác nhau, đợ dày mỏng của sụn khác Phương tiện nối khớp: bao khớp, dây chằng Bao khớp: hình túi, bao quanh khớp, bám vào đầu xương quanh viền ổ khớp, nối hai đầu xương và sụn bổ trợ Bao khớp gồm hai lớp Lớp màng sợi dày có nhiệm vụ bảo vệ có chứa sợi collagen Trong lớp có dây thần kinh cảm giác, xúc giác, mạch máu nuôi dưỡng Lớp màng hoạt dịch, mô liên kết sợi xốp, giàu mạch máu sợi đàn hồi, có tế bào tiết dịch để tiết dịch khớp Dây chằng: bó sợi keo đàn hồi nối hai đầu xương với Dây chằng với bao khớp giữ cho hai diện khớp tiếp giáp với giúp cho khớp hoạt động Dây chằng có hai loại gồm dây chằng ngoại biên (là dây chằng nằm hoặc vách sợi của bao khớp) dây chằng gian khớp (nằm khoang khớp, bám nối hai mặt khớp, nằm bên màng hoạt dịch, dây chằng chéo khớp gối) - Khoang khớp: Là khoảng trống bao quanh hai đầu xương và sụn khớp giới hạn bao hoạt dịch chứa đầy chất hoạt dịch (dịch khớp) Dịch khớp suốt màu vàng nhạt, nhờn, khơng dính, có tác dụng bôi trơn bề mặt khớp làm giảm ma sát mặt khớp và dinh dưỡng cho sụn khớp Hình Khớp vai một khớp hoạt dịch (1) Sụn khớp (2) Khoang khớp (3) Bao hoạt dịch (4) Bao khớp 1.2 Định nghĩa thối hóa khớp Thối hóa khớp tình trạng tổn thương mạn tính sụn khớp và mô xương dưới sụn, kèm theo phản ứng viêm và lượng dịch khớp giảm Biểu lâm sàng là đau khớp mạn tính, khơng có biểu viêm Tổn thương của bệnh tình trạng thối hóa của sụn khớp, kèm theo thay đổi của phần xương dưới sụn màng hoạt dịch Nguyên nhân của bệnh q trình lão hóa tình trạng chịu áp lực tải kéo dài của sụn khớp 1.3 Dịch tễ Tḥt ngữ “thối hóa khớp” sử dụng lần đầu vào năm 1886 bời bác sĩ J.K Spender (Osteoarthritis hoặc Degenerative joint disease hoặc Degenerative arthritis) Thoái hóa khớp bệnh lý thường gặp nhất bệnh lý xương khớp, liên quan chặt chẽ với tuổi nguyên nhân gây đau, mất khả vận động, giảm chất lượng cuộc sống gây khuyết tật người cao tuổi, gây tổn hại đến kinh tế gia đình người bệnh tạo gánh nặng cho chi phí y tế Thống kê của WHO cho thấy có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp Trong số có 20% bị thối hóa khớp Ở Mỹ có 80% người 55 tuổi bị thối hóa khớp Ở Pháp, thối hóa khớp chiếm 28% số bệnh nhân về xương khớp Ở Việt Nam, thối hóa khớp chiếm 10,41% bệnh về xương khớp Thối hóa khớp thường gặp người 40 tuổi Thoái hóa khớp thường xảy khớp đợng Loại khớp bị thối hóa tỉ lệ tḥn với mức độ thời gian chịu tải trọng của khớp Các khớp thường bị thối hóa là: - Cợt sống thắt lưng: Cột sống cổ: Khớp gối: Khớp háng: Các khớp ngón tay: Riêng khớp ngón tay cái: Các khớp khác: 31,12% 13,96% 12,57% 8,23% 3,13% 2,52% 1,87% 1.4 Nguyên nhân Thối hóa khớp xảy mất cân hai trình tái tạo phá hủy của sụn khớp và xương dưới sụn, trình phá hủy chiếm ưu khiến sụn khớp và xương dưới sụn bị tổn thương Mợt số ngn nhân dẫn đến thối hóa khớp: - Nguyên nhân nguyên phát: + Lão hóa: Thối hóa khớp thường bắt đầu x́t từ sau tuổi 40 Tuổi cao tỉ lệ mắc bệnh càng tăng Sự lão hóa (thối hóa khớp ngun phát) có liên quan chặt chẽ với tuổi: • 15 – 44 tuổi: tỉ lệ thối hóa khớp 5% • 45 – 64 tuổi: tỉ lệ thối hóa khớp 25 – 30% • 65 tuổi trở lên: tỉ lệ thối hóa khớp 60 – 90% Khi tuổi cịn trẻ tế bào sụn liên tục sinh ra, trưởng thành tế bào sụn giảm dần khả sinh sản tái tạo Khi tuổi cao, với sự lão hóa của thể, tế bào sụn giảm dần về số lượng giảm khả tổng hợp chất tạo nên sợi colagen mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn dần nhất là tính đàn hồi khả chịu lực Sụn khớp nuối dưỡng dịch thấm từ mạch máu phần xương dưới sụn Loãng xương với thương tổn mạch máu người cao tuổi làm cho dĩnh dưỡng sụn khớp bị suy giảm Các yếu tố làm cho sụn khớp bị thối hóa, mỏng đi, tính bền trở nên mủn dễ bị dập vỡ dưới tác dụng của lực học Thối hóa khớp quy ḷt tự nhiên, nhiên, tùy vào địa, thói quen sinh hoạt, chất lượng c̣c sống mà q trình thối hóa đến sớm hay ṃn, tiến triển nhanh hay chậm Hình Mơ hình minh họa tổn thương thối hóa khớp gối Gen di trùn: Mợt số bệnh khớp có liên quan đến gen di truyền, người thường có khiếm khuyết gen tổng hợp collagen proteogycan thành phần cấu tạo của sụn Ngồi người có địa già sớm x́t thối hóa khớp sớm - Nguyên nhân thứ phát: + Béo phì: Người béo phì làm khớp gối, khớp háng cợt sống thắt lưng thường xuyên tải, thêm mô mỡ giải phóng cytokin viêm tác đợng lên mô sụn gây tổn thương sụn Nghiên cứu của cho kết tương tự với tác giả nước ngoài và nước cho thấy người béo phì có tỉ lệ thối hóa khớp gối khớp háng cao người khơng béo phì đợ tuổi gấp 2,3 lần + Tăng tải trọng lên khớp: Tăng tải trọng lên khớp nghề nghiệp, người thường xuyên phải mang vác nặng công nhân khuân vác, thợ xây dựng cợt sống, khớp gối, khớp háng bị thối hóa sớm Những bợ tợc có thói quen đợi vật nặng lên đầu để vận chuyển thường bị thối hóa cợt sống cổ sớm + Dị dạng bẩm sinh xương khớp: Các dị dạng bẩm sinh hệ xương khớp làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp cợt sống, vùng diện khớp bị tì nén nhiều sụn khớp bị tổn thương sớm, làm khớp bị thối hóa sớm Người có bất - thường hệ xương khớp bẩm sinh hoặc xảy lúc trẻ dẫn đến thối hóa khớp sớm trầm trọng bình thường + Tổn thương học: Các khớp có tiền sử bị bị tổn thương chấn thương học hoặc hoạt động mức chơi thể thao, lao động mang vác nặng Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan của lực học tác đợng lên diện khớp, hình thái của khớp cợt sống, dẫn đến thối hóa khớp sớm khớp khác + Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, lỗng xương nợi tiết + Bệnh chuyển hóa: bệnh gút, bệnh da sạm màu nâu 1.5 Tổn thương mô bệnh học - - Đại thể: Khe khớp hẹp sụn mặt khớp mỏng đi, bề mặt sụn khớp khơng cịn phẳng trơn bóng mà có màu đục, gồ gề, nham nhở, có chỡ sụn bị phá hủy để lộ lớp xương dưới sụn Phần xương chu vi khớp chỗ gianh giới gữa sụn và xương là nơi bám của bao khớp dây chằng xuất nhú xương, gai xương Dịch khớp có lẫn mảnh sụn hoại tử bong Vi thể: Các tế bào sụn thưa thớt, teo nhỏ Tổ chức sụn mủn Hình Nhìn đại thể bề mặt sụn khớp gối bình thường trơn bóng (hình trái), khớp thối hóa (hình phải) bề mặt sụn khớp đục, bở, lt, có nhiều chỡ lợ lớp xương dưới sụn 1.6 Bệnh sinh Sụn khớp nuôi dưỡng dịch khớp dịch thấm từ mô xương dưới sụn Khi tuổi cao, với sự lão hóa mơ của tồn bợ thể tổ chức sụn màng hoạt dịch, bao khớp, gân dây chằng quanh khớp bị lão hóa, ni dưỡng Chất lượng dịch khớp mạch máu nuôi dưỡng xương dưới sụn giảm làm lớp sụn bề mặt khớp bị thiểu dưỡng, tế bào sụn thưa thớt, sợi colagen tổ chức sụn có chất lượng trở nên mủn, tính bền chắc, giảm sức chịu lực, dễ bị tổn thương dưới tác động của lực học, lực yếu Thêm nữa, bề mặt sụn khớp phải chịu tác động của lực học trọng lượng thể, trọng lượng gia tăng lao động, chấn thương lao động, thể thao làm cho sụn khớp bị tổn thương với dinh dưỡng kéo dài dẫn đến thối hóa khớp nhanh Các nghiên cứu của cho thấy khớp động mới bị thối hóa loại khớp thối hóa tỉ lệ tḥn với mức độ tác động của tải trọng thời gian chịu tải trọng của khớp, cho thấy vai trò quan trọng của lực học tác động lên khớp Nghiên cứu của nhiều tác giả thoái hóa cợt sống thấy đợng vật có tư đứng thẳng chim cánh cụt, vượn lồi người mà khơng thấy đợng vật bốn chân Điều chứng tỏ cợt sống của đợng vật có tư đứng thẳng ngồi lão hóa theo tuổi phải chịu tải trọng của thể suốt cuộc đời, với tải trọng tăng thêm lao đợng, hoạt đợng thể thao… gây thối hóa cột sống, động vật bốn chân thấy lão hóa cợt sống mà khơng thấy thối hóa cột sống theo tuổi Theo nghiên cứu của chúng tôi, người béo phì có tỉ lệ thối hóa khớp gối cao người có trọng lượng thể bình thường lứa tuổi chứng minh cho vai trị của tải trọng học tác đợng lên khớp gây thối hóa khớp Mợt số bệnh lý chuyển hóa đái tháo đường, bệnh lý mạn tính của hệ xương khớp viêm khớp dạng thấp, gút, gây tổn thương khớp sớm Các vấn đề thúc đẩy q trình thối hóa khớp nhanh Theo thời gian, lớp sụn khớp bị thối hóa nặng dần, trở nên xù xì mỏng khiến cho khớp khơng thể vận động tốt Đối với trường hợp nặng, sụn bị lt mỏng đến mức khơng thể che phủ tồn bợ đầu xương Khi vận đợng, xương dưới sụn bị cọ xát vào nhau, thậm chí bào mịn lẫn khiến người bệnh cảm thấy vô đau đớn mỗi vận động khớp Phần xương dưới sụn thay đổi cấu trúc hình dạng đồng thời với tổn thương sụn, bị xơ hóa, mật đợ khống sự bền giảm sút rõ rệt, xuất vết nứt nhỏ Quá trình bù đắp xương tăng khơng đều, chủ yếu rìa khớp là nơi chịu tác dụng của lực học thấp vùng trung tâm, làm xuất chồi xương quanh viền sụn khớp, nơi mà dây chằng bao khớp bám vào xương, để hình thành gai xương Hình Mơ hình thối hóa khớp gối (hai hình trái) hình ảnh X-quang khớp gối bị thối hóa giai đoạn (hình phải) thấy khe khớp hẹp, bề mặt khớp không đều và đậm đặc lớp xương dưới sụn bị phá hủy và tăng bù đắp, xuất chồi xương rìa khớp II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Đau nhức khớp: - - - - Triệu chứng của thối hóa khớp là đau nhức khớp Đau có tính chất học, nghĩa là đau tăng vận động khớp, nhất là làm tăng tải trọng lên khớp đau khớp gối tăng lên cầu thang, đứng lên ngồi xuống Đau giảm nghỉ ngơi Đau kèm theo cảm giác cứng khớp, khớp có cảm giác bị cứng lại sau nghỉ ngơi, thường giảm sau một vài phút vận động Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường nhẹ ngắn dưới 30 phút, dấu hiệu cứng khớp viêm khớp dạng thấp thường kéo dài 30 phút Thối hóa khớp nặng cảm giác đau hoặc cứng khớp dai dẳng Khớp bị sưng, đơi tràn dịch khớp Các xung quanh trở nên teo nhỏ hoặc yếu gây khó khăn cho vận đợng Đau trở nên nặng thời tiết thay đổi, đặc biệt thời tiết ẩm, nhất kèm với áp śt khơng khí giảm Mặc dù đau khớp trầm trọng khơng thấy biểu của phản ứng viêm tại khớp, không thấy sưng (trừ có tràn dịch khớp), nóng, đỏ tại khớp Số lượng bạch cầu máu không tăng, tốc độ máu lắng không tăng Hạn chế vận động khớp: - Các động tác của khớp bị hạn chế mức độ khác đau, khiến hoạt động của thể gặp nhiều khó khăn Biến dạng khớp: - Khớp xương biến dạng gai xương hình thành và phát triển đầu xương, cột sống mất đường cong sinh lý, gù, vẹo, ngón tay trở nên gồ ghề và đơi cong nhẹ… Hình Mất đường cong sinh lý biến dạng cột sống cổ (hình trái) cợt sống thắt lưng (hình phải) thối hóa cợt sống Các dấu hiệu khác: + Teo cơ: lân cận khớp bị thối hóa, teo nhỏ giảm vận đợng + Có tiếng lạo xạo cử động khớp + Tràn dịch khớp: làm vùng khớp bị tổn thương sưng to, thường hay gặp khớp gối 2.1.2 Đặc điểm lâm sàng loại khớp bị thối hóa Thối hóa cột sống thắt lưng: Thối hóa cợt sống thắt lưng là loại tổn thương cợt sống thường gặp nhất, bao gồm: thối hóa đĩa đệm, thối hóa sụn thân đốt sống thối hóa khớp cung sau Thối hóa đĩa đệm làm đĩa đệm mỏng đi, giảm tỉ lệ nước, vòng sợi trở nên yếu xuất vết nứt rách, nhân nhầy khơ và bở, tính đàn hồi dễ vỡ gây vị đĩa đệm Sụn thân đốt sống và mơ xương dưới sụn thối hóa nứt lún lỗng xương kèm với tăng phản ứng tạo xương bù đắp gây mỏ xương rìa thân đốt sống Các khớp đốt sống cung sau thân đốt bị thối hóa phát triển trồi xương và đau vận động Các trồi xương mặt sau bên thân đốt mỏ xương khớp đốt sống phát triển vào lỡ gian đốt sống gây chèn ép kích thích rễ thần kinh tương ứng Cả thoát vị đĩa đệm mỏ xương phát triển về phía sau nhất là sau bên thường gây chèn ép rễ thần kinh hông to gây hội chứng thắt lưng hông Giai đoạn đầu, bệnh nhân thấy đau cột sống thắt lưng ngồi lâu lao đợng nặng Sau đó, đau xuất thường xuyên hơn, âm ỉ kéo dài tăng lên người bệnh làm việc nhiều, nhất ngồi lâu, ngồi lệch vẹo, mang vác nặng Về lâm sàng thối hóa cợt sống thắt lưng gặp hợi chứng: + Hợi chứng cợt sống: Đau tại cợt sống, có điểm đau cợt sống, co cứng cạnh sống, lệch vẹo cột sống thắt lưng + Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Điểm đau cạnh sống, dấu bấm chng dương tính, rối loạn cảm giác kiểu rễ, giảm hoặc mất phản xạ tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép Nếu rễ L5 bị chèn ép đau lan từ cợt sống thắt lưng xuống mặt sau đùi xuống mặt cẳng chân Tê bì mặt sau đùi, mặt ngồi cẳng chân xuống mu chân mặt mu ngón chân Bệnh nhân khơng đứng gót chân nhấc mũi chân lên Nếu rễ S1 bị chèn ép đau lan từ cột sống thắt lưng xuống mặt sau đùi xuống mặt sau cẳng chân, xuống gan bàn chân Tê bì mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân xuống mặt mu ngón út Bệnh nhân khơng đứng mũi chân và nhấc gót chân lên Phản xạ gân gót giảm hoặc mất Hình Hình trái: thối hóa cợt sống cổ, mỏ xương mỏm móc của khớp đốt sống gây hẹp lỡ ghép C3-C4 C4-C5 Hình phải: Vùng phân bố cảm giác của rễ thần kinh cổ + Hợi chứng chèn ép tủy cổ: Khi có vị đĩa đệm cợt sống cổ sau hoặc gai xương từ thân đốt sống phát triển về phía sau gây chèn ép tủy cổ Người bệnh bị yếu, bại, rối loạn cảm giác tứ chi không đều tùy theo vùng tủy bị chèn ép + Hợi chứng thiếu máu não mạn tính hệ đợng mạch đốt sống thân nền: Các mỏ xương gây hẹp lỗ động mạch đốt sống gây thiếu máu não vùng thân não, vùng não sau tiểu não động mạch thân nền và động mạch não sau chi phối Biểu hiện: đau đầu vùng gáy, chóng mặt, ù tai, tiếng ve kêu tai, sụp đổ (drop attack) - Thối hóa cợt sống cổ: Đoạn cợt sống cổ có cử đợng linh hoạt, là đoạn cợt sống thường bị thối hóa, đứng vị trí thứ hai sau thối hóa cợt sống thắt lưng Thối hóa cợt sống cổ bao gồm tổn thương thối hóa đĩa đệm, thối hóa sụn thân đốt sống và mơ xương dưới sụn, thối hóa khớp đốt sống Trong xương cợt sống cổ cịn có lỡ đợng mạch đốt sống hai động mạch đốt sống cổ bên phải và bên trái lên thân não để tạo thành động mạch đốt sống thân nền Vùng cợt sống cổ cịn rất giàu hạch thần kinh giao cảm mạng lưới thần kinh giao cảm quanh động mạch Khi thối hóa cợt sống cổ cấu trúc bị ảnh hưởng gây triệu chứng lâm sàng phong phú Thối hóa cợt sống cổ gặp hội chứng lâm sàng sau: + Hội chứng cợt sống cổ: Đau cợt sống cổ, có điểm đau cợt sống thường rõ ràng so với cột sống thắt lưng, co cứng cạnh sống, lệch vẹo cợt sống cổ Có thể gặp hợi chứng cợt sống cổ cấp với đau cấp tính cợt sống cổ, co cứng cạnh cột sống mạnh khiến bệnh nhân bị lệch cổ về một bên và không quay cổ sang bên đối diện + Hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ: có hai hợi chứng thành phần hội chứng cổ gáy rễ C1 đến C3 bị chèn ép hội chứng cổ vai cánh tay rễ C4 đến C8 bị chèn ép Hình Hình trái: thối hóa cợt sống cổ, mỏ xương mỏm móc của khớp đốt sống gây hẹp lỡ ghép C3-C4 C4-C5 Hình phải: Vùng phân bố cảm giác của rễ thần kinh cổ + Hội chứng chèn ép tủy cổ: Khi có vị đĩa đệm cột sống cổ sau hoặc gai xương từ thân đốt sống phát triển về phía sau gây chèn ép tủy cổ Người bệnh bị yếu, bại, rối loạn cảm giác tứ chi không đều tùy theo vùng tủy bị chèn ép + Hội chứng thiếu máu não mạn tính hệ đợng mạch đốt sống thân nền: Các mỏ xương gây hẹp lỡ đợng mạch đốt sống gây thiếu máu não vùng thân não, vùng não sau tiểu não động mạch thân nền và động mạch não sau chi phối Biểu hiện: đau đầu vùng gáy, chóng mặt, ù tai, tiếng ve kêu tai, sụp đổ (drop attack) - Thoái hóa khớp gối: Thối hóa khớp gối mợt bệnh thường gặp, đứng hàng thứ ba bệnh thối hóa xương khớp, đứng thứ hai gây khuyết tật cho người cao tuổi, với tỷ lệ khuyết tật lên đến 25% Nghĩa là cứ người bị bệnh thối hóa khớp gối có người hồn tồn khơng thể tự lại Bệnh thối hóa khớp gối phổ biến khớp gối thường xun phải gánh chịu mợt trọng lực rất lớn để giữ thể đứng vững, xoay di chuyển, đặc biệt người béo phì, người lao động thường xuyên phải mang vác nặng, vận động viên thể thao Triệu chứng thường gặp: Khởi đầu nhười bệnh lên cầu thang cảm giác gối yếu đau nhẹ phía trước bên cạnh đầu gối Đau gối tăng dần sau nhiều năm Đau có tính học rõ đau tăng lại, nhất lên cầu thang, đứng lên ngồi xuống giảm nghỉ Có tiếng lạo xạo vận động khớp Khớp yếu khiến đầu gối khuỵu xuống phải chịu sức nặng Có thể có tràn dịch khớp Trường hợp thối hóa khớp nặng, bệnh nhân lại rất khó khăn, khơng thể tự lại Chụp X-qung khớp gối thấy khe khớp hẹp, tăng đạm xương dưới sụn bề mặt khơng đều, có chồi xương hoặc gai xương rìa khớp Hình 11 Hình trái: khớp gối bị thối hóa, lớp sụn khớp bị phá hủy, bở, lốt, có chỡ lợ xương Hình X-quang khớp gối bình thường, khe khớp rợng đều, bề mặt khớp nhẵn Hình phải: khớp gối thối hóa, khe khớp hẹp, đặc xương dưới sụn, bề mặt khớp khơng đều, mỏ xương vùng rìa khớp - Thối hóa khớp háng: xảy một hoặc hai bên Triệu chứng thường gặp: cảm giác đau sâu bên phía trước háng, tăng lại, đau bên cạnh hoặc phía trước đùi, sau mơng lan xuống đầu gối Đau tăng lại, lên cầu thang, đứng lên ngồi xuống, giảm nghỉ ngơi Gấp, duỗi xoay khớp háng thấy đau Dấu hiệu Patric dương tính X-quang khớp háng thấy khe khớp hẹp, đặc xương dưới sụn, thấy mỏ xương rìa ổ cối hoặc rìa lồi cầu xương đùi Hình 12 Khớp háng bình thường, khe khớp rợng đều (hình trái) Khớp háng thối hóa, khe khớp hẹp, dày đậm xương dưới sụn Thối hóa khớp cổ chân bàn chân: Thối hóa khớp cổ chân thường khớp sên chày, bệnh nhân đau khớp cổ chân lại Thối hóa khớp bàn chân thường xảy gốc của ngón cái, làm ngón bị cứng lại hoặc cong vẹo, khiến cho việc đứng trở nên khó khăn và đau đớn X-quang thấy khe khớp hẹp, dày đậm xương dưới sụn Hình 13 Thối hóa khớp sen chày, khe khớp hẹp, dày đậm xương dưới sụn, bề mặt khớp khơng đều (hình trái hình giữa) Thối hóa khớp bàn ngón chân phải, khe khớp hẹp, dày đậm xương dưới sụn, gai xương (hình phải) - Thối hóa khớp xương gót chân: Thối hóa khớp gót chân thường làm bệnh nhân có cảm giác bị đau gót vào buổi sáng, bước chân xuống giường và vài bước X-quang có gai xương xương gót - Thối hóa khớp bàn ngón, đốt ngón tay: Bệnh thường tác đợng lên vùng gốc của ngón khớp ngón tay Các khớp đau cử đợng, trường hợp nặng khớp bị lệch trục gai xương phát triển Sau đó, khớp thối hóa khiến ngón tay hình thành nốt cứng, trở nên gồ ghề cong nhẹ Hình 14 Thối hóa khớp bàn ngón 2, và đốt ngón tay phải, khe khớp hẹp, giai xương, biến dạng khớp 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 2.2.1 Chụp X-quang khớp thường quy: Có dấu hiệu bản: + Hẹp khe khớp: khe khớp hẹp khơng đồng đều, khơng hồn tồn + Đặc xương dưới sụn: xương dưới sụn viền đậm không đều + Gai xương: gai xương phần rìa đầu xương, nơi tiếp giáp xương sụn Phân loại giai đoạn thối hóa khớp X- quang: theo Kellgren Lawrence (1987): + Giai đoạn 1: Nhú xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương + Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ + Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa + Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn Hình 15 Hình trái: khớp gối bình thường Hình giữa: Khớp gối thối hóa Hình Phải Phim chụp MRI khớp hình 2.2.2 Siêu âm khớp Siêu âm khớp cho phép đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát mảnh sụn thối hóa bong vào ổ khớp tình trạng gân xương cạnh khớp 2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính khớp (CT scanner) Phim chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đốn xác tổn thương rất nhỏ của sụn khớp phần xương dưới sụn mà phim X-quang thường quy khơng phát thấy 2.2.4 Nội soi khớp Phương pháp này quan sát trực tiếp tổn thương thối hố của sụn khớp mức đợ khác nhau, đồng thời kết hợp điều trị phẫu thuật qua nội soi Phân độ tổn thương sụn khớp theo Outerbridge: Đợ 0: Sụn khớp bình thường Đợ 1: Sụn khớp vùng thối hóa trở nên mềm hơn, phù nề đổi màu vàng Đợ 2: Khuyết mợt phần bề dày của sụn hoặc xuất vết nứt bề mặt sụn khớp Độ 3: Vết nứt của sụn sâu ngang mức dưới sụn Độ 4: Mất hồn tồn bề dày của sụn, lợ xương dưới sụn 2.2.5 Các xét nghiệm khác - Xét nghiệm máu sinh hố: khơng có thay đổi Số lượng bạch cầu máu lắng tăng nhẹ thối hóa khớp có phản ứng viêm Dịch khớp: bình thường có màu vàng, đợ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có 100200 tế bào/1mm3 (=40 - (3) Có hợi chứng chèn ép rễ thần kinh - (4) X-quang cột sống thắt lưng có dấu hiệu thối hóa Chẩn đốn có dấu hiệu 1+2+4 2+3+4 2.3.2 Chẩn đốn thối hóa cột sống cổ - (1) Có hợi chứng cợt sống cổ - (2) Tuổi >=40 - (3) Có tiếng lạo xạo vận động cột sống cổ - (4) X-quang cợt sống cổ có dấu hiệu thối hóa Chẩn đốn có 1+2+4 2+3+4 2.3.3 Chẩn đốn xác định thối hóa khớp gối Bảng Chẩn đốn thối hóa khớp gối theo ACR 1991 (ACR: American College of Rheumatology) Lâm sàng, X – quang xét nghiệm Đau khớp gối tháng gần Gai xương rìa khớp X – quang Dịch khớp dịch thối hóa Tuổi >= 40 Cứng khớp < 30 phút Lạo xạo khớp cử đợng Chẩn đốn có: + Yếu tố 1+2 hoặc + Yếu tố 1+3+5+6 hoặc + Yếu tố 1+4+5+6 Lâm sàng đơn Đau khớp Lạo xạo khớp vận động Cứng khớp dưới 30 phút Tuổi >= 38 Sờ thấy phì đại xương Chẩn đốn có: + Yếu tố 1+2+3+4 hoặc + Yếu tố 1+2+5 hoặc + Yếu tố 1+4+5 2.3.4 Chẩn đoán thối hóa khớp háng theo ACR (1986) Bảng Chẩn đốn thối hóa khớp háng theo ACR (1986) Đau khớp háng (hầu đau ngày) Tốc độ lắng máu đầu (40 tuổi có thối hóa đĩa đệm trước Vơi hóa cợt sống, vơi hóa dây chằng và gân cạnh khớp Ung thư xương Các bệnh nhiễm khuẩn xương khớp IV ĐIỀU TRỊ 4.1 Ngun tắc chung Khơng có thuốc điều trị khỏi thối hóa, điều trị triệu chứng, làm chậm q trình thối hóa, phục hồi chức khớp phòng bệnh cách ngăn ngừa, hạn chế tác động học mức lên khớp cột sống Làm giảm triệu chứng đau + Duy trì, hoặc làm phục hồi chức của khớp + Hạn chế tối đa khuyết tật + Tránh tác dụng độc dùng thuốc 4.2 Điều trị bảo tồn 4.2.1 Thuốc chống viêm giảm đau Thuốc chống viêm không steroid: - - Các loại thuốc chống viêm không steroid có thời gian bán hủy nhanh thường lựa chọn loại chậm nên bắt đầu liều thấp, nhất người cao tuổi, thận trọng người có suy thận, suy gan bệnh tim mạch Cần theo dõi cẩn thận trình điều trị, phát sớm tác dụng phụ viêm dạ dày, suy gan, suy thận, biến đổi thành phần máu giảm bạch cầu Hạn chế tác dụng phụ đường tiêu hóa thuốc ức chế bơm proton Omeprazole hoặc ức chế thụ thể H1 (cimetidin, famotidin) Các thuốc giảm đau: Thuốc giảm đau có vai trị quan trọng điều trị thối hóa khớp Các thuốc này đợc cho thận dạ dày so với thuốc chống viêm không steroid Khi sử dụng cần tuân thủ sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế giới sau: - Bậc 1: thuốc khơng có morphin (paracetamol, floctafenin) - Bậc 2: Thuốc có morphin yếu (dextropropoxyphene, codein, tramadol) - Bậc 3: Thuốc có morphin mạnh - Có thể dùng đơn đợc thuốc giảm đau hoặc phối hợp với thuốc kháng viêm không steroid liều thấp Phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh (Neurontin, Gabapentin, Pregabalin, viên 300mg) trường hợp có chèn ép rễ hoặc dây thần kinh hội chứng thắt lưng hông, hội chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng trường hợp đau mạn tính Amitriptylin (Amitriptylin, Elavil: viên 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg) Corticoid: - Chống định sử dụng corticoid đường toàn thân Tiêm corticoid vào khoang khớp thường rất có hiệu đối với triệu chứng đau của thối hóa khớp không nên tiêm đợt/năm Thường dùng: + Hydrocortison acetate: mỗi đợt - mũi, tiêm cách - ngày Không tiêm > mũi/đợt + Các chế phẩm có tác dụng trung bình và dài Diprospan, Depomedrol: - mũi, cách - tuần 4.2.2 Thuốc chống thối hóa khớp (tác dụng chậm) Thuốc chống thối hóa khớp tác dụng chậm (SySADOA: Symptom-SlowActing Drugs for Osteoarthritis) thường tác dụng sau dùng nhất mợt tháng trì sau ngưng thuốc 2-3 tháng Liều trình dùng thuốc nên kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm muốn bảo tồn sụn khớp Thuốc dung nạp tốt chưa thấy có tác dụng phụ nào đáng kể Mợt số loại thuốc này sau: Glucosamin sulfat: liều 1-1,5g/ngày - Glucosamin cần cho sinh tổng hợp kích thích tế bào sụn tổng hợp proteoglycan, làm tăng độ cứng của mô sụn, làm giảm q trình thối hóa chấn thương sụn Glucosamin ức chế enzyme hủy sụn khớp và interleukin nên góp phần làm giảm thối hóa khớp theo chế bệnh sinh Diacerein (Artrodar, ART 50®): viên nang 50mg, uống 100mg/ngày (trong nhất tháng) - Thuốc có tác dụng bảo vệ sụn làm giảm sản sinh cytokin, NO, MMP (Matrixdegrading metalloproteinases) chất gây hủy hoại tế bào sụn, đồng thời kích thích tế bào sụn tăng sinh, tăng tổng hợp proteoglycan, acid hyaluronic, góp phần phục hồi tính chất sinh lý của dịch khớp Chondroitin sulfat: chế phẩm viên nang 450mg hoặc gói 250mg, uống 1g/ngày - Thuốc có tác dụng ức chế enzyme tiêu sụn metalloprotease Jex max peptan: uống viên/ngày, - tháng - Mơ xương dưới sụn có vai trị rất quan trọng dinh dưỡng tái tạo sụn khớp, ví nền móng của mợt đường, nền móng có vững mặt đường mới bền phẳng Vì vậy ni dưỡng bảo vệ mơ xương dưới sụn tốt làm giảm thối hóa khớp giúp phục hồi sụn khớp bị tổn thương Peptan là một peptid cung cấp nhiều loại acid amin quý, có mặt mô liên kết tại sụn và xương dưới sụn kích thích tế bào sụn tổng hợp Collagen và Aggrecan, tăng cường tái tạo sụn khớp và xương dưới sụn, giảm thiểu tình trạng hủy xương, cân trình hủy hoại tái tạo sụn khớp, giúp cải thiện mật đợ khống của xương, ngăn ngừa sự mất xương và lỗng xương, tăng đợ bền dẻo dai cho khớp, phục hồi bảo vệ sụn xương dưới sụn Kháng sinh: - Nhóm Cycline Tetracycline, Doxycycline… có tác dụng ức chế enzyme tiêu hủy sụn bệnh lý thối hóa khớp, một số tác giả dùng điều trị đạt một số kết dùng liều thấp kéo dài Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc cần nghiên cứu dài và cần chứng thuyết phục Thuốc y học cổ truyền: - Sử dụng thuốc đơng y chữa thối hóa khớp có thành phần từ dược liệu Các thuốc cổ phương hoặc thuốc dân gian điều trị thối hóa khớp có tác dụng lâm sàng tương đối tốt 4.2.3 Tiêm acid hyaluronic vào khoang khớp Acid hyaluronic (Go-on®, Ostenil®, Hyruan®): Chế phẩm Ostenil 10mg, Hyruan 20mg Dùng tiêm vào khoang khớp - mũi tiêm/tuần để bổ sung dịch khớp làm giảm ma sát của khớp Thuốc rất hiệu quả, làm giảm đau và cải thiện vận động sau mũi tiêm đầu tiên, thường dùng cho thối hóa khớp gối 4.2.4 Tiêm Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân vào khớp Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP: Platelet Rich Plasma) huyết tương có nồng đợ tiểu cầu cao gấp nhiều lần so với huyết tương máu bình thường tách chiết từ máu của bệnh nhân Cần mợt nồng đợ lớn tiểu cầu liệu pháp PRP tiểu cầu hoạt hóa dẫn đến trình ly giải hạt α chứa bên tiểu cầu, từ giải phóng nhiều loại protein cytokine chống viêm hàng chục yếu tố tăng trưởng (growth factor) có vai trị quan trọng đối với trình làm lành vết thương Các protein gắn vào thụ thể (receptor) của tế bào đích tương ứng tế bào nguồn gốc trung mô, nguyên bào xương, nguyên bào sợi, tế bào biểu mô, tế bào nội mô… Sự gắn kết hoạt hóa mợt loại protein dẫn trùn tín hiệu nợi bào để truyền thông tin tới gen đặc hiệu tương ứng, kết tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất bản, sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen… tham gia vào trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm… Liệu pháp PRP tự thân sử dụng để điều trị bệnh thối hóa khớp gối, chấn thương thể thao, viêm gân và điểm bám tận, kích thích lành vết thương phần mềm làm nhanh liền xương sau phẫu thuật Hình 16 Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân vào khớp gối Liệu pháp PRP thực cách lấy khoảng 20-50ml máu từ người bệnh, sau tiến hành ly tâm máu ba lần khoảng 15 phút để loại bỏ hồng cầu, bạch cầu, thu về lượng huyết tương có nồng độ tiểu cầu gấp bốn-tám lần so với huyết tương bình thường Liệu trình tiêm PRP gồm ba lần tiêm Mỗi lần tiêm cách hai tuần Lưu ý, đa số trường hợp, sau một, hai lần tiêm khơng có sự chuyển biến nhiều mà cần thêm mợt khoảng thời gian sau tiêm đủ liều tổn thương mới có sự thuyên giảm Thời gian phục hồi hai tuần hoặc kéo dài đến vài tháng sau mợt liệu trình điều trị, tùy mức đợ tổn thương và tùy trường hợp cụ thể Ngay sau tiêm, vùng tổn thương có phản ứng sưng, căng, đau Tuy nhiên, triệu chứng thuyên giảm hết sau vài ngày Những bệnh nhân bị rối loạn đơng máu chống định điều trị liệu pháp PRP Nếu bị nhiễm trùng da tại vị trí tiêm, cần điều trị dứt điểm mới tiêm PRP Những trường hợp mắc bệnh mạn tính, tuổi cao… có hiệu điều trị 4.2.5 Điều trị cấy ghép tế bào gốc Tế bào gốc tách từ mơ mỡ của người bệnh, bơm vào khoang khớp là phương pháp điều trị mới, hiệu an toàn Các tế bào gốc tiêm vào khớp biệt hóa thành tế bào sụn, phục hồi lại sụn khớp bị tổn thương Đây là phương pháp mới cần có nhiều nghiên cứu thêm 4.2.6 Điều trị không dùng thuốc - - - Cần tránh cho khớp cột sống bị tải vận đợng trọng lượng, dùng nạng mợt hoặc hai bên cần đối với thối hóa khớp chi dưới, giảm cân thừa cân Các biện pháp vật lý trị liệu rất hữu ích điều trị thối hóa khớp, điều trị nhiệt nóng, bức xạ hồng ngoại, sóng điện từ trường cao tần (sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng), tắm bùn khống, nước khống nóng… có tác dụng giảm đau, trì dinh dưỡng mô mềm cạnh khớp, điều chỉnh tư Các tập thể dục bộ, bơi lội, đạp xe đạp nên thực chưa có tổn thương khớp X quang Các biện pháp y học cổ truyền châm, cứu, xoa bóp, bấm huyệt giúp giảm đau, phục hồi chức khớp Có thể sử dụng biện pháp không dùng thuốc đơn độc với trường hợp thối hóa khớp nhẹ, phối hợp dùng thuốc không dùng thuốc thường mang lại kết tốt 4.3 Điều trị ngoại khoa Các biện pháp điều trị ngoại khoa định điều trị nợi khoa khơng cịn tác dụng, người bệnh bị hạn chế vận động nặng, khe khớp hẹp nặng, khớp bị biến dạng gây khuyết tật trung bình nặng điều trị ngoại khoa cân nhắc Tùy vào tình trạng của người bệnh để chọn biện pháp ngoại khoa khác như: nội soi khớp, đục xương chỉnh trục hoặc thay một phần hoặc tồn bợ khớp gối - - - Điều trị dưới nội soi khớp: rửa khớp, lấy bỏ dị vật mẩu sụn khớp bị bong, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương, gọt giũa bề mặt không đều của sụn,…kết thường tốt đối với khớp gối khớp vai Phẫu thuật đục xương, chỉnh trục, chêm lại khớp, gọt giũa xương (osteotomy), làm cứng khớp Trong đó, gọt giũa xương và chỉnh trục có hiệu có biến chứng lệch trục và làm giảm đau khớp Phẫu tḥt thay mợt phần hoặc tồn bộ khớp khớp nhân tạo, thường định cho khớp háng, khớp gối khớp vai Hình 17 Khớp gối thối hóa thay khớp gối nhân tạo tồn phần có xi măng V DỰ PHỊNG THỐI HĨA KHỚP Thối hóa khớp tình trạng gần khơng thể tránh khỏi Tuy vậy, phịng ngừa làm chậm q trình cách xây dựng mợt chế độ sinh hoạt, tập luyện, dinh dưỡng hợp lý, đặc biệt từ sau tuổi 40 Khi lao động sinh hoạt, cần tránh tư không phù hợp hay động tác mạnh và đột ngột Hạn chế tình trạng tăng cân, béo phì để giảm áp lực lên khớp xương… Hình 18 Các đợng tác sai và sinh hoạt và lao động Tình trạng dinh dưỡng sụn khớp và mơ xương dưới sụn kéo dài tổn thương sụn và xương dưới sụn dưới tác dụng của lực học nguồn gốc của thối hóa khớp Do vậy, thể cần cung cấp dưỡng chất cần thiết để nuôi dưỡng sụn và xương dưới sụn, cân lại trình hủy hoại tái tạo của tế bào tại đây, từ giúp tạo chất nhờn, tăng độ bền dẻo dai cho khớp, tăng sức mạnh liên kết - gân sụn khớp 5.1 Thay đổi lối sống Duy trì BMI mức bình thường (18,5 - 23 kg/m2 theo tiêu chuẩn dành cho người châu Á), tránh béo phì Nên tập đặt cho lịch nghỉ ngơi, thư giãn hợp lý sau thời gian làm việc (mắt nhắm nhẹ, hoàn toàn không suy nghĩ tới cơng việc, thả lỏng thể, hít sâu vào, thở chậm ra, hạn chế tiếp xúc với thiết bị điện tử smartphone, vi tính, tivi…) Suy nghĩ lạc quan, tích cực về c̣c sống, hạn chế stress tiêu cực hoặc đặt áp lực cho thân, tránh tiếp xúc với thông tin tiêu cực (không liên quan) làm ảnh hưởng không tốt cho trí não… Tránh mang vác vật nặng sức hoặc vận động mạnh đột ngột tạo áp lực học mức lên khớp Biết liệu sức khỏe bệnh của để tránh làm bệnh nặng thêm Giữ ấm thay đổi thời tiết đặc biệt trời chuyển lạnh Một số luyện tập dành cho người bị thối hóa khớp gối: - - Đi bợ nhẹ nhàng hoặc bộ dưới nước, bơi nước ấm biện pháp luyện tập khuyến cáo áp dụng thường xuyên Đi xe đạp: Đi xe đạp xem một tập “vàng” của khớp gối Đi xe đạp thường xuyên không giúp tăng sức mạnh cơ, giảm gánh nặng khớp mà giúp khớp vận hành linh hoạt thoải mái Bơi lội: Tất tư bơi lội đều rất tốt cho bệnh thối hóa khớp gối Các bệnh nhân tập nhẹ nhàng như: Đi bộ dưới nước, đứng nước, đá nước, khua chân, bơi… Hình 19 Bài tập cho cợt sống thắt lưng Hình 20 Bài tập cợt sống cổ Hình 21 Tư thể ngủ 5.2 Chế độ ăn uống Xây dựng chế độ ăn nhiều rau xanh, củ quả, loại thức ăn có hàm lượng canxi cao như: súp lơ, cải xanh, hải sản, tôm, cua, xương heo… Nên hạn chế tối đa ăn loại thịt đỏ (thịt bò, thịt chó, thịt cừu…) là loại thịt làm sản sinh lượng axit rất cao (axit làm tăng đau nhiều hơn) Nên thực giảm Không nên ăn loại thực phẩm như: loại cà (cà ghém, cà pháo, cà chua), sắn non muối chua, loại rau muối chua… là thực phẩm không tốt cho hệ xương khớp nói chung và người bị thối hóa khớp nói riêng gây tăng axit Những thực phẩm nên ăn: - - - Các loại cá nước lạnh: Cá hồi, cá ngừ, cá thu, cá trích thực phẩm có chứa nhiều axit béo Omega có tác dụng kháng viêm hiệu Nên ăn nhất bữa cá mợt tuần Nước hầm xương ống: Các loại nước hầm từ xương ống hay sụn sườn bò, bê cung cấp rất nhiều glucosamin chonroitin, hợp chất cấu thành sụn bổ sung lượng canxi dồi dào, tốt cho xương khớp Về thực vật: Người bị thối hóa khớp gối nên ăn đầy đủ loại ngũ cốc Ngoài ra, một số thực vật đậu nành, rau xanh, hạt mầm có đặc tính chống bệnh tật, tăng cường hệ miễn dịch, kháng oxy hóa Những thực phẩm hạn chế ăn: - - Người bị thối hóa khớp gồi khơng nên ăn loại thực phẩm giàu mỡ, thức ăn chế biến sẵn đồ ăn KFC, đồ chiên rán hoặc nướng Không ăn loại thức ăn hoặc q mặn Khơng uống loại đồ uống có cồn rượu bia, không hút thuốc lá… 5.3 Bổ xung thực phẩm chức hỗ trợ điều trị xương khớp Một số thực phẩm chức chiết xuất hoàn toàn từ thảo dược thiên nhiên, và hãng uy tín giới chứng minh có hiệu hỗ trợ điều trị bệnh xương khớp, lựa chọn cho người chưa và mắc bệnh thối hóa khớp (tham khảo ý kiến bác sĩ trước sử dụng lâu dài) Ngoài cần khám sức khỏe định kỳ để theo dõi tình trạng sức khỏe tồn thân Bệnh thối hóa khớp xuất từ tuổi trung niên nhiều nhất người lớn tuổi nên cần phòng ngừa từ sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH VIÊN QUÂN Y 103 (2018)